微创手术及管状胃对食管癌病人生活质量的影响

陈焕文，杜铭

（重庆医科大学附一院胸外科,中国重庆400000）

微创手术及管状胃对食管癌病人生活质量的影响

陈焕文，杜铭

（重庆医科大学附一院胸外科,中国重庆400000）

目的：在恶性肿瘤的治疗中,患者的生活质量正日益受到人们的重视。本研究拟通过收集食管癌患者术后各种临床指标，及问卷调查，以期探讨食管癌患者术后生活质量的影响因素，进一步提高食管癌患者的近期生活质量。方法：2014年5月至2015年5月，我科收治的食管癌患者中，选择224例食管癌患者行食管癌切除术,根据不同的手术方式将患者分为4组，A组（开放+管状胃）52例，B组（开放+全胃）52例，C组（微创+管状胃）60例，D组（微创+全胃组）60例。术后收集临床指标。根据QLQ．c30量表及QLQ—OES24食管癌专用量表，制定生活质量问卷调查表，分别于术后第3周，6、12个月对食管癌术后患者定期随访，评价其生活质量。结果：各组间年龄、术前肺功能、术前进食状态、食管癌分段、肿瘤分期、术后病理类型基本相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。C、D两组术中手术时间、出血量优于A、B组（P＜0.05）。术后第3周C、D两组生活质量均优于A、B组（P＜0.05）。术后第6个月时，患者术后生活质量均有所改善，但是，C、D两组生活质量均优于A、B组（P＜0.05），其中A组生活质量优于B组（P＜0.05），C组生活质量高于D组，但无统计学意义（P＞0.05）。术后第12个月患者生活质量指标进一步改善，AC组生活质量优于BD组（P＜0.05），AC组和BD组组间比较无统计学意义（P＞0.05）。结论：在食管癌患者术后早期（3周，6个月），微创对于患者术后生活质量影响较大，随着时间的推移，管胃对生活质量的影响逐渐增加。

食管癌;微创外科;管胃;生活质量

食管癌是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。全世界每年约有20余万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，每年死亡达15万余人，占世界食管癌死亡人数的绝大部分。

手术切除仍然是治疗食管癌的主要方式[1-3]。手术切除仍然存在早期和晚期的问题影响食管癌患者的长期生存和生活质量。众所周知，传统开放食管癌切除术，创伤大，术中出血较多，术后并发症多且死亡率高[4-6]。寻求一种既能达到肿瘤外科根治性切除的目的，又能减少由于传统开放手术对患者的风险和痛苦的方式是国内外学者一直追求的目标。上个世纪末，微创技术受到外科各个领域的重视，腔镜技术被广泛运用。在其他领域的优势已经逐渐显现[7-9]。目前微创食管癌切除术已经在国内外少数几家医院成熟开展，我院是其中之一。其微创优势在术中术后早期已经完全显现。不难理解，微创与开放手术对患者的影响主要在于创伤减小，出血及并发症减少，对于远期生存率应该差异不大。那么在同样生存率的条件下，患者术后生活质量又是一个关注的热点。是否微创可能是影响患者术后生存质量的指标之一，目前国内外文献报道极少。

传统全胃代食管术式，胃置于胸腔后蠕动功能下降，容易出现排空障碍，同时胃体扩张，压迫心肺易产生胸胃综合征。近10年来管状胃代食管开始广泛应用，患者术后的生活质量优于传统全胃代食管术式，但缺乏随机对照研究及术后生活质量状况调查研究。因此我们前期对食管癌切除术后不同代食管方式病人的治疗效果及生活质量状况进行了观察并发现：术后6个月和1年管状胃组生活质量评分和生活质量满意度均优于全胃代食管组，提示管状胃能改善患者术后近期生活质量[10]。但是还缺乏相关的具体研究说明微创+管胃是否能更好的提高患者的生存质量，这个还有待进一步研究。所以本研究是在前期研究的基础上进一步深入，开放组的数据均来源于前期研究[10]，微创组根据不同的手术方式将患者分为2组：C组（微创+管状胃）60例，D组（微创+全胃组）60例。224例食管癌患者行食管癌切除术。术后收集各种临床指标，及问卷调查，以期探讨食管癌患者术后生活质量的影响因素，进一步提高食管癌患者的近期生活质量。

1 临床资料与方法

1．1一般资料

2007年9月至2015年5月，我科收治的食管癌患者中，选择224例食管癌患者行食管癌切除术,根据不同的手术方式将患者分为4组，A组（开放+管状胃）52例，B组（开放+全胃）52例，C组（微创+管状胃）60例，D组（微创+全胃）60例。所有患者术前均行胃镜检查，并经病理证实为食管癌，CT提示均为可以施行食管癌切除并淋巴结清扫的食管癌患者。术前未经历放化疗。术前对所有手术患者均行医患沟通，并且该研究已经通过伦理委员会。

1.2 手术方法

1.2.1 微创组（C、D组）

1.2.1.1 中段、上段食管癌手术方式

双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气。患者取90度左侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上，术者位于患者背侧，胸腔镜镜孔选在腋中线第7肋间，长约1.0 cm,主操作孔3个，一个位于腋后线偏后第8～9肋间，长约1.0 cm，一个位于腋后线偏后第5肋间，长约0.5 cm，一个位于腋中线第4肋间，长约0.5 cm副操作孔位于腋前线第4肋间,长约0.5 cm，分别置入不同直径的trocar。在胸腔镜下游离食管清扫淋巴结。取平卧位，一个位于副操作孔剑突下，置入12 mm trocar，建立人工气腹。置入腔镜观察腹腔无粘连后，靠近脐上方作长约1cm的切口，切开皮肤、皮下组织，置入12 mm trocar，作为观察孔。主操作孔2个，一个位于右锁骨中线和脐上3 cm，置入5 mm trocar，一个位于腋前线和肋弓交点处置入5 mm trocar，另外一个副操作孔位于右锁骨中线和脐上3 cm，5 mm trocar。在腹腔镜下游离胃清扫淋巴结。按照前期研究标准制作管胃。进一步将全胃或者管状胃提至颈部吻合。

1.2.1.2 下段食管癌

下段食管癌采用ivor-Lewis术式。先取平卧位在腹腔镜下游离胃清扫淋巴结，制作管胃或者全胃。在胸腔内游离食管、清扫淋巴结、进行胸内吻合。

1.2.2 开放组（A、B组）

全组均行食管癌切除术，手术步骤见参考文献[10]。

1.3 问卷及生活质量调查

本研究是在前期研究的基础上进一步深入,随访周期为8年，终止指标为患者死亡，随访方式：门诊随访+电话随访。生存质量调查参照前期研究的方式进行[10]。

1.4 统计学分析

所有资料采用《食管癌术后SQL病例采集软件》收集整理，所有数据处理均采用SPSS17.0，多个样本均数比较计量资料采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，t检验，计数资料采用χ2卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者及肿瘤基本情况

224例食管癌患者随访，以1年或者死亡的终点。随访率99%。从表1可以看出各组间年龄，术前肺功能，术前进食状态，食管癌分段，肿瘤分期、术后病理类型基本相似，没有统计学意义。

表1 患者及肿瘤基本情况

2.2 术中情况

从表2可以看出：C、D两组术中手术时间、出血量优于A、B组，有统计学意义（P＜0.05）。

表2 术中情况

2.3 术后情况

微创组术后的ICU时间，胸引管留置时间，胸引量都优于开放组（P＜0.05），但是组间比较没有统计学意义。余指标没有差异（见表3）。

表3 术后情况

2.4 术后并发症

从表4可以看出：微创组的吻合口瘘和声嘶的发生率均高于开放组（P＜0.05），但是组间比较没有统计学意义。肺炎、吻合口狭窄发生率低于开放组（P＜0.05），反流性食管炎：AB组和CD组组间比较有统计学意义，但是AB组与CD组比较没有区别。余指标没有差异。

表4 术后并发症

2.5 各组患者术后3周、6月、12月生活质量对比

表5结果显示：微创对患者术后的日常活动，自理能力、体力状况、疼痛、呼吸困难、自评状态等指标有明显的影响。管胃对患者术后食欲、进食种类、进食量、吞咽困难、反酸、呼吸困难等指标有影响。

表5 各组患者术后3周、6个月、12个月生活质量对比

2.6 术后3周、6个月，12个月的平均得分（均数+标准差）

表6结果显示：术后第3周C、D两组生活质量均优于A、B组（P＜0.05）。术后第6个月时，患者术后生活质量均有所改善，但是，C、D两组生活质量均优于A、B组（P＜0.05），其中A组生活质量优于B组（P＜0.05），C组生活质量高于D组，但是没有统计学意义。术后第12个月患者生活质量指标进一步改善，AC组生活质量优于BD组（P＜0.05），AC组和BD组组间比较没有统计学意义。

表6 术后3周、6月，12月的平均得分比较

2.7 术后生活质量得分高于80分比例

表7中，采用卡方检验，术后3周，开放组中，生活质量评分大于80分的患者分别有7人（管胃组）、6人（全胃组），而微创组分别有12人（管胃组），11人（全胃组），其中C组与A组，P＜0.05，D组与B组，P＜0.05，但A与B组，C与D组间无差异。术后6月，评分大于80分的患者明显增加，C组与A组，P＜0.05，D组与B组，P＜0.05，且A与B组，C与D组间差异有统计学意义，P＜0.05。术后12月，评分大于80分的患者进一步增加，A与B组，C与D组间差异有统计学意义，P＜0.05。

表7 术后生活质量得分高于80分比例

3 讨论

疾病的临床结局是医生和患者选择治疗方式的共同立足点。传统评价食管癌临床结局的金标准是存活时间,是医生和患者重视的问题之一。在恶性肿瘤的治疗中,患者的生活质量正日益受到人们的重视。近年来生命质量更加受人重视,逐渐成为评价疾病临床结局的新标准。美国食品和药物管理局提出,生活质量应作为除生存率外评价所有肿瘤的治疗方法的第2项标准[11]。目前国际上公认的评价食管癌患者生活质量最好的方法是欧洲癌症研究与治疗组织开发的生活质量量表,由核心量表和食管癌补充量表组成。国外的临床研究[10]表明,两个量表的结合使用可以比较准确地反映患者术后的生活质量状况；而且本研究是我们前期工作的进一步深入[10]，所以采用同样的量表反映患者术后的生活质量状况。

目前，食管癌手术切除方式分为两种，一种是传统的开放手术，另一种就是微创手术。疼痛是困扰患者术后较为严重的一个问题，限制患者的活动能力，干扰患者的呼吸动度。呼吸肌的损伤也对患者术后早期的肺功能存在影响。而且增加患者肺部感染的风险。与传统的开放手术比较：微创手术能够减少患者创伤、手术时间、术中出血量及术后并发症[12-14]。Biere[12]等发现：微创食管癌手术能够减少术中出血，术后肺部感染，提高患者术后早期生存质量。Rachel等[13]通过对90例食管癌手术患者的研究结论显示：微创组的术中出血量明显低于开放组（100 mL vs 500 mL,P＜0.05）,术后并发症51%vs.63%,P= 0.249和住院时间（11 d vs 13 d,P=0.072）。Luketich等也得出类似的结论[14]。从本研究的数据显示：术中CD两组的手术时间和术中出血量明显少于开放手术组（A、B）。微创组术后的ICU时间，胸引管留置时间，胸引量都优于开放组（P＜0.05），但是组间比较没有统计学意义。肺炎、吻合口狭窄发生率低于开放组（P＜0.05），反流性食管炎：A、B组和C、D组组间比较有统计学意义，但是A、B组与C、D组比较没有区别。余指标没有差异。本研究的结果与国外文献得出相似的结论，说明微创能够减少患者手术创伤和术后并发症。微创组的吻合口瘘和声嘶的发生率均高于开放组（P＜0.05），但是组间比较没有统计学意义。我们认为这可能跟微创的吻合部位和清扫左右后返神经链淋巴结有关。

手术创伤和术后并发症决定患者是否快速恢复和生活质量高低[15]。本研究数据显示：微创对患者术后3周，6个月的日常活动，自理能力、体力状况、疼痛、呼吸困难、自评状态等指标有明显的影响。术后第3周C、D两组生活质量均优于A、B组（P＜0.05）。但是A、B组和C、D组组内比较确没有统计学意义。这组数据从另一方面可以进一步说明：术后早期患者的生活质量高低取决于是否采用微创。

胃是食管最常用的替代器官,但术后留置于胸膜腔的胃扩张对呼吸功能的影响显而易见。采用管状胃食管吻合术来重建上消化道,更符合生理解剖的要求，有更多的优势：①增加代食管器官的长度，减少吻合口的张力。②管胃增加了胃的血供，促进吻合口的愈合。③减少对胸腔结果的压迫，对呼吸功能的影响减少[10]。我们前期对食管癌切除术后不同代食管方式病人的治疗效果及生活质营状况进行了观察并证实管状胃能改善患者术后生活质量[10]。本研究制作管胃的方式也是参考前期研究的方式进行，以排除由于管胃的宽度不同所带来的差异。

从本研究的结果看：管胃对患者术后食欲、进食种类、进食量、吞咽困难、反酸、呼吸困难等指标有明显影响。术后第6个月时，患者术后生活质量均有所改善，其中A组生活质量优于B组，C组生活质量高于D组，且有统计学意义，说明术后6个月开始管胃在患者生活质量中影响渐渐增加，与微创一起共同作用于患者术后的生活质量。术后第12个月患者生活质量指标进一步改善，但是微创的影响渐渐减少，这可能跟患者对疼痛及手术后的反应逐渐适应有关，管胃在这个时候起决定性的作用。12个月患者生活质量调查显示：A、C组生活质量优于B、D组（P＜0.05），A、C组和B、D组组间比较没有统计学意义。

因此我们认为：在食管癌患者术后早期（3周，6个月），微创对于患者术后生活质量影响较大，随着时间的推移，管胃对生活质量的影响逐渐增加。

局限性：本研究的前期研究的进一步深入，虽然开放手术和微创手术组内做到随机分组，但是微创手术开始较开放手术晚，在开放组和微创组的观察就没有办法做到随机分组。由于时间原因，没有办法随访到1年后的患者生存质量。这些都可能给研究结果带来偏差。

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（2016-05-31收稿）

Impact of minimally invasive surgery and gastric tube on quality of life in the patients with esophageal cancer

Chen Huanwen，Du Minɡ
Department of Thoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing，400000,China

Objective：In the treatment of malignant tumors,the quality of life（QOL）of patients has attracted increasing attention.In this study,postoperative clinical outcomes of patients with esophageal cancer were collected and questionnaire survey was carried out to explore factors that influence the QOL.Methods：From September 2007 to May 2011,224 patients with esophageal cancer undergone esophageal resection in our hospital were divided into 4 groups according to the surgical approaches:group A（open surgery+gastric tube, 52 cases）,group B（open surgery+whole stomach,52 cases）,group C（minimally invasive surgery+gastric tube,60 cases）and group D（minimally invasive surgery+total gastrectomy group,60 cases）.Postoperative clinical outcomes were collected.The questionnaire was developed according to QLQ-C30 questionnaire and esophageal cancer-specific questionnaire QLQ-OES24,and administrated during the follow-up in the 3 rd week, 6 th and 12 th month after surgery to evaluate the QOL.Results：The age,preoperative pulmonary function, preoperative feeding,location of lesions,tumor stage and pathological types among different groups showed no significant difference.The operation time and blood loss in groups C and D were less than those of group A and B（P＜0.05）.Three weeks after surgery,the QOL of groups C and D were better than that of groups A and B（P＜0.05）.Six months after surgery,the QOL had improved,and the QOL of group C and D was superior to that ofgroups A and B（P＜0.05）,and the QOL of group A was better than that of group B（P＜0.05）.Twelve months after surgery,the QOL was further improved,the QOL of groups A and became better than that of groups B and D（P＜0.05）,but the comparison between groups A and C,or between groups B and D showed no statistically significant different.Conclusion：The minimally invasive surgery contributes to the improvement of QOL during early postoperative period（3 weeks to 6 months）in the patients with esophageal cancer,while gastric tube exhibited gradually increasing benefits in long term.

Esophageal cancer;Minimally invasive surgery;Gastric tube;Quality of life

R735.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.002

陈焕文，男，教授，副主任医师，博士。E-mail：Ljdyt1103@sina.com