3D-CRT低剂量区V5体积的大小对非小细胞肺癌患者肺功能的影响

陈 璇，周光华

（湖南师范大学第二附属医院，中国人民解放军第163医院，长沙 410003）

3D-CRT低剂量区V5体积的大小对非小细胞肺癌患者肺功能的影响

陈 璇，周光华

（湖南师范大学第二附属医院，中国人民解放军第163医院，长沙 410003）

目的： 探讨3D-CRT低剂量区V5体积的大小对非小细胞肺癌患者肺功能的影响。方法： 收集我院肿瘤科2014年4月～2015年10月收治的46例首次行三维适形放射治疗且顺利完成治疗的非小细胞肺癌患者，对每例患者分别在治疗前以及治疗后的1、3个月进行肺功能检测，分析3D-CRT低剂量区V5体积的大小与肺功能变化之间的关系。结果： 放疗后1个月的FEV1%、FVC%值明显高于放疗前且差异均具有显著性。放疗后1个月、3个月的DLCO%值明显低于放疗前，且放疗前的与放疗后3个月的差异具有显著性；V5≦45%、45%＜V5≦55%、V5＞55%三组放疗前后的FEV1%值和FVC%值比较差异均不具有显著性。V5≦45%、45%＜V5≦55%、V5＞55%三组放疗前后的DLCO%值均呈逐渐下降趋势，且V5＞55%组的放疗前后DLCO%值比较差异具有显著性。而V5 ≦45%组和45%＜V5≦55%组的放疗前后DLCO%值比较则无明显差异。结论： 采用3D-CRT治疗非小细胞肺癌患者会对患者的肺功能产生一定的影响，尤其当低剂量体积区V5＞55%时，DLCO%值降低的趋势更加显著。

3D-CRT；低剂量区V5体积；非小细胞肺癌患者；肺功能

肺癌已经成为世界人群发病率和死亡率居首位的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）占肺癌总数的80%左右［1］。而放射治疗作为一种局部治疗的手段，在非小细胞肺癌的治疗中具有重要意义。目前三维适形放疗（3-dimensional Conformal Radiation Therapy，3D-CRT）是一种通过共面、非共面多野照射，使肿瘤靶区受到最大剂量照射的放射治疗技术，其通过计算剂量体积直方图（Dose Volume Histogram，DVH）参数达到使靶区和正常组织剂量分布更为合适的目的，从而使周围正常组织、器官少受或不受照射［2］。虽然其能形成对肿瘤组织的高辐射剂量从而提高肿瘤的控制率，但同时也给患者带来一定的肺毒副作用，所以本研究分析3D-CRT低剂量区体积V5的大小对非小细胞肺癌患者放射治疗后肺功能的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院肿瘤科院2014年4月～2015 年10月收治的46例首次行三维适形放射治疗且顺利完成治疗的非小细胞肺癌患者，处方剂量为60 68 Gy，中位剂量62 Gy。其中男21例，女25例，年龄40 78岁，平均（45.7±11.0）岁。46例病例病理类型： 鳞癌25例，腺癌16例，腺鳞混合癌4例，大细胞肺癌1例。肿瘤类型： 中央型肺癌22例，周围型肺癌24例。肿瘤分期： Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期20例，Ⅳ期19例。所有患者如性别、年龄等一般资料比较均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病例选取标准［3］病例纳入标准： ①年龄≤80岁；②卡氏评分（KPS）≥70；③经组织学或细胞学证实为NSCLC；④临床分期Ⅰ-Ⅳ期（国际TNM分期标准）；⑤预期生存期＞6个月；⑥因内科原因不能手术或手术不能切除者；⑦无放疗禁忌症；⑧行根治术放疗；⑨均未接受过化疗。病例排除标准： ①伴有恶性胸腔积液；②伴有肺不张或阻塞性肺炎；③肿瘤边界无法确认者；④有慢性肺病疾病史；⑤因个人原因无法完成肺功能随访者；⑥未签署患者知情同意书患者。

1.2.2 治疗方法 46例非小细胞肺癌患者均被给予3D-CRT 治疗，操作过程： 对患者给予64排螺旋 CT（西门子）连续扫描，扫描厚度约5 mm，扫描范围自环状软骨至肾上腺处；其次，螺旋CT扫描完成后，将所扫描的图像输送到计划系统中，由2名专业且水平高的医师人员对所扫描的图像给予综合分析，并制定相应的放疗计划，确定实际放疗剂量，对身体内重要组织、器官等受照剂加以严格控制，比如： 食管、脊髓。6 MVX线照射采用直线加速器（西门子），射野数为5 8个野，95% PTV剂量为68-60Gy，总剂量设定为60 68 Gy，2.0 2.3 Gy/次，5次/周。双肺V20≦30%；双肺V30≦20%，双肺 mLD（Mean Lung Dose， mLD）=13Gy。脊髓受照量≦40Gy；食管受照量≦45Gy；心脏受照量≦20Gy。

1.3 评价标准 （1）比较三维适形放疗前、放疗后1月和3月患者肺功能变化，以FEV1%（Forced Expiratory Volume in The First Second of Expiration，FEV1）和FVC% （Forced Vital Capacity，FVC）来衡量肺的通气功能，肺泡的弥散功能则以DLCO（Diffusing Capacity for Carbon Monoxide，DLCO）%来描述，并常规进行胸部CT等检查［4］；（2）采用WHO标准，于放射治疗结束后3个月进行近期疗效判定，完全缓解（CR）为肿瘤完全消退至少4周以上且无新的病灶出现，部分缓解（PR）为肿瘤消退≥50%，至少维持4周且无新的病灶出现，无变化（NC）为肿瘤消退＜50%或增大＜25%，病变进展（PD）为肿瘤增大≥25%或出现新的病灶［5］。

1.4 统计学方法 用SPSS19.0统计软件进行统计分析，放疗前后肺功能变化使用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。V5的大小与放射治疗前后肺功能指标（FEV1%、FVC%、DLCO%）变化用F检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效和毒副反应 随访3个月，46例患者中近期疗效CR50.0%（23/46），PR45.6%（21/46），NC2.2% （1/46），PD2.2%（1/46），RR95.7%（43/46）。放射性肺炎Ⅰ级6例，Ⅱ级2例，无Ⅲ级和Ⅳ级放射性肺炎发生。

2.2 放疗前后肺功能变化 放疗后1个月的FEV1%、FVC%值明显高于放疗前，且经统计学分析差异均具有显著性（P＜0.05）。放疗后1、3个月的DLCO%值明显低于放疗前，且经统计学分析放疗前的与放疗后3个月的差异具有显著性（t=2.571，P＜0.05）。其余指标间无明显差异。见表1。

表1 放疗前后肺功能变化

2.3 V5的大小与放射治疗前后FEV1%变化 V5 ≦45%、45%＜V5≦55%、V5＞55%三组放疗前后的FEV1%值比较，经统计学分析差异均不具有显著性（P＞0.05）。见表2。

表2 V5的大小与放射治疗前后FEV1%变化

2.4 V5的大小与放射治疗前后FVC%变化 V5 ≦45%、45%＜V5≦55%、V5＞55%三组放疗前后的FVC%值比较，经统计学分析差异均不具有显著性（P＞0.05）。见表3。

2.5 V5的大小对放射治疗前后DLCO%变化 V5 ≦45%、45%＜V5≦55%、V5＞55%三组放疗前后的DLCO%值均呈逐渐下降趋势，且V5＞55%组的放疗前后DLCO%值比较，且经统计学分析差异具有显著（F=3.892，P＜0.05）。V5≦45%组和45%＜V5≦55%组的放疗前后DLCO%值比较则无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表3 V5的大小与放射治疗前后FVC%变化

表4 V5的大小与放射治疗后DLCO%变化

3 讨论

放射治疗已经成为肺癌一种非常有效的治疗方法，但常规放射治疗效果较差，主要是由于局部失控率和远处转移率较高［6］。随着放射治疗技术的不断发展，传统的放射治疗技术得到了更换，特别是治疗疗效有了一个显著的改善，但还是难以避免高辐射剂量对于肿瘤组织的照射，尤其是对于正常肺组织的影响。有多个研究指出，保持双肺V20≦30%，双肺V30≦20%，能够更好地保证靶区内剂量均匀分布，从而降低放疗并发症。而一般情况下当平均的肺照射体积＞10 20Gy，V13＞40%，V20＞25% 30%，V20＞25% 30%，以及V30＞10% 15%时，发生有症状的放射性肺炎的风险会明显增加。所以控制肺照射体积在安全有效的范围内，这就使原本不能接受这些的治疗的病人也可以进行放射治疗，从而得到生存获益。

多数研究认为，放疗计划中的剂量-体积直方图参数是影响放射性肺炎发生的主要因素，同时也有研究指出，肺癌的放射治疗中DVH参数与肺功能变化也具有相关性［7］。如Irina Enache等人的研究中对65例患者行三维适形放疗后进行了不同时段的肺功能检测，研究结果指出，虽然放疗后的肺功能下降程度较小，但是具有统计学意义，并且该研究还进一步指出，DLCO%值的变化较其它评价肺功能的指标对肺功能损伤评价更为敏感［8］。而国内徐利明等人更进一步探讨了低剂量照射区体积与放射性肺损伤之间的关系［9］，研究结果指出，不同V5体积大小的急性放射性肺损伤的发生率不同，随着V5的增高，严重急性放射性肺损伤（≧3级）的发生率有逐渐增高的趋势，所以该研究得出目前临床上将低照射肺的剂量分散到大体积中去是不安全的，容易引起急性放射性肺损伤，可能危及患者生命，而肺功能降低在一定程度上又增加了急性放射性肺损伤的发生，所以该研究中还提出对于已经出现肺功能降低的患者应控制低剂量照射区体积的范围。

本研究为进一步讨论适形放疗对与非小细胞肺癌患者放疗后肺功能变化之间的关系，收集46例首次行三维适形放射治疗且顺利完成治疗的非小细胞肺癌患者，对每例患者分别在治疗前以及治疗后的1、3个月进行肺功能检测，研究结果首先发现放疗后1个月的FEV1%、FVC%值相较于放疗前有显著的升高，这与骆雯等人的研究结果较为一致［10］，这种结果可能是由于肺癌病人经过放射治疗后肿瘤组织的缩小在一定程度上改善了患者的通气，而FEV1%、FVC%值的大小则是用来描述肺通气功能的指标。患者的DLCO%值则在放疗后的1个月、3个月均较放疗前的出现了下降，造成该现象的原因可能是放射治疗过程结束后II型肺泡细胞虽然已经出现损伤，但是并不出现明显的临床和X线表现，而是需要经过1 3个月的潜伏期，才可能产生病理改变如II型肺泡细胞的病变，或出现明显的临床症状如呼吸困难等。本研究在表二、表三、表四进一步探讨了低剂量照射区体积V5对肺功能的影响，V5≦45%、45% ＜V5≦55%、V5＞55%三组的放疗后1个月的FEV1%值和FVC%值均较放疗前有升高，而放疗后的3个月的FEV1%值和FVC%值较放疗前则无明显差距，而V5 ≦45%、45%＜V5≦55%、V5＞55%三组放疗前后的DLCO%值均逐渐下降，且V5＞55%组的DLCO%值下降更为显著。本研究结果说明，当低剂量体积区V5＞55%时，在对放疗前后肺功能评价指标的影响方面，DLCO%值的变化比FEV1%值和FVC%值更显著。

综上所述，采用3D-CRT治疗非小细胞肺癌患者会对患者的肺功能产生一定的影响，尤其当低剂量体积区V5＞55%时，DLCO%值降低的趋势更加显著。因此要注意患者放疗前后的肺功能变化，进一步优化放疗计划的DVH参数，从而更好的保护正常的肺组织，减少放疗对非小细胞肺癌患者肺功能的影响。

［1］ Weifeng Wang， Feng Yuan， luoping Wang， et， al. Three-dimensional conformal radiotherapy by delineations on CT-based simulation in different respiratory phases for the treatment of senile patients with non-small cell lung cancer［J］. OncoTargets and Therapy. ， 2014， 21（8）： 2461-2467.

［2］ 杨志勇， 陈传喜. 非小细胞肺癌患者放射性肺损伤的临床特点分析［J］. 中国肿瘤临床与康复， 2015， 15（01）： 7-8.

［3］ Feng W， Zhang Q， Fu XL， et， al. The emerging outcome of postoperative radiotherapy for stage IIIA（N2） non-small cell lung cancer patients：based on the three-dimensional conformal radiotherapy technique and institutional standard clinical target 15. ［J］. BMC Cancer， 2015， 15（2）：348.

［4］ Milena Ko？odziejczyk， Maria Sk？odowska. The outcomes of three-dimensional conformal radiotherapy for early-stage non-small-cell lung cancer patients eligible and ineligible for stereotactic body radiotherapy ［J］. Pneumonol. Alergol. Pol， 2011， 79（5）： 326-336.

［5］ 沈文斌. 祝淑钗， 高红梅等. 肺脏低剂量区体积预测食管癌三维适形放疗所致急性放射性肺炎的价值［J］. 临床应用， 2013， 35（01）： 253-256.

［6］ 朱道奇， 周光华， 刘利民等. 体部伽玛刀对老年非小细胞肺癌患者肺功能的影响［J］. 肿瘤防治研究， 2011， 24（11）： 1299-1301.

［7］ Weifeng， Wang， Feng， Yuan， Guoping Wang et， al. Three-dimensional conformal radiotherapy by delineations on CT-based simulation in different respiratory phases for the treatment of senile patients with non-small cell lung cancer［J］. OncoTargets and Therapy， 2015， 23（8）： 2461-2467.

［8］ Irina Enache， Georges Noel， Mi Young Jeung， et， al. Impact of 3D Conformal Radiotherapy on Lung Function of Patients with Lung Cancer： A Prospective Study ［J］. Respir -ation， 2013， 86（4）： 100-108.

［9］ 徐利明. 低剂量照射区体积与放射性肺损伤关系前瞻性研究［D］.天津医科大学， 2010.

［10］ 骆雯， 张匠. 三维适形放疗对非小细胞肺癌患者肺功能的影响［J］.临床医学， 2014， 10（6）： 37-39.

Effects of V5 volume in 3D-CRT low dose region on the lung function in patients with small cell lung cancer

Chen Xuan， Zhou Guang-hua
（Department of Cardiology， The Second Affiliated Hospital of Hunan Normal University， No.163 Hospital of PLA， Changsha， 410003， China）

Objective To investigate the effect of V5 volume in 3D-CRT low dose region on the lung function of patients with non small cell lung cancer. Methods To collect 46 cases of non small cell lung cancer patients treated in our hospital from April 2014 to December 2015， who received the first three dimensional conformal radiation therapy and the successful completion of treatment. Then pulmonary function test was performed for each patient 1 and 3 months before and after treatment， so as to investigate the effect of 3D-CRT on the lung function of patients with non small cell lung cancer. Results The FEV1% and FVC% values in 1 months after radiotherapy were significantly lower than that of before radiotherapy and the difference was significant. The values of DLCO% in 1， 3 months after radiotherapy were significantly lower than that before radiotherapy， and the difference between the values before radiotherapy and 3 months after radiotherapy was significant； For V5≦45%、45%＜V5 ≦55%、V5＞55%， the difference of FEV1% and FVC values before and after radiotherapy in these three groups did not have significance. Value of DLCO% before and after radiotherapy in these three groups showed a trend of gradual decline. The difference between values of DLCO% before and after radiotherapy in V5＞55% group was significant； While the difference between values of DLCO% before and after radiotherapy in the other two groups was not significant. Conclusion The use of 3D-CRT in patients with non small cell lung cancer patients will have a certain impact on the lung function， especially for the low dose volume in V5＞55%， the DLCO% value decreased significantly.

3D-CRT； Low dose V5 volume； Non small cell lung cancer patients； Lung function

R734.2

A

1673-016X（2016）02-0046-03

2015-10-12

周光华，E-mail: zghua0805@163.com