冠状动脉球囊开通失功能动静脉瘘管的应用

明志兵MING Zhibing

丁文彬1DING Wenbin

袁瑞凡1YUAN Ruifan

李文东2LI Wendong

李晓强2LI Xiaoqiang

冠状动脉球囊开通失功能动静脉瘘管的应用

明志兵1MING Zhibing

丁文彬1DING Wenbin

袁瑞凡1YUAN Ruifan

李文东2LI Wendong

李晓强2LI Xiaoqiang

作者单位
1. 南通大学第二附属医院介入科 江苏南通226001
2. 苏州大学附属第二医院血管外科 江苏苏州 215004

Department of Interventional Radiology，the Second Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China

Address Correspondence to： MING Zhibing

E-mail： mzbdoctor@163.com

2016-01-06

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第7期：515-518，523

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 （7）： 515-518， 523

目的 应用冠状动脉球囊对失功能动静脉瘘管（AVF）行经皮腔内血管成形术（PTA），评估其可行性及临床价值。资料与方法 回顾性研究103例AVF失功能患者行PTA后的临床资料及影像学表现，分为冠状动脉球囊组53例和普通球囊组50例。经肱动脉顺行穿刺，对狭窄或闭塞瘘管行PTA，比较冠状动脉球囊组与普通球囊组治疗后的开通成功率、1年通畅率及血管痉挛、血肿、假性动脉瘤形成情况。结果 瘘管平均长度（2.1±1.3）cm，冠状动脉球囊组技术成功率为86.8%，临床成功率为92.5%，1年通畅率为84.9%；2例（3.8%）患者发生I～II度瘘管痉挛，血肿发生率为5.7%，假性动脉瘤发生率为3.8%。普通球囊组技术成功率为88.0%，临床成功率为92.0%。1年通畅率为68.0%，4例（8.0%）发生I～II度瘘管痉挛，11例（22.0%）发生Ⅲ～Ⅳ度瘘管痉挛；血肿发生率为6.0%，假性动脉瘤发生率为4.0%。冠状动脉球囊组与普通球囊组技术成功率及临床成功率差异无统计学意义（χ2=0.034、0.007，P＞0.05），1年通畅率及痉挛发生率差异有统计学意义（χ2=4.114、12.841，P＜0.05）；血肿及假性动脉瘤发生率差异无统计学意义（χ2=0.005、0.004，P＞0.05）。结论 冠状动脉球囊开通AVF失功能后通畅率高、副作用更少，具有临床推广价值。

肾透析；动静脉瘘；血管成形术，气囊

【Abstract】Purpose To assess the clinical significance of the coronary artery balloon via percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in treatment of ateriovenous fistula （AVF）. Materials and Methods A total of 103 patients with AVF dysfunction were recruited. The clinical data and imaging data of all patients were collected and analyzed. PTA was performed with coronary artery balloon in 53 patients and with regular balloon in 50 patients. The success rate of vessel patency， 1 year vessel patency， vasospasm， hematoma，and pseudoaneurysm were compared between the two groups.Results The mean length of fistula was （2.1±1.3） cm. For coronary artery balloon treated cases， the technical and clinical success rate of vessel patency and 1 year vessel patency were 86.8%， 92.5% and 84.9%， respectively. The frequencies of class I-II vasospasm， hematoma， and pseudoaneurysm were 3.8%， 5.7% and 3.8%， respectively. For regular balloon treated cases， the technical and clinical success rate of vessel patency and 1 year vessel patency was 88.0%， 92.0% and 68.0%， respectively. The frequencies of I-II vasospasm， class III-IV vasospasm， hematoma， and pseudoaneurysm were 8.0%， 22.0%， 6.0% and 4.0%，respectively. The difference of technical and clinical success rate between the two groups were not statistic （χ2=0.034 and 0.007， P＞0.05）. There was significant difference in the presence of 1 year patency and vasospasm （χ2=4.114 and 12.841， P＜0.05） between the two groups， but not in hematoma and pseudoaneurysm （χ2=0.005 and 0.004， P＞0.05）. Conclusion PTA with coronary artery balloon has advantages in treating patients with AVF dysfunction， which include high success rate， high patency， and fewer adverse event. It might be further applied in the clinical practice.

【Key words】Renal dialysis； Arteriovenous fistula； Angioplasty， balloon

肾功能不全晚期可引起尿毒症，必须顺行维持性血液透析，通畅的血液透析通路是保证患者生存率及生活质量的重要因素。目前常用的血液透析方法有自体动静脉瘘管、移植物透析瘘管、半永久血液透析管、腹膜透析等，自体失功能动静脉瘘管（ateriovenous fistula，AVF）因其更高的通畅率及更少的并发症而受到推荐，但穿刺处过度压迫、超滤脱水等常引起AVF丧失功能，血液透析不能有效完成［1］，既往AVF失功能多采用外科手术治疗。介入腔内技术的快速发展，使其成为治疗瘘管失功能的主要方法［2］。本研究采用冠状动脉球囊对AVF行经皮腔内血管成形术（PTA），评估其可行性及临床价值。

1　资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2007年1月—2014年6月南通大学第二附属医院收治的103例AVF患者，均行腔内治疗。纳入标准：①瘘管震颤减弱或消失；②彩色多普勒超声提示瘘口狭窄，直径＜3 mm或闭塞，瘘管见血栓高回声充填；③彩色多普勒血流显像示血流量＜300 ml/min；④排除动静脉瘘管的锁骨下静脉血栓形成或狭窄。其中男58例，女45例；年龄23～83岁，平均（49.1±2.3）岁；瘘管透析使用时间1～79个月，平均（47.5±3.4）个月。其中使用冠状动脉球囊53例，使用普通球囊50例，两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。随访均超过12个月。1.2 仪器与方法 经动脉路径：用于吻合口至腋静脉之间的瘘管阻塞。穿刺点选在肘关节近侧2 cm处，顺肱动脉行穿刺，置入4F导管鞘，引入4FCOBRA导管造影，确定血管通畅情况，根据狭窄特点选用4 mm×15 mm冠状动脉球囊扩张导管（Abbott VOYAGER NC；RBP：18atm）或4 mm×200 mm球囊扩张导管（Abbott Armada 14；RBP：14atm）行PTA，最后在吻合口处留置导管尿激酶1万U/h溶栓，待瘘管震颤增强、血流量＞300 ml/min后再行拔管包扎。

1.3 判断标准 以技术成功率及临床成功率评估瘘管近期开通效果，技术成功为治疗后残余狭窄率＜30%，临床成功为术后1个月血液透析无失败。血管痉挛分度［3］：I度，不影响血流的轻度痉挛；II度，不影响血流的中度痉挛；III度，影响血流的重度痉挛；IV度，血管闭塞。术后使用低分子肝素5000 U，2次/d，共3 d。瘘管再次失功能为震颤消失或狭窄＜3 mm或血流量＜300 ml/min。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，计数资料比较采用χ2检验，采用Kaplan-Meier生存曲线分析瘘管术后通畅率，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1　103例AVF患者的基本资料［n（%）］

2　结果

2.1 手术结果

2.1.1瘘管狭窄的特征 103例瘘管经造影后发现瘘管狭窄长度较短，平均（2.1±1.3）cm，狭窄长度0.6～6.2 cm，86例（83.5%）狭窄长度＜4.0 cm，14例（13.6%）狭窄长度4.0～6.0 cm，3例（2.9%）狭窄长度＞6.0 cm。

2.1.2瘘管腔内治疗的疗效 冠状动脉球囊组与普通球囊组技术成功率及临床成功率差异无统计学意义（χ2=0.034、0.007，P＞0.05），1年通畅率差异有统计学意义（χ2=4.114，P＜0.05）。见表2及图1、2。

2.1.3瘘管腔内治疗的并发症 冠状动脉球囊组术中瘘管I～II度痉挛2例，慢慢推注硝酸甘油300 μg，15 min后痉挛消失，拔除鞘管后经超声或数字减影血管造影检查发现局部血肿3例，假性动脉瘤2例（图3）。普通球囊组术中15例发生瘘管痉挛，推注硝酸甘油无效，再行PTA后痉挛缓解。拔鞘后3例发生血肿，2例引起假性动脉瘤。冠状动脉球囊组瘘管痉挛发生率明显低于普通球囊组，差异有统计学意义（χ2=12.841， P＜0.05）；血肿及假性动脉瘤发生率差异无统计学意义（χ2=0.005、0.004，P＞0.05）。见表3。

表2　不同球囊瘘管腔内治疗的成功率及1年通畅率比较［n（%）］

图1　男，58岁，左上肢AVF，慢性肾功能不全（尿毒症期），2型糖尿病。行瘘管造影及吻合口PTA治疗，桡动脉远侧造影示吻合口处狭窄长约15 mm，瘘管静脉端有瘤样扩张（A）；引入4 mm×15 mm冠状动脉球囊行PTA（B）；PTA后，瘘管内有血栓形成（箭），留置导管溶栓（C）

图2　男，32岁，左上肢AVF，慢性肾功能不全（尿毒症期）。行瘘管造影及PTA治疗，瘘管静脉侧造影示吻合口静脉侧瘘管多发节段狭窄（箭头，A）；引入4 mm×200 mm长球囊对瘘管狭窄处行PTA（B）；行PTA后，瘘管扩张良好，管腔内少许充盈缺损，于吻合口置端孔导管持续尿激酶溶栓（C）

表3　不同球囊瘘管腔内治疗的并发症发生情况［n（%）］

图3　女，47岁，右侧肱动脉假性动脉瘤，慢性肾功能不全（尿毒症期）。穿刺处有假性动脉瘤形成（箭）

2.2 随访结果 103例患者每月行彩色多普勒超声检查1次，均获得随访，随访时间13～37个月，平均（21.6±3.4）个月。冠状动脉球囊组12个月瘘管通畅率为84.9%，普通球囊组12个月瘘管通畅率为68.0%，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。使用冠状动脉球囊开通瘘管12个月通畅率高于普通球囊组（图4）。

3　讨论

自体AVF是尿毒症患者重要的血透通路［4-5］。瘘管狭窄或血栓形成常引起透析通路的失功能，全身性因素包括高血糖、高血脂等，局部因素包括瘘管穿刺损伤、过度包扎［6］、内膜增生等。因技术、临床成功率高，重复性强，创伤小，目前腔内治疗已成为开通瘘管的重要方法［7］。

图4　 Kaplan-Meier生存曲线分析瘘管术后12个月随访通畅情况，Chi-Square=4.365，P＜0.05

3.1 AVF狭窄或闭塞的特征 本组103例患者瘘管平均狭窄长度（2.1±1.3）cm，与Tapaneeyakorn等［8］报道的瘘管平均长度（2.0±1.5）cm相仿。AVF失功能通常为短段狭窄，其原因为尿毒症患者通常2～3 d需行一次血液透析，瘘管失功能后患者可自行根据瘘管震颤强弱、消失情况及时发现病情，而本研究依据瘘管的短段狭窄选用冠状动脉球囊行腔内治疗。

3.2 冠状动脉短球囊治疗的并发症 Yan等报道［3］经静脉途径行PTA后痉挛发生率为50%，本组冠状动脉球囊组I～II度痉挛发生率为3.8%，本研究选用短球囊开通瘘管，瘘管痉挛发生率及痉挛程度明显低于文献报道，其可能原因为：①选用4F导管鞘对血管壁刺激小；②冠状动脉短球囊行PTA，对正常血管壁的扩张刺激明显减少；③Yan等［3］行PTA的球囊平均直径为7 mm，直径较大的球囊是瘘管痉挛的重要原因。另外，冠状动脉球囊组局部血肿发生率为5.7%，假性动脉瘤发生率为3.8%；普通球囊组分别为6.0%、4.0%，选用冠状动脉球囊发生血肿及假性动脉瘤的风险小于普通球囊，但正确的穿刺点压迫技术使两组发生血肿及假性动脉瘤的风险无明显差异。

3.3 冠状动脉球囊治疗效果 置管溶栓、血管成形及支架植入等是AVF失功能的有效治疗方法。瘘管血栓形成可行置管溶栓，但瘘管狭窄合并血栓形成时，PTA需联合置管溶栓。本组103例AVF患者均行PTA及置管溶栓，冠状动脉球囊组和普通球囊组开通瘘管的即时技术成功率、临床成功率均高于85%，表明AVF行腔内治疗临床效果明显，是尿毒症患者行维持性血液透析的重要方法。两组开通瘘管的即时成功率相仿，但冠状动脉球囊组术后1年随访瘘管通畅率为84.9%，高于普通球组的68.0%，这与瘘管狭窄或闭塞的好发部位、性质及选用的球囊特性有关。既往研究显示，动静脉瘘管狭窄或闭塞的部位多位于透析穿刺段，造瘘后的动脉血流不断冲击吻合口及静脉，引起瘘管内膜明显增生，导致瘘管狭窄，瘘管内膜增生主要由内皮细胞、平滑肌细胞及胶原纤维组成［9-11］。此外，瘘管透析段反复穿刺引起损伤，修复导致纤维组织增生及血栓形成，最后引起瘘管狭窄或闭塞。因此，自体动静脉瘘管失功能的特点为短节段的狭窄或闭塞，以平滑肌细胞及胶原纤维为主要成分内膜增生，要求选用的球囊需为具有高爆破压的短球囊，本组选用的冠状动脉球囊符合相关要求。4 mm×15 mm冠状动脉短球囊可减少对正常瘘管的扩张刺激，从而减少了瘘管痉挛率及痉挛程度，提高了瘘管的远期通畅率。此外，冠状动脉球囊具有18标准大气压的爆破压，高于普通球囊的14标准大气压，高压球囊可更充分地撕裂增生的内膜组织及胶原纤维，从而提高远期通畅率。

总之，AVF具有狭窄或闭塞段短的特点，而冠状动脉球囊长度短、爆破压高，其用于瘘管腔内治疗技术成功率、临床成功率高，发生血肿及假性动脉瘤的并发症少，并明显减少瘘管痉挛，提高瘘管的中远期通畅率。但本研究为回顾性分析，样本量偏少，需今后增加样本量进行前瞻性长期研究证实。

［1］ 李拥军， 管珩， 刘昌伟， 等. 血液透析动-静脉造瘘术后并发症的处理. 中华普通外科杂志， 2001， 16（5）： 274-275.

［2］ 明志兵， 丁文彬， 袁瑞凡. 人造动静脉内瘘血栓后介入治疗的疗效分析. 中国医学影像学杂志， 2011， 19（2）： 118-120.

［3］ Yan Y， Soulen MC， Shlansky-Goldberg RD， et al. Evaluation of immature hemodialysis arteriovenous fistulas based on 3-French retrograde micropuncture of brachial artery. Am J Roentgenol， 2012， 199（3）： 683-690.

［4］ Langer S， Paulus N， Heiss C， et al. Cardiovascular remodeling after AVF surgery in rats assessed by a clinical MRI scanner. Magn Reson Imaging， 2011， 29（1）： 57-63.

［5］ 禇志强. 前臂头静脉转位与肱动脉吻建立自体动静脉内瘘.中华普通外科杂志， 2013， 28（10）： 808-809.

［6］ 张南， 廖文慧， 曾锐， 等. 维持性血液透析患者内瘘血流量与炎性反应状态的关系及对心血管病的影响. 中华肾脏病杂志， 2012， 28（9）： 667-672.

［7］ Bent CL， Sahni VA， Matson MB. The radiological management of the thrombosed arteriovenous dialysis fistula. Clin Radiol，2011， 66（1）： 1-12.

［8］ Tapaneeyakorn J， Inman T， Panpikul T， et al. Vascular accessstenosis and central vein obstruction interventions： five years of experience in Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai，2012， 95（9）： 1211-1218.

［9］ 杨涛， 詹申， 王新玲， 等. 透析用自体动静脉内瘘狭窄介入治疗的初步分析. 中华放射学杂志， 2014， 48（4）： 308-310.

［10］ 葛益飞， 王宁宁， 俞香宝， 等. 维持性血液透析患者中心静脉狭窄和闭塞的治疗. 中华肾脏病杂志， 2013， 29（4）： 306-307.

［11］ Ahmed S， Roy-Chaudhury P. Radiation therapy for dialysis access stenosis： unfulfilled promise or false expectations. Semin Dial， 2012， 25（4）： 464-469.

（本文编辑 张春辉）

Percutaneous Transluminal Angioplasty with Coronary Artery Balloon in Treatment of Arteriovenous Fistula

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.07.011

明志兵

南通市卫生局青年科研基金资助项目（WQ2014007）。

2015-11-21

R692；R453