年轻恒牙牙髓血管再生治疗效果的系统评价

谢茹，刘兴容

（西南医科大学附属口腔医院儿童口腔科，四川泸州646000）

年轻恒牙牙髓血管再生治疗效果的系统评价

谢茹，刘兴容

（西南医科大学附属口腔医院儿童口腔科，四川泸州646000）

目的：系统评价有关年轻恒牙牙髓血管再生治疗的临床疗效。方法：计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CNKI、CBM、VIP和Wan Fang Data中有关牙髓血管再生治疗年轻恒牙感染根管的随机对照试验（RCT），检索年限均为建库至2016年3月。根据Cochrane系统评价的方法，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入5个RCT，280例患者，Meta分析结果显示，牙髓血管再生治疗感染年轻恒牙的总有效率（91.4%）高于对照组（67.1%）[RR=1.30，95%CI（1.08,1.56），P =0.005]；其术后疼痛发生率（6.3%）低于对照组（19.0%）[RR=0.33，95%CI（0.13，0.87），P=0.03]，差异均有统计学意义；1个研究报告了牙髓血管再生治愈根尖周病变的平均时间（12.4±1.3）个月，对照组（11.9±2.1）个月，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:现有证据提示，牙髓血管再生治疗感染年轻恒牙的疗效较好，术后疼痛发生较常规治疗少，但目前研究存在数量少、质量偏低等情况,其确切疗效尚需高质量、大样本的RCT加以验证。

年轻恒牙；牙髓血管再生；系统评价

感染年轻恒牙（Infected immature permanent teeth）是指因龋病、外伤、结构畸形等导致牙髓感染、坏死而发生牙髓炎、根尖周炎或根尖脓肿等的年轻恒牙。年轻恒牙被感染后，阻止了牙本质的继续沉积，导致牙根发育中断，患牙呈现出短根、薄的根管壁及开放的根尖孔，所以不能行常规的根管治疗。有研究显示，分别有2.6%～35%[1]和25%～65%[2]的学龄儿童会遭遇不同类型的牙外伤和龋病，因此治愈患牙对患者的生长发育及心理健康方面都显得尤为重要。传统治疗年轻恒牙感染根管有两种方法，即用氢氧化钙制剂行根尖诱导成形术和用矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）行根尖屏障术[3]，但两者均很少或者几乎不能使因感染而停止发育的牙根继续生长。20世纪初，一种新的再生治疗方法即牙髓血管再生（Dental pulp revascularization）探索运用于口腔医学领域[11-12]，近年来口腔临床医生逐渐将牙髓血管再生用于感染年轻恒牙的治疗，并认为此种方法有让已停止发育牙根继续发育的可能[4]。

牙髓血管再生作为一种新的治疗方法运用于临床，其疗效在治疗中是否优于传统治疗方法，目前尚没有明确定论。本研究采用Cochrane系统评价方法，客观评价牙髓血管再生治疗年轻恒牙感染根管的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验（是否采用盲法不受限）。

1.1.2 研究对象

因龋病、外伤、结构畸形等导致年轻恒牙牙髓感染、坏死而发生牙髓炎、根尖周炎或根尖脓肿等的患者，其性别、年龄、感染位置、病程不限。

1.2 干预措施

试验组采用牙髓血管化再生治疗，对照组采用氢氧化钙制剂行根尖诱导成形治疗。

1.3 结局指标

总有效治愈率；术后疼痛发生率；病变愈合时间。

1.4 检索策略

计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CNKI、CBM、VIP和Wan Fang Data，检索年限均为建库至2016年3月。以“pulp revascularization”、“pulp revitalization”、“immature permanent teeth”、“treatment”、“牙髓血管化再生”、“牙髓血运重建”、“年轻恒牙”、“随机对照试验”为主要检索词进行检索。

1.5 研究筛选和资料提取

按照此次研究所制定的纳入排除指标，由两名研究人员独立进行试验内容分析，筛选并提取符合文献的数据资料。若有意见不统一情况，需要互相讨论，必要时询问第三人意见。资料提取内容主要有作者、出版时间及出处、研究对象基本信息、术后随访时间和临床疗效等。

1.6 纳入文献的质量评价

采用Cochrane系统评价员手册5.1版偏倚分析评估标准对纳入的每个研究进行风险评估，内容包括：随机分组情况、隐蔽分组、盲法、不完整资料偏倚、选择性结果报告及其它情况，并从这些方面进行各研究质量评估。若满足所有偏倚分析评估标准，则评为A级；若仅是满足部分偏倚分析评估标准，则评为B级；若完全不符合评估标准或未使用，则评为C级。

1.7 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。此次研究纳入的结果指标均为等级资料，需将其合并为二分类变量后运用相对危险度（RR）及其95%置信区间（CI）作为疗效分析统计量。运用χ2检验对纳入的各研究行异质性检验，当P＞0.1，I2＜50%，则各研究间有异质性的可能较小，运用固定效应模型分析；当P＜0.1，I2＞50%，则各研究间有异质性，需对其异质性来源分析，根据可能引起异质性的因素行亚组分析。若各研究间只是存有统计学异质性而没有临床异质性或其差异没有统计学意义时，则可以运用随机效应模型。若各研究间异质性较大且其来源不能确定，则运用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果和纳入研究的基本特点

初次检出相关文献157篇，中文34篇，英文123篇。剔除重复文献21篇，阅读文献题目和摘要，剔除与纳入标准不相符共127篇，阅读全文后剔除4篇，最终得到符合纳入研究标准5篇，共280例患者。其流程图如图1，纳入研究的基本特点如表1。

图1 文献筛选流程图

图2 试验组与对照组总有效率森林图

2.2 纳入研究的质量评价

纳入的5个研究都采用了随机设计，1个研究[9]说明了产生随机的方法，其余研究[5-8]均没有具体说明随机生成的方法。隐蔽分组和盲法都没有具体说明，术后随访情况均较好，没有失访人员。质量等级均为B级，见表2。

2.3 结果分析

此次纳入的5个研究[5-9]共有280例患者，结果均以等级资料表示，分成功、进步和失败3个等级，总有效率=成功+进步，故将所得资料结果合并为二分类变量行Meta分析。结果如下。

2.3.1 总有效治愈率

牙髓血管再生与氢氧化钙根尖诱导成形治疗感染年轻恒牙的总有效率，经异质性检验后各研究间存在统计学异质性（P=0.07，I2=54%），Meta分析采用随机效应模型，Meta分析结果为，牙髓血管再生组疗效高于对照组，差异有统计学意义[RR= 1.30，95%CI（1.08,1.56），P＜0.05]，如图2。

表1 纳入研究的基本特点

表2 纳入研究的偏倚风险评估

2.3.2 术后疼痛发生率

两个研究[8-9]进行了试验组与对照组术后疼痛发生率比较，经异质性检验后各研究间不存在统计学异质性（P=0.28，I2=16%），Meta分析采用固定效应模型，Meta分析结果为，牙髓血管再生治疗感染年轻恒牙术后疼痛发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.33，95%CI（0.13，0.87），P＜0.05]，如图3

图3 试验组与对照组术后疼痛发生率森林图

2.3.3 愈合的平均时间

1个研究[9]报告了试验组与对照组根尖周病变愈合的平均时间。98例患者，实验组46例有效患者根尖周病变愈合平均时间为（12.4±1.3）个月，对照组35例有效患者根尖周病变愈合平均时间为（11.9 ±2.1）个月，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

年轻恒牙感染在临床上是一类常见的口腔疾病。因不同原因（龋病、外伤、结构畸形等）造成感染后其未完全形成的牙根停止生长。治愈患牙并使已停止发育的牙根继续发育是临床医生急需要解决的问题。2001年，Iwaya等[12]首次观察到1例因牙髓坏死而感染的年轻恒牙在使用药物行根管内冲洗并封药控制感染后，其开放的根尖孔形成闭合，薄的根管壁厚度有增加。在此基础，临床上不断有学者尝试采用此方法来治疗感染年轻恒牙，其可行性也在随后的研究报告中得到了肯定。与常规运用氢氧化钙行根尖诱导不同，牙髓血管再生治疗感染年轻恒牙的主要过程是：化学清创严格消毒根管后，用锋利的无菌器械刺破根尖部组织使之出血，待血液流入根管腔凝固后用氢氧化钙或MTA覆盖血凝块，最后用密封性较好的充填材料严密封闭冠方[10]。其愈合机制有：①刺破根尖组织产生的血液在流入根管内的同时也把牙根周围的间充质干细胞一起带入根管[11]；②血液内自带的生长因子可以促进已进入管腔内的间充质干细胞生长，从而参与牙髓组织的再生；③血凝块在间充质干细胞的附着方面扮演支架作用。

此次系统评价主要是以年轻恒牙感染患者为研究对象，旨在对运用牙髓血管再生治疗感染年轻恒牙疗效的判断提供可靠的依据。Meta分析结果表明，牙髓血管再生组治疗感染年轻恒牙的总有效率高于氢氧化钙行根尖诱导成形组，差异具有统计学意义。这与国外研究[13]运用牙髓血管再生和运用氢氧化钙行根尖诱导成形在治愈感染年轻恒牙总的有效率分别是100%和77%的结论牙髓血管再生组效果优于氢氧化钙诱导组相一致。同时，国外的研究[14,15]也证实了，尽管研究所纳入的病因、纳入和排除标准、临床治疗方案和结果表示略有不同，但都很好的证实了牙髓血管再生术可以很好的解决感染年轻恒牙的症状及体征达到90%以上的成功率。

至于牙髓血管再生能否生成严格意义上的新生牙髓组织，目前组织学研究所得结果是：牙髓血管再生不能新生牙髓牙本质复合体，仅仅只是根管壁及管腔内生成含牙髓样、牙周膜样、牙骨质样和骨组织样的“牙髓组织”[16]。牙髓血管再生也存在某些局限性，一些研究病例[17-19]中出现了牙冠变色问题，原因之一可能为用于根管封药的三联抗生素里的米诺环素所引起。因此，在运用牙髓血管再生治疗感染年轻恒牙前要同患者或其监护人进行充分沟通，并签署治疗知情同意书。

本系统评价存在的不足之处有：①因检索到的国外文献大多为观察性研究，没有符合此次纳入研究标准的文献，故所纳入分析均为国内文献，大部分研究的随机分配方法、盲法和隐蔽分组未具体描述，缺乏大样本高质量的RCT；②所纳入分析均为等级资料，将资料进行合并，势必会造成误差增大；③所纳入分析的总样本量（280例）较少；④所纳入分析在根管冲洗、消毒药物，冠方封闭材料及术后观察时间略有不同，可能会影响到最后分析结果的准确性。

根据目前已发表资料进行的Meta分析表明，运用牙髓血管再生治疗感染年轻恒牙的临床效果较好。但由于本系统评价存在一些不足，使得Meta分析结果的可靠性受到一定影响。希望今后的研究更多开展规范、大样本和高质量的RCT，并在结果记录牙根生长情况方面采用数字化表示，以便能对结果进行更准确分析，从而为更好的运用牙髓血管再生治疗感染年轻恒牙提供更可靠的依据。

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（2016-03-29收稿）

Effectiveness of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment:a systemic review

Xie Ru,Liu Xingrong
Department of Pediatric Dentistry,the Affiliated Stomatology Hospital of Southwest Medical University,Luzhou, Sichuan Province，646000,China

Objectives：To evaluate the effectiveness of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment.Methods：The Cochrane Library,PubMed,EMBASE,CNKI,CBM,VIP and Wan Fang Data were searched for the randomized controlled trials（RCT）about the treatment of immature permanent teeth by using dental pulp revascularization from inception to March,2016.According to the methods of Cochrane Reviewers’Handbook recommend by The Cochrane Collaboration,meta-analysis was performed with RevMan5.3 software. Results：Five studies and a total of 280 patients were included．The results of meta-analysis showed that the total effective rate of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment group（91.4%）was higher than that of the control group（67.1%）（RR=1.30,95%CI 1.08 to 1.56,P=0.005）,and the rate of post-surgery pain occurrence of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment group（6.3%）was lower than that of the control group（19.0%）（RR=0.33,95%CI 0.13 to 0.87,P=0.03）.One study reported that there was no significant difference in terms of the mean healing time in periapical lesion between the treatment group and the control group.Conclusion：Current evidence shows that the effectiveness of dental pulp revascularization for immature permanent teeth treatment is effective.However,given the low methodological quality of most studies included,this conclusion still needs to be further validated by conducting more high quality RCT studies.

Immature permanent tooth;Dental pulp revascularization;Systematic review

R781.3

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.015

*四川省教育厅科研基金（13ZA0235）

谢茹（1991-），女，医师，硕士生

刘兴容（1968-），女，硕士生，教授。E-mail：liuxingrong163@163.com