不同靶浓度瑞芬太尼在脑出血全麻诱导中的应用及对心律变异性的影响

罗俊能，黄伟崧，付　历，张战良，黄立琪



不同靶浓度瑞芬太尼在脑出血全麻诱导中的应用及对心律变异性的影响

罗俊能，黄伟崧，付历，张战良，黄立琪

目的探讨不同靶浓度瑞芬太尼在脑出血患者全麻诱导中的应用以及对心律变异性的影响。方法随机选择我院择期行全麻手术的高血压脑出血患者76例，随机分为低浓度组和高浓度组，各38例。瑞芬太尼靶控浓度分别为2 ng/ml和6 ng/ml,记录并分析患者入室后(T0)、给瑞芬太尼前(T1)、插管前(T2)、插管后(T3)、切皮前(T4)和切皮后(T5)5 min内平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、心率变异性功率谱(HF、LF)的变化。结果在T0时两组HF、LF比较无统计学差异(P>0.05)，T2时,高浓度组HF值显著高于低浓度组,而MAP值却低于低浓度组,在T3、T5时，与高浓度组比较，低浓度组MAP、LF水平差异具有显著性差异(P<0.01)。结论高浓度的瑞芬太尼可反射性兴奋迷走神经，引起血压下降和心动过缓，控制合适的浓度可维持血流动力学的稳定。

心律变异性；瑞芬太尼；脑出血

高血压病脑出血患者在围手术期中的血流动力学有较大的变化，严重影响患者麻醉的安全性和稳定性[1]。目前，脑出血患者的麻醉诱导及插管过程中维持血流动力学的稳定，保证患者生存质量是研究的热点[2]。本研究将通过观察不同靶浓度瑞芬太尼在全麻诱导、气管插管及切皮时对患者血流动力学及心律变异性的影响，寻找合适的方案，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2013年1月～2016年1月择期行全麻手术高血压脑出血患者76例，所有患者测量血压均在140 mmHg以上，并经头部MRI确诊为脑出血，Wilson评分 ≤3分，无严重的肝肾功能障碍，无心肺功能不全或贫血。患者按数字随机法分为两组：低浓度组(n=38，瑞芬太尼血浆靶浓度=2 ng/ml)：男27例，女11例；年龄38～71(58.35±12.56)岁；高浓度组(n=38，瑞芬太尼血浆靶浓度=6 ng/ml)：男26例，女12例；年龄37～76(59.17±14.32)岁；两组患者年龄、性别等具有可比性。本研究方案上报医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法所有患者术前均未服用药物，入室后静脉滴注乳酸钠林格液8 ml/kg，给药速度300～500 ml/h。监测患者的血压、心电图、心率变异性(heart rate variability，HRV)低频成分(LF)、高频成分(HF)，并记录患者入室后(T0)、给瑞芬太尼前(T1)、插管前(T2)、插管后(T3)、切皮前(T4)和切皮后(T5)5 min内LF、HF、MAP和HR值,靶控输注异丙酚，设置其血浆浓度为3.5 μg/ml，以同样的方式输注瑞芬太尼，使两组血浆靶浓度分别为2 ng/ml和6 ng/ml,患者意识消失后静注0.1 mg/kg的维库溴铵，瑞芬太尼输注完毕后进行气管插管。插管时采用Grand气管插管评分标准对每位患者进行评定。

2　结　果

2.1两组患者心率变异性功率谱LF和 HF比较见表1。两组患者T0时HF值和LF值比较，差异均无统计学意义；与T0相比，两组的HF值和LF值在T1时均显著降低(P<0.05)；在T2时,高浓度组HF值显著高于低浓度组；在T3、T4、T5时，低浓度组LF值均高于高浓度组；在T4、T5时，低浓度组HF值均高于高浓度组。

2.2两组患者在不同时间段血流动力学变化情况比较见表2。两组患者T0时MAP值和HR值比较，差异均无统计学意义；在T1、T2、T3、T5时, 高浓度组的MAP值均低于低浓度组；说明高浓度组患者的MAP值波动较大。在T2、T3、T5时, 高浓度组患者的HR值均低于低浓度组；说明高浓度组患者的HR值波动较大。

3　讨　论

瑞芬太尼是一种脂溶性极强的芬太尼化合物，在人体内起效迅速，约1 min就能达到血-脑平衡。其机制为瑞芬太尼主要在血液和组织中迅速被水解，维持时间短，而且滴注时间长短并不是瑞芬太尼关联敏感半衰期的影响因素，所以瑞芬太尼长时间的滴注并不使病人术后产生蓄积或延迟苏醒[3]。瑞芬太尼与异丙酚合用具有协同作用，已被医学界广泛报道。频谱分析是检测HRV常用的手段之一，其评价指标主要为LF、HF，以上指标反映交感神经、副交感神经以及自主神经对心脏的调节作用。正常的心血管功能是由交感神经和副交感神经共同调节的，充分掌握麻醉药物是对自主神经影响的前提，把握静脉麻醉的时机，可取得最好的麻醉效果[4]。

表1　两组患者心率变异性功率谱LF和HF比较

表2　两组患者在不同时间段血流动力学变化情况比较±s，n =38)

本研究结果显示，在异丙酚血浆靶浓度设置为3.5 μg/ml时，靶控输注瑞芬太尼后，当异丙酚的血浆浓度稳定后，本研究中两组患者在T1时LF、HF并无明显的变化，可能原因是异丙酚对患者的迷走神经抑制作用较强[5]，但在T2时间段中，高浓度组的HF值较低浓度组明显上升，这提示了高剂量的瑞芬太尼使迷走神经抑制更为显著，这可能是瑞芬太尼对迷走神经作用与其剂量密切相关[6]。据研究指出，全麻手术中气管插管对患者有较强的刺激作用，从而产生强烈的应激反应，增加患者体内交感神经和垂体前叶-肾上腺皮质功能的兴奋程度，改变人体体内正常的新陈代谢，影响免疫功能，增加患者发生高血压、心律失常的机会[7，8]。本研究中，低浓度组在T3和T5时MAP和LF均较T2时显著升高，这表明了在异丙酚血浆靶浓度设置为3.5 μg/ml的基础上，低浓度的瑞芬太尼抑制因插管和切皮机体所引起的应激反应并不明显，而高浓度组心率及LF值在插管前后、切皮前后并无明显的变化，这说明高浓度组在异丙酚浓度为3.5 μg/ml的前提下可明显抑制因插管和切皮机体所引起的应激反应，但高浓度组对患者血流动力学的抑制作用并不明显。

综上所述，高浓度的瑞芬太尼可以通过兴奋迷走神经，引起血压下降和心动过缓，对脑出血患者靶控输注瑞芬太尼和异丙酚时，可维持稳定的血流动力学。

[1]徐桂萍,刘小兵,曹振刚.靶控输注瑞芬太尼对心电图的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(4):342-343.

[2]王亚群,王玲.两种给药方式对术中气管插管后血流动力学与心率变异性的影响[J].广东医学,2011，32(1)：113-115.

[3]朱辉，朱涛，鄢来冲，等.瑞芬太尼、舒芬太尼预处理对减轻异丙酚静脉注射痛的临床效果评价[J].重庆医学,2009,38(23):3016-3018.

[4]魏珂，闵苏，童珊珊．帕瑞昔布防止瑞芬太尼全身麻醉苏醒期躁动及对术后镇痛的影响[J]．中国新药与临床杂志，2010，29(6)：441-444．

[5]Uhrikova Z，Kolarovszki B，Javorka K，etal．Changes in heart rate variability in a premature infant with hydrocephalus[J]．AJP Rep，2012，2(1)：43-46．

[6]刘刚,王国林．异丙酚复合不同剂量芬太尼麻醉诱导时腹部手术病人心血管反应及脑电双频指数的变化[J].中华麻醉学杂志,2004,24(1):69-70.

[7]唐文,徐颖,舒仕瑜．瑞芬太尼与芬太尼静脉复合麻醉用于小儿唇腭裂整复术的对比观察[J].重庆医学,2007，36(6)：524.

[8]罗玉琳,郁葱,张青,等．舒芬太尼与芬太尼复合异丙酚静脉麻醉的比较[J].重庆医学,2005,34(2):240.

(2016-03-28收稿2016-05-26修回)

(本文编辑刘喜元)

514299广东省梅州市大埔县人民医院麻醉科

[中国图书资料分类号]R 971+2B

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.03.032