应用经皮肾镜与输尿管软镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效分析

鄢羽中，周建辉，苏开德，黄 海，刘 潜，胡明明

（常德市第一人民医院，常德 415000）

应用经皮肾镜与输尿管软镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效分析

鄢羽中，周建辉，苏开德，黄 海，刘 潜，胡明明

（常德市第一人民医院，常德 415000）

目的： 比较经皮肾穿刺取石术（PCNL）和输尿管软镜碎石术（FURL）在治疗上段输尿管嵌顿性结石中的疗效和术后情况，为手术方法的选择提供参考。方法： 选择2013年1月 2015年1月来我院就诊的120例输尿管上段嵌顿性结石患者，随机分组后应用经皮肾取石术和经输尿管软镜碎石术各治疗60例，比较两组患者的手术情况和一期疗效指标。结果： PCNL组的一个月后的结石清除率为91.7%，高于FURL组的81.6%，两组比较差异有统计学意义，两组的住院时间分别为（5.32±1.25）天和（3.21±0.64）天，经比较差异亦有统计学意义。两组的手术时间、术中出血量以及术后并发症发生率3项比较差异无统计学意义。结论： 两种手术方法均疗效较好，经皮肾穿刺取石术一期结石清除率较高，但需要相对较长的时间来康复；而输尿管软镜碎石术创伤较小，更易恢复，但一期碎石效果不如PCNL。

经皮肾镜取石术；输尿管镜碎石术；嵌顿性输尿管上段结石；疗效

输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，其中以嵌顿性上段输尿管结石较多见。由于输尿管上段与肾脏位置邻近，且此段发生的结石体积往往比中下段的结石大，因此更易威胁到肾脏的功能。如果结石在某一部位停留的时间在6周以上，则很难自行排出，需要借助医疗手段处理［1］。手术治疗因疗效明显已成为结石治疗的首选方式［2］。随着医疗技术的发展，微创经皮肾镜取石手术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和经尿道输尿管软镜取石手术（Flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）逐渐成为体外冲击波碎石术（Extracorporeal shockwave lithotomy，ESWL）之外的主要治疗方法［3］，对于嵌顿性上段输尿管结石，腹腔镜下输尿管切开取石也是备选方案之一，体外冲击波碎石相对禁忌。PNCL与FURL两者各有优势。为了分析对比两种治疗方法在上段输尿管嵌顿性结石中的疗效，我们开展本次临床研究，现简要报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月1日 2015年1月1日两年间在我院就诊的120名输尿管上段嵌顿性结石的患者，经其知情同意后参与本次研究。所选研究对象均经CT确诊，排除输尿管扭曲和尿路感染者，无明显的器质性疾病。按照随机分配的原则将受试对象平均分配到经皮肾镜取石组和经尿道输尿管软镜碎石组，各60例。，两组患者性别构成、年龄、结石位置、结石大小等基本资料组间可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术过程 术中所有仪器包括经皮肾镜、输尿管软镜及科医人钬激光碎石系统。分别按照标准程序对两组患者进行手术。对于经皮肾镜组的手术操作为：对患者进行连续的硬模外麻醉，取截石位，根据确定的结石位置，从患者的输尿管逆行性地插入输尿管导管（F7），并将导管固定在导尿管上；嘱患者改为仰卧位后，在11或者12肋的肩胛下角线至腋后线的范围内，在超声的引导下在肾中盏或者上盏处穿刺，建立经皮肾扩张通道，借助肾筋膜扩张器将导管从F8依次扩张到F18，留置Peel-away鞘作为工作通道，将F8/9.8 输尿管镜从此通道插入。借助输尿管用工作鞘抵住结石，用钬激光将结石击碎。遇上合并有肾结石的患者，则先用钬激光碎石并用灌注冲洗后将结石取出后。应用输尿管镜治疗的手术方法为： 对患者进行硬膜外麻醉后同样取截石位，将WolfF8/9.8 输尿管镜从患侧输尿管入境直达结石的下方，置入斑马导丝之后将镜沿原路退出。顺着斑马导丝插入套有软镜鞘管的导管到达结石部位，取出导管内芯，将F8“铂立”输尿管软镜沿着F12/14输尿管软镜鞘插入，可在直视下到达输尿管上段，待达结石部位后，插入200 μm的钬激光光纤，设置能量为1.0J/20 Hz，以“蚕食法”碎石。如果较大块的碎石返回到肾内，则将输尿管软镜跟随入肾，继续以钬激光碎石。关于结石碎片的处理，较大块这可用网篮套出。结石清理后，将输尿管软镜沿插入路径依次退出，将输尿管软镜的镜鞘拨出，顺者导丝留置1根6F输尿管内支架［4］。

两组患者均需在患侧留置双 J 管，根据患者的术后恢复情况选择取出时间，一般为术后的1 个月左右。除此之外，需在术后留置F16 造瘘管，保持3～5 天。

1.3 疗效评估方法 在双“J”管拔出后的1个月复查腹部平片，若显示没有残留肾结石或者肾结石残块的直径≤0.4 cm，且没有临床症状者，认为碎石手术成功。

对于疗效指标，记录患者的手术时间，术中的出血量，术后住院天数及期间观察到的并发症情况，术后一个月复查时计算结石清除率，并在两组间进行比较。

1.4 数据处理 以统计软件SPSS 16.0 进行数据的录入和处理，计量数据的描述以均数±标准差（±s）表示，组间数据的比较分析采用成组t检验；计数资料用构成比/率表示，组间比较采用卡方（χ2）检验，检验水准定为α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料的比较 将两组患者的性别、年龄、结石位置、结石表面积进行组间比较，差异均无统计学意义，见下表。

表1 PNCL与FURL组患者的一般资料

2.2 疗效

2.2.1 手术情况 通过记录并比较两组患者的手术时间和术中出血量，发现本研究中输尿管软镜碎石组完成手术所需的时间要稍长于经皮肾镜取石组，两者分别为（64±10.28） min和（45.31±11.49） min，但两组时间比较差异无统计学意义（（P＞0.05））。术中出血量分别为（9.02±3.86）与（8.05±4.62） mL，组间比较后差异亦没有统计学意义（P＞0.05）。可见，两种手术方式所需的手术时间和出血量无明显差异。

2.2.2 术后疗效 比较两组患者术后住院时间，并发症发生率以及1个月后复查所见的结石清除率，见表2。可见，经皮肾镜组有更多的患者达到了结石清除的标准，即结石完全清除或者残留结石的直径≤0.4 cm，PCNL组的结石清除率高于FURL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后部分患者发生了发热，渗尿等并发症，但两组的并发症率无明显差别（P＞0.05）。在住院时间上，FURL组少于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），即FURL组患者总体而言术后恢复较PCNL组快。

表2 PCNL与FURL两组患者术后效果

3 讨论

由于保守治疗存在易复发等局限性，手术疗法逐渐成为结石治疗的主要选择，且经皮肾镜取石术和输尿管镜碎石术两种微创手术已基本取代了开放性手术方式。患者结石所在的部位不同，临床上推荐的方法也不一样。对于嵌顿性上尿路结石该首选PCNL还是FURL尚无最佳定论。因此，本研究比较了经皮肾穿刺取石术（PCNL）和输尿管软镜碎石术（FURL）在治疗上段输尿管嵌顿性结石中的疗效和术后情况，以期为手术方法的选择提供参考依据。

本研究中，经皮肾镜组的一期结石清除率为91.7%，而输尿管软镜组为81.6，两组比较差异有统计学差异，认为PCNL一期治疗的结石清除率高于FURL，与已有的研究结果基本一致［5-8］。PCNL可以在直观的视野下进行手术操作，即使在结石下段输尿管有狭窄等不良生理条件下仍可实行，且可以在处理输尿管结石的同时对同侧的肾结石予以处理，因此，有研究者推荐将该方法用于处理复杂性上段输尿管结石、结石上发生了严重的息肉包裹或者下段输尿管扭曲、狭窄的病例，亦可用于治疗经FURL治疗效果不理想需要再次手术者。但是，为了确保较好的效果，PCNL要求临床医生具有丰富的手术经验，以减少术中创伤和出血。

在住院时间的比较上，FURL组所花费的时间为（3.21±0.64）day，PCNL组所花费的时间为（5.32±1.25）day，两组差异有统计学意义，FURL组术后所需的住院时间要低于PCNL组，与已有的其它研究基本一致［9～12］。这可能与FURL对患者的手术创伤更小，更有利于尽早恢复至正常生活有关。比较两组的术中出血量，结果差异无统计学意义。但是有学者发现，FURL手术后患者发热的发生率较PCNL高，探其原因，可能是因为手术操作过程中引发肾盂内压过高而导致返流，进而引起术后发热［11］。为了有效预防手术后发热之一现象，有研究者［4］提出了几点建议，笔者认为值得借鉴： ①有尿路感染者务必在术前先控制感染再行手术治疗；②需按标准操作的要求，常规使用输尿管软镜鞘，以防术中肾盂内液体灌注导致压力过高；③尽量避免术中损伤致尿液外渗；④操作熟练，避免手术时间过长；⑤保证双J管引流通畅。

总结而言，PCNL具有结石清除率高、安全、并发症少、创伤小、而FURL具有恢复相对较快、住院时间短等优点，但是结石残留率较高，需要重复手术或者借助其他辅助方式碎石。对于输尿管上段嵌顿性结石的外科治疗方法的选择，临床医生应该综合考虑各种因素，包括结石的位置、数量、大小、是否肾积水及量的多少，患者的经济状况和对术后恢复的要求等，在充分评估之后给患者提供最合适的治疗方案，以期达到最满意的治疗效果。

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Analysis about Clinical Effect of Incarcerated Upper Ureteral Stones Treated by Percutaneous Nephrolithotomy Surgery and Ureteroscopy Lithotripsy

Yan Yu-zhong， Zhou Jian-hui， Su Kai-de， Huang Hai， Liu Qian， Hu ming- ming
（Department of Urology， The First People's Hospital in Changde，Chang De，415000， China）

Objective To compare the curative effect and postoperative conditions of percutaneous lithotripsy （PCNL） and flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） in the treatment of upper ureteral calculi incarcerated stones， to provide a reference for the choice of surgical approaches. Methods 120 upper ureteral calculi incarcerated patients hospitalized from January 2013 to January 2015 in our hospital were 120 rando mLy grouped， with 60 per group to receive percutaneous nephrolithotomy or flexible ureteroscope lithotripsy treatment. The indexes for surgical efficacy of the two groups were compared. Results The stone clearance rate of PCNL group was 91.7%， higher than that of FURL group （81.6%） a month after surgery， with statistical significant， duration of hospitalization of the two groups were （5.32±1.25） days and （3.21±0.64） days respectively， and the difference was also statistically significant. However， operative time， blood loss and postoperative complication rates in the two groups were mostly the same， with no significant difference. Conclusion Efficacy of the two surgical methods were both acceptable.PCNL brings higher stone clearance rate， but requires a relatively long time to recover. While FURL method leaves less wound and iseasier to come back to normal life， though the efficacy of one time is not as satisfying as PCNL.

Percutaneous nephrolithotomy surgery； Ureteroscopy lithotripsy； Incarcerated upper ureteral stones； Efficacy

R699

A

1673-016X（2016）02-0087-03

2015-12-10

周建辉，E-mail： yanyuzhong305@163.com