MRI诊断膝关节Ⅴ型骨挫伤26例临床分析

丁爱兰　丁长青　汪秀玲1.徐州医科大学研究生院，江苏徐州　1004；.江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县　1700；3.徐州医科大学附属医院影像科，江苏徐州　100

MRI诊断膝关节Ⅴ型骨挫伤26例临床分析

丁爱兰1，2丁长青2汪秀玲3▲
1.徐州医科大学研究生院，江苏徐州221004；2.江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县221700；3.徐州医科大学附属医院影像科，江苏徐州221002

目的探讨MRI诊断膝关节Ⅴ型骨挫伤的价值。方法回顾性分析丰县人民医院2014年9月～2016年4月收治的膝关节Ⅴ型骨挫伤患者26例的MRI及临床资料。膝关节MRI以轴位T2WI、矢状位T1WI及抑脂序列、冠状位T2WI及抑脂序列扫描为主。结果 Ⅴ型骨挫伤表现为同时累及髌骨内下缘及股骨外髁前外缘的骨髓水肿信号及髌股内侧支持带损伤。骨髓水肿呈T1WI稍低、T2WI稍高或中等、抑脂序列明显高信号，以抑脂序列显示最佳。横断面上显示，髌股内侧支持带损伤最佳并能进行分级。MRI显示19例髌骨外侧脱位和其他异常。结论MRI能准确诊断膝关节V型骨挫伤，轴位扫描可较好评价髌骨脱位及髌股内侧支持带的损伤情况。

膝关节；骨挫伤；一过性髌骨移位；髌股内侧支持带损伤；磁共振成像

［Abstract］Objective To investigate the diagnostic value of MRI for the typeⅤ bone contusion of knee.Methods From September 2014 to April 2016，in the People's Hospital of Fengxian，the MRI and clinical data of 26 patients with typeⅤbone contusion of knee were retrospectively analyzed.MRI scanning was performed in axial T2-weighted，sagittal T1-weighted and fat suppression，coronal T2-weighted and fat suppression sequence.ResultsⅤtype of bone contusion performance involved contusion edema of the inferomedial patella and the lateral femoral condyle as well as rupture of the medial patellofemoral ligament.The bone marrow edema signal showed T1WI slightly lower，moderately or slightly high signal on T2-weighted images and significantly higher signal on fat suppression sequences，and fat suppression sequence showed the best.Medial patellofemoral ligament injury could be observed best and classified on axial images.Other concomitant specific MRI findings included lateral patellar dislocation in 19 patients and other lesions. Conclusion MRI can accurately diagnose the typeⅤ bone contusion of knee.Axial MRI scanning can better evaluate patellar dislocation and medial patellofemoral ligament injury.

［Key words］Knee joint；Bone contusion；Transient patellar dislocation；Medial patellofemoral ligament injury；Magnetic resonance imaging

膝关节作为活动度最大的关节，易于发生骨折、骨挫伤、韧带及半月板损伤。膝关节骨挫伤多由MRI诊断，其中Ⅴ型骨挫伤为同时累及髌骨内下缘及股骨外髁前外缘的骨挫伤，常伴髌骨外侧半脱位［1］。虽然本症发病率不高，但骨科医师及影像诊断医师认识不足时易于导致误漏诊。现回顾性分析江苏省丰县人民医院（以下简称“我院”）2014年9月～2016年4月收治的26例Ⅴ型骨挫伤患者的临床及MRI资料，现报道如下:

1　资料与方法

1.1一般资料

26例患者，男15例，女 11例；年龄 13～76岁（＜18岁7例），平均（39.1±3.7）岁；均以膝部外伤入院，其中车祸伤15例，扭伤11例；均为单膝，左膝12例，右膝14例。主要临床表现:患膝肿痛、活动受限，髌骨研磨试验、骨擦感及浮髌征阳性。外伤后至MRI检查时间为1 h～1周，平均1.5 d，6例有MRI复查资料。4例经手术治疗，其余给予理疗等保守治疗。

1.2方法

使用飞利浦Achieva型1.5T场强磁共振机，膝关节专用线圈（SENSE 8单元相控阵表面线圈），患者取仰卧位，膝关节自然伸直。扫描方位包括轴位、矢状位、冠状位；以SET1WI、FSET2WI及PDSPAIR序列为主。主要参数:T1WI（TR 500 ms/TE 17 ms），T2WI （TR 3500 ms/TE 100 ms）；抑脂序列PDSPAIR（proton density weighted spectral attenuated inversion recovery）即质子相频率选择反转恢复衰减序列 （TR 3000 ms/ TE30 ms）；层厚/层间距为4.0 mm/0.3 mm；扫描野: 160 mm×160 mm×79 mm；矩阵:256×256。

1.3图像分析及诊断标准

由影像科2名有经验的MRI诊断医师共同读片，协商一致。轴位重点观察滑车形态，髌骨有否脱位，髌软骨有无损伤，髌骨内外侧支持带有无损伤；矢状位重点观察髌骨形态信号，上下位置及髌软骨形态信号有否异常，髌腱及股四头肌肌腱形态信号有无异常，多个方位观察膝关节骨挫伤形态分布范围及信号特点，软骨、韧带、半月板损伤情况，伴发的退行性骨关节病等。

骨挫伤以骨质内出现片状的异常信号（T1WI稍低、T2WI稍高或中等、抑脂序列明显高信号）为标准［2］。髌骨轴位形态及外侧半脱位标准:髌骨形态按照Wiberg分型分为3型［3］，半脱位以轴位髌骨外移、髌骨关节面超出股骨外髁的关节缘但尚未完全脱出为标准；髌骨向外完全脱位以髌骨完全脱出股骨滑车凹为标准［1］。股骨滑车先天异常，根据滑车沟深度、外侧髁高度及倾斜度等指标判断［4］。髌骨矢状位位置:髌腱长度/髌骨关节软骨面的长度之值＞1.2为高位髌骨，＜0.8为低位髌骨［5］。采用广泛接受的MRI对膝关节软骨损伤、韧带损伤、半月板损伤及关节囊诊断分级标准进行分级分型［2，6-7］。

2　结果

2.1V型骨挫伤MRI表现

26例骨挫伤均同时累及髌骨及股骨外髁（52处），髌骨以髌骨内下缘为主（10例越过髌骨嵴），股骨外髁以前外缘为主（9例向后延伸至外髁后缘，5例向内延伸至髁间窝）。MRI表现为各个扫描方位显示骨髓呈地图样或放射线状异常信号，在T1WI呈不均匀低信号，在T2WI呈中等或稍高信号，在PDSPAIR显示最佳最清晰，为明显高信号。本组T1WI、T2WI及PDSPAIR显示骨挫伤情况分别为94%（49/52）、79% （41/52）、100%（52/52）。22例（85%）存在髌软骨急慢性损伤，其中，急性损伤17例，慢性损伤5例。急性髌软骨损伤中Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例，以轴位显示最佳。股骨外髁存在急性骨软骨损伤13例，其中，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例（均为18岁以下患者）。Ⅳ型骨软骨损伤可见软骨脱落及游离。见图1～5。

图1　15岁男患者膝关节Ⅴ型骨挫伤矢状位T1WI

图2　15岁男患者膝关节Ⅴ型骨挫伤矢状位T1WI

图3　15岁男患者膝关节Ⅴ型骨挫伤冠状位T2WI

图4　15岁男患者膝关节Ⅴ型骨挫伤冠状位抑脂序列（PDSPAIR序列）

图5　15岁男患者膝关节Ⅴ型骨挫伤轴位T2WI

2.2髌骨脱位及髌股内侧支持带损伤情况

26例患者中7例（27%）无明显脱位，19例（73%）存在髌骨脱位，其中，18例为外侧半脱位，1例为完全性脱位。本组均存在髌骨内侧支持带损伤，其中1级8例，2级16例，3级2例，以轴位显示最佳，其次为冠状位。本组髌骨脱位及髌股内侧支持带（medial patellofemoral ligament，MPFL）损伤位于髌骨侧19例（73%）。

2.3髌骨形态、股骨滑车形态

按照Wiberg分型:Ⅰ型2例（8%），Ⅱ型 10例（38%），Ⅲ型14例（54%），其中，2例呈猎人帽样（图5），此型髌骨均伴股骨内侧的关节面发育不良，表现为滑车沟浅和（或）平坦。本组4例（15%）存在高位髌骨，以矢状位中央或旁中央层面显示为佳。

2.4伴发骨折及骨挫伤、其他韧带及半月板损伤、关节腔及滑囊积液情况

本组MRI发现其他部位骨挫伤15例，其中，胫骨结节附近12例，胫骨平台下6例，腓骨2例，部分病例为多处同时出现；发现6例 （23%）7处骨折，其中，2处为髌骨内下缘撕脱性骨折，2处为股骨外髁骨折，3处为胫骨间隆突撕脱性骨折。13例伴髌股外侧支持带损伤，24例存在髌腱近侧或远侧损伤，18例存在股四头肌肌腱远侧损伤，前交叉韧带损伤5例，后交叉韧带损伤2例，内侧副韧带损伤9例，半月板损伤11例（17个半月板）。26例均伴关节腔及髌上囊积液。伴髌下脂肪垫损伤12例，伴髌下深囊积液17例，髌前皮下囊积液5例，伴肌肉挫伤或血肿3例。

2.5伴发退行性骨关节病及其他异常

伴膝关节退行性骨关节病5例，均为中老年患者，伴腘窝囊肿2例，伴下肢静脉曲张1例。

3　讨论

膝关节Ⅴ型骨挫伤分型是髌骨外侧脱位型［1，8］，此型骨挫伤位于髌骨内下缘与股骨外髁前缘，系膝关节处于胫骨固定、股骨内旋的屈曲位，股四头肌的骤然收缩使髌骨侧向滑移产生一过性半脱位（重者可致完全脱位）所致，这种髌骨外脱位在膝关节伸直后多能自行回复至股骨滑车凹内，部分MRI检查时髌骨仍处于脱位状态。对于检查时无明显脱位者，Ⅴ型骨挫伤成为提示髌骨发生过一过性脱位的主要证据［1］。髌骨外移至股骨外髁外侧面及回复过程中，可与股骨外髁撞击、挤压而产生骨挫伤，多伴有MPFL损伤，多见于屈曲膝关节速度较快、关节活动度较大的儿童及青少年［9］。本组也以青少年为主，平均年龄较小。

髌骨脱位多伴有髌骨不稳的先天发育异常，包括股骨滑车沟角增大、胫骨结节-股骨滑车凹距离（tibial tubercle to trochlear groove distance，TTTG）异常、股骨滑车发育不良和高位髌骨等，其中TTTG增大以及股骨滑车外侧面比例减少是髌股关节不稳发病的主要因素［10-11］。一般以TTTG＞20 mm为异常，但近期对中国人的一项研究认为，TTTG距离与高度，在中国人中比白人患者短小，TTTG＞16.4 mm即应考虑异常［12］。本组髌骨54%为WibergⅢ型，此型滑车沟浅和（或）平坦，本组有2例为相对更少见的猎人帽样髌骨，其他极少见的髌骨变异如小髌骨也常伴髌骨软骨面及股骨滑车发育不良［13］。本组矢状位发现15%存在高位髌骨，这种髌骨位于正常时股四头肌肌腱的位置，髌软骨需要承受相应的异常压力，同时髌骨活动度相对较大，较易引起髌软骨急性损伤、慢性髌软骨软化症及股骨髁髌面骨软骨炎［14］。MPFL是限制髌骨外侧脱位的主要软组织因素，脱位时易于发生MPFL撕裂或髌骨内侧缘撕脱骨折。但当存在髌股关节发育不良时，髌骨外侧脱位所需的外力相对较小，因而MPFL的损伤反而较轻［15］。本组合并髌股关节发育不良比例较高，这也是本组髌股内侧支持带损伤程度不太严重的重要原因。另外，当存在股骨滑车浅平或髌骨高位的情况下，MPFL损伤和髌骨内下缘骨折的发生率仅为31%，明显低于髌股关节发育正常者（P＜0.05），因此诊断常需相对更多地依赖股骨外髁骨挫伤等间接征象［15］。MRI多方位多序列成像，可较为精确测量各项参数指标，易于评估髌骨脱位的风险因素和关节韧带损伤情况［16］。

文献报道骨骼发育未成熟的孩子髌骨脱位时更易导致MPFL损伤［17］。对一组急性髌骨脱位后骨软骨骨折的研究认为，青少年组与成人组比较，急性髌骨外侧脱位后MPFL损伤程度无统计学差异，但在损伤部位分布上具有显著差异，成人组以股骨侧最多见，其次为髌骨侧，而青少年组则以髌骨侧多见，其次为股骨侧，青少年更易发生髌股内侧支持带多发部位损伤［18］。本组结果与此类似。MPFL撕裂很少导致关节不稳定，在大多数情况下，无需手术解决［19］。MPFL严重撕裂者多难以自然愈合，增加髌骨复发脱位的风险，常需手术修补［20］。

急性髌骨脱位后骨软骨骨折较为常见，在髌骨面，骨软骨骨折多发生在内侧面及中央嵴，而发生在股骨外侧髁承重面或更靠后的骨软骨骨折可能比预期的更为常见［21］。本组7例（27%）为18岁以下少年，且发生骨软骨剥脱的概率更高（本组髌软骨Ⅳ型损伤者均为少年）。

X线屈曲轴位片常因股骨重叠影而掩盖髌骨内下的骨软骨的骨折，CT对于软骨碎片及韧带损伤的诊断价值较MRI有限。关节镜对软骨骨折敏感而准确，但为有创检查［2］。MRI对骨挫伤中的骨髓水肿信号具有极佳的显示能力，较核素扫描更高的普及率，目前成为骨挫伤诊断的最佳无创性影像学检查手段。抑脂序列可极好地抑制骨髓中呈较高信号的脂肪组织（常规T2WI序列水肿呈高信号而有时肉眼难以分辨），是目前诊断骨挫伤最敏感、最常用的序列［22］。文献报道MRI序列中DWI序列对骨挫伤诊断价值也较高［23］。尽管高频超声及MRI均能对急性创伤性髌骨脱位常造成典型部位的软骨损伤有效诊断［24-27］，但超声对操作者要求更高，对骨挫伤等的评价不及MRI。值得注意的是，国内许多医院尚未将轴位作为膝关节MRI常规扫描的方位，这可能导致对本症的漏诊，也可能是目前国内文献对于本症报道相对较少的原因之一。笔者认为，宜将轴位作为膝关节MRI检查的必须扫描方位。

总之，MRI在评膝关节Ⅴ型骨挫伤及其伴发损伤方面价值较高，值得临床应用。

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Diagnostic analysis of MRI on the typeⅤ bone contusion of knee in 26 cases

DING Ailan1，2DING Changqing2WANG Xiuling3▲
1.School of Graduate，Xuzhou Medical College，Jiangsu Province，Xuzhou221004，China；2.Department of Imaging，People′s Hospital of Fengxian，Jiangsu Province，Fengxian221700，China 3.Department of Imaging，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu Province，Xuzhou221002，China

R445.1

A

1674-4721（2016）08（a）-0113-04

2016-05-02本文编辑:程铭）

江苏省卫生厅医学科研立项课题（YG201419）；江苏省徐州市科技发展基金（XF10c060；XM13B085）；江苏省徐州市第一期医学青年后备人才培养工程资助项目（徐卫科教［2014］3号）。