边支球囊保护技术在分叉病变PCI术中安全性及有效性研究

吴龙梅，曹雪滨，李俊峡，田新利，崔振双，石宇杰，孙家安，韩运峰

边支球囊保护技术在分叉病变PCI术中安全性及有效性研究

吴龙梅1，曹雪滨2，李俊峡1，田新利1，崔振双1，石宇杰1，孙家安3，韩运峰1

目的 观察边支球囊保护技术在分叉病变PCI术中的有效性及安全性。方法 89例患者冠状动脉真性分叉病变边支直径小于2.5 mm，随机分为观察组（44例）和对照组（45例）。观察组在PCI术中采用边支球囊保护技术，对照组在PCI术中采用钢丝保护技术。观察手术的安全性及有效性。结果 两组PCI成功率均为100%，观察组手术时间、造影剂用量、边支受累情况及边支血管支架置入数量、术中并发症明显少于对照组（P＜0.05）；随访期间心血管不良事件发生率有降低的趋势。结论 边支球囊保护技术简单、方便，在临床上有一定的应用价值。

冠状动脉；边支球囊保护技术；分叉病变

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位分别或同时存在严重狭窄的病变，约占所有冠状动脉介入治疗的15%～20%［1］。对于分叉病变目前多建议必要时支架术，即主支单支架，必要时再对边支置入支架。但在实施必要时支架术过程中，即使应用导丝保护边支，因斑块移位，边支血流常会受到影响甚至导致边支血管闭塞［2］，而边支球囊保护可起到边支保护的作用。本研究观察边支球囊保护技术在分叉病变PCI术中的应用价值。

1　资料与方法

1.1研究对象 选择2013年1月～2015年12月于陆军总医院及解放军第252医院、白求恩国际和平医院心血管内科住院并确诊为分叉病变需行介入治疗的患者89例。随机分为边支球囊保护技术组（观察组）44例和分支钢丝保护技术组（对照组）45例。纳入标准：年龄＞18岁；有心肌缺血的证据，冠状动脉造影明确诊断为真性分叉病变，根据Medina分型法，其中111、101、011型为真性分叉病变［3］；主支血管（MV）和边支血管（SB）开口存在大于50%的狭窄；主支血管（MV）管腔直径≥2.5 mm，边支血管（SB）管腔直径≥2.0 mm。排除标准：年龄＞80岁，左主干病变，急性心肌梗死，严重肝、肾功能不全，有严重出血倾向患者，NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者。

1.2治疗方法 经桡动脉或股动脉途径，常规采用6F或7F指引导管，两根导丝分别送至MV和SB血管远端，SB导丝避免使用亲水涂层导丝。对照组两根钢丝到位后选择合适的球囊扩张主支，观察边支受累情况，若边支开口受累明显且边支直径较大则按照分叉病变双支架的处理原则进行处理（术式不限）。如边支血管受累不明显，则主支置入支架，支架置入后如边支血液TIMI 3级则手术结束。如边支受累明显，则交换钢丝进行球囊扩张或分支置入支架。若上述操作未能顺利完成则定为手术失败。观察组首先沿MV送入球囊进行预扩，然后沿SB钢丝送入适宜球囊（长度15～20 mm）至SB开口处，沿MV送入支架，支架近端尽量不覆盖SB球囊近端，根据边支狭窄程度决定球囊预扩或预埋：①如边支狭窄＜70%则仅进行球囊预埋，然后以命名压释放MV支架，如果SB开口未受明显影响，则撤离SB球囊，再次后扩球囊于支架内以12～14 atm高压扩张，如边支血流TIMI 3级则手术结束；如果SB开口受累严重狭窄，则SB开口球囊以6～8 atm扩张后撤出，再次支架球囊于支架内以12～14 atm 高压扩张支架，如造影结果良好则撤出主支及边支钢丝，手术结束。如边支血流≤TIMI 2级，则交换钢丝，SB钢丝通过支架网眼进入SB远端，沿SB钢丝送入球囊扩张SB，根据扩张结果决定SB是否置入支架：SB残余狭窄小于70%，TIMI 3级，结束手术；如SB夹层、血流小于TIMI 2级、或残余狭窄大于70%，并且SB血管直径大于2.5 mm，血管供血面积较大者，SB采取reverse crush或TAP技术置入支架。②如SB狭窄≥70%则SB球囊与MV支架同时扩张，先撤SB球囊压力，然后撤MV支架球囊压力，如边支狭窄≥70%，则交换钢丝，SB钢丝通过支架网眼进到SB远端，沿SB钢丝送入球囊扩张SB，根据扩张结果决定SB是否置入支架。如边支狭窄＜70%，撤出SB球囊后则再次以命名压扩张MV支架，如边支血流TIMI 3级则手术结束；如边支血流≤TIMI 2级，则交换钢丝，SB钢丝通过支架网眼进到SB远端，沿SB钢丝送入球囊扩张SB，根据扩张结果决定SB是否置入支架：SB残余狭窄小于70%，TIMI 3级，结束手术；如SB夹层、血流小于TIMI 2级、或残余狭窄大于70%，并且SB血管直径大于2.5 mm，血管供血面积较大者，SB采取reverse crush或TAP技术置入支架（图1）。

1.3观察指标

1.3.1手术一般情况 记录手术时间、对比剂用量、边支支架置入数量等。

1.3.2PCI成功率 定义为术后即刻TIMI 3级血流，主支血管残余狭窄＜10%，边支血管残余狭窄＜40%。

1.3.3术中并发症发生情况 记录术中胸痛发生率、分支受累情况、慢血流、心律失常、肌钙蛋白增高；住院期间心血管事件发生情况；院外随访期间心血管不良事件发生情况。心血管不良事件包括再发心绞痛、心肌梗死、靶病变血运重建术（TVR）、心力衰竭、心源性死亡。

1.4统计学分析 采用SPSS 17.0 统计软件进行相关分析，所有计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较用t检验。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

图1　真性分叉病变患者边支球囊保护技术具体操作步骤（a：前降支真性分叉病变；b：两条NS导丝分别进入前降支和对角支；c：对角支球囊及主支支架同时到位；d：对角支球囊及主支支架同时扩张，对角支球囊宜小压力；e：回撤边支球囊后再次扩张支架囊；f：造影示对角支血注仍未受到影响）

2.1两组患者一般临床特征比较 观察组中男性31例，女性13例，平均年龄（58.7±10.7）岁；对照组中男性30例，女性15例，平均年龄（57.1± 11.2）岁。两组患者在性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟、高脂血症等相关疾病等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2两组手术一般情况比较 观察组与对照组靶血管分布、主支及边支血管直径、狭窄率无明显差异（均P＞0.05），两组PCI 成功率均为100%；观察组手术时间、对比剂用量、边支支架数量明显少于对照组（P均＜0.05）（表2）。

表1　两组患者一般临床特征比较

2.3两组术中及住院期间并发症发生情况比较 观察组44例患者中，40例成功完成了SB球囊保护，MV支架置入后，边支血流＜TIMI 3级需边支球囊扩张4例，需交换钢丝而后重新进入边支2例，交换钢丝成功率为100%，对吻扩张后边支仍受累1例，需置入支架1例。对照组45例患者MV置入支架后，10处病变SB需要交换导丝，交换导丝成功率100%，对吻扩张后7例边支仍严重狭窄需置入支架，明显高于观察组的1例（P＜0.05）。两组均无边支球囊破裂及SB球囊或钢丝被MV支架“拘禁”无法撤出的情况。术中观察组胸痛、肌钙蛋白（TNT）升高及无复流明显减少（P＜0.05），严重心律失常发生率无明显差异（P＞0.05）。两组患者住院期间心血管不良事件比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后对患者进行为期9个月的随访，随访率95%，随访期间心血管不良事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2　两组手术一般情况比较

3　讨论

研究表明，分叉病变占所有P C I的15%～20%［1］，由于冠状动脉分叉病变伴有较高的不良事件发生率，其治疗策略及方法成为PCI的治疗难点和挑战［4］。既往随机研究提示，Provisional支架术（即单支架策略）是处理分叉病变的主要策略，其临床效果优于双支架术［5-8］。但单支架术易引起边支血管的狭窄或闭塞，主要机制包括：支架钢梁覆盖SB开口、斑块移位、开口夹层、血栓形成、痉挛［9，10］。边支血管的狭窄或闭塞导致交换导丝变得很困难，甚至导丝无法再次进入SB而引起不良临床事件［11］。而夹层及边支血管支架术后残余狭窄，在真性分叉病变发生率更高［9］。因此，分叉病变介入治疗技术的关键是同时保护主支和边支，降低围术期并发症的发生率。分叉病变介入治疗时，边支放置导丝将减少边支损伤［12］。但导丝直径较小，主支内球囊扩张压力较大或斑块负荷较重时造成的“铲雪”效应导致分支开口狭窄加重或闭塞，如狭窄程度＞90%，则分支闭塞发生率达10%，保护导丝起不到预防边支闭塞的作用，而更多体现为路标作用，即在边支闭塞后作为路径标识指引补救导丝循径重新进入分支。一旦发生边支急性闭塞特别是边支出现夹层的情况下，补救性介入治疗的成功率并不高。Aminian等［13］首先报告了边支预留微球囊可以保护重要的分支，预留球囊技术，即在主支置入支架的同时，边支放置非充气球囊，可增加手术成功率［12，14］。应用球囊保护技术后，因球囊所占据的空间体积较大，斑块再分布时“铲雪”现象减轻，如果在MV置入支架后SB血流被保护，则撤出预留的扩张球囊；如果在MV支架后，SB病变严重狭窄甚至闭塞，能够再次扩张预留的球囊恢复SB血流，作为标记也利于SB交换导丝，必要时SB置入支架。

本研究显示边支球囊保护技术与边支导丝保护技术相比， 能降低主支支架置入后边支狭窄加重或闭塞的比例，避免夹层的发生，缩短手术时间，降低对比剂用量及边支架置入数量。减少术中并发症发生率，术后心脏事件也有下降的趋势。其主要机制是预置球囊或适当压力膨胀的球囊可以在主支支架置入术过程中避免主支斑块移位和边支闭塞，在撤出边支球囊后，主支支架球囊的二次扩张并不会引起明显的斑块移行。由于不再花费时间处理闭塞分支，从而缩短手术时间、减少对比剂用量及边支支架置入数量，不仅减少医疗费用，还降低了医护人员的职业损害。

在进行球囊保护分支操作时，一是边支球囊不预扩，主支支架扩张时边支球囊也不给压力。二是先行边支球囊小压力扩张，然后释放支架。三是不预扩，边支球囊与支架同时扩张。此时应注意分支内球囊应小压力并先撤压力，后撤支架球囊压力，以减少可能对支架形态的影响。三种手术方法的差异取决于分支的角度、狭窄程度等。理论上因球囊近端完全被支架覆盖，保护球囊被挤压嵌顿在斑块与支架之间是否会无法回撤，但在临床操作中未发生球囊被支架“拘禁”无法回撤现象，而如果发生嵌顿可加压边支球囊推开支架压迫成分而顺利退出。

总之，边支球囊保护是能提高分叉病变PCI成功率的冠状动脉介入治疗技术，操作简单、方便，在减少支架置入数量的同时，也在一定程度上改善了患者预后。但边支球囊保护技术因SB球囊扩张时很可能使斑块破裂血管损伤，也可能增加远期再狭窄等发生率，因此需要进一步的临床观察。

表3　两组手术并发症及一般情况比较

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本文编辑：田洪榛，田国祥

The effect and safety of side-branch balloon protection technology in bifurcation lesions during PCI

WU Long-mei*， CAO Xue-bin， LI Jun-xia， TIAN Xin-li， CUI Zhen-shuang， SHI Yu-jie， SUN Jia-an， HAN Yun-feng.*Department of Cardiovasology， PLA Army General Hospital， Beijing， 100700， China.

LI Jun-xia， E-mail： 18600090805@163.com

Objective To investigate the effect and safety of side-branch balloon protection technology in the application of bifurcation lesions during PCI. Methods 89 patients diagnosed as bifurcation lesions were randomly divided into observation group （44 patients） and control group （45 patients）. Patients in the observation group were treated by side-branch balloon protection technology， and patients in the control group were treated by side-branch wire protection technology. The effect and safety were investigated in the two groups. Results The success rates of PCI in the observation group and control group were both 100%. Operation time， the amount of contrast agent and the number of branch vessel stent implantation of the observation group were significantly less than those of the control group （P＜0.05）. The adverse events during the postoperative follow-up period were lower in the observation group. Conclusion Side-branch balloon protection technology is simple and convenient. This kind of technology has a certain value in clinical application.

Coronary artery； Side-branch balloon protection technology； Bifurcation lesion

· 论著 ·

R816.2

A

1674-4055（2016）09-1050-03

1100700 北京，陆军总医院心血管内科；2071000 保定，解放军第252医院心血管内科；3050082 石家庄，白求恩国际和平医院心血管内科

李俊峡，E-mail：18600090805@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.08