右胸导联在运动试验中对冠状动脉再狭窄检测的作用

周序锋,居艳娟,谢东明,阳贻红,钟文婷

(赣南医学院第一附属医院 1.心内二科；2.风湿免疫科,江西　赣州　341000)



右胸导联在运动试验中对冠状动脉再狭窄检测的作用

周序锋1,居艳娟2,谢东明1,阳贻红1,钟文婷1

(赣南医学院第一附属医院 1.心内二科；2.风湿免疫科,江西赣州341000)

目的:评估附加V3R～V5R导联在运动试验中对检测右冠状动脉(RCA)和/或回旋支动脉(LCX)接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)无症状患者再狭窄诊断能力的作用。方法：129例在RCA和/或LCX接受PCI的患者，术前进行运动试验，6个月后，所有患者为检测再狭窄导致的无症状心肌缺血均接受第二次平板运动试验和冠脉造影，并记录运动中标准12导联和V3R～V5R导联的数据。结果：129例患者中，其中右冠状动脉狭窄80例，回旋支狭窄26例，双支血管狭窄23例。6个月后，分别有6例(RCA)、2例(LCX)及3例(双支血管)出现再狭窄。PCI术后使用V3R～V5R导联运动试验的灵敏度、特异度、阳性预测值，阴性预测值及准确率均有改善(分别为73% VS 55%，97% VS 80%，73% VS 21%，97% VS 95%，95% VS 78%，除了阴性预测值外，P均<0.05)。PCI术后运动试验导致最大ST段下移值(毫米)在12导联中无变化(1.4±0.3 vs 1.5±0.3，P>0.05)，而在V3R～V5R导联中有下降(0.2±0.2 vs 1.2±0.2，P<0.01)。结论：对右冠状动脉(RCA)和/或回旋支动脉(LCX)接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者，使用附加V3R～V5R导联可以提高标准运动试验检测再狭窄导致的无症状性心肌缺血的诊断能力。

右胸导联；运动试验；再狭窄

支架置入经皮冠脉介入治疗(PCI)已经成为冠心病(CAD)患者心肌再血管化的一项非常成熟的技术。但是，支架植入6个月内支架内再狭窄依然存在，其中金属裸支架者再狭窄约20%～30%，药物洗脱支架再狭窄约<10%[1]。然而冠脉造影证实明显再狭窄患者并非总会导致心绞痛的反复发作，其中有相当一部分再狭窄患者属于无症状类型[2]。目前已经有研究报道[3-4]无症状心肌缺血对于冠心病患者是一项预测死亡和心血管事件的指标，因此对于无症状患者寻找一种后续评估及非侵入预测再狭窄的方法是一项重要的临床课题。

目前广为接受的评估再狭窄的风险及预警方法为PCI术后运动心电描述法[5]，但是，其用来预测再狭窄缺乏灵敏性，灵敏度范围为33%～58%，显著劣于单光子发射计算机断层扫描(SPECT)[6]，并且运动试验不利于回旋支区域病变的反映。而运动心电图导联数目和类型变化范围大，2项研究[7-8]的初步结果显示右胸导联ST段偏移的不一致也许可以提高运动试验的灵敏度(特异度无明显下降)，原因主要可能是增加了检测右冠状动脉和回旋支动脉显著狭窄的灵敏度。

本研究目的在于探讨对于右冠和/或回旋支接受PCI患者，使用附加右胸导联的运动试验(ET)是否有助于提高检测无症状患者再狭窄的诊断能力。

1　资料和方法

1.1研究对象入选2011年8月至2015年9月在赣南医学院第一附属医院右冠状动脉和/或回旋支动脉成功接受PCI的患者129例，所有患者同意参加此项研究并无排除标准。PCI前均接受最大跑步运动试验，成功接受PCI术后6个月，为了证实再狭窄导致的可能存在的无症状心肌缺血，所有患者尽管没有症状均常规接受第二次跑步试验及第二次冠脉造影。所有患者均给予心脏病药物治疗：抗血小板药物(阿司匹林或氯吡咯雷或两者同时服用)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，和/或他汀类药物。

排除标准：左束支或右束支传导阻滞患者、左室或右室肥大患者、室性早搏患者、既往心肌梗死患者、瓣膜病或先天性心脏病患者以及接受冠状动脉旁路移植术或既往冠脉血管成形术及正在服用地高辛患者。β-受体阻滞剂、二氢吡啶类及硝酸酯类药物运动试验前至少中断5个半衰期。

1.2跑步运动试验所有患者在美国TMX425平板运动试验系统接受最大运动试验。每一位患者使用标准12导联加3个附加右胸导联(V3R、V4R、V5R导联)心电图记录。标准导联及右胸导联的位置与既往描述一致。运动终止标准及阳性结果判定参照诊断标准[9],如涉及V3R～V5R导联，ST段偏移≥1 mm认为是阳性结果。同时当血压下降至少20 mmHg，或者如果严重室性心律失常导致典型胸痛出现也认为是运动试验阳性结果。心电图测量由两位不知晓冠脉造影结果的研究者使用放大镜进行测量。观察者自身及各观察者之间对ST段偏移的变异度分别为(0.07±0.05) mm和(0.08±0.04) mm(相关系数分别为0.98和0.99)。

1.3冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗所有患者使用经皮Judkins技术行选择性冠脉造影术。左冠状动脉选择正位+头位25°、左前斜45°+头位/足位25°、右前斜30°+头位/足位25°进行投影，右冠状动脉选择左前斜45°、右前斜30°进行投影。右冠状动脉和回旋支动脉管腔直径≥50%被看作是冠脉再狭窄。结果由两位不知晓运动试验结果的研究者评估。

2　结　果

2.1研究患者运动参数见表1，PCI成功6个月后大多数运动参数有改善：运动持续时间；最大心率；ST段压低1 mm出现的时间；右胸导联ST段压低最大幅度；心绞痛发生率。

表1　研究患者的运动试验参数

2.2接受PCI治疗129例患者中，右冠明显狭窄80例，回旋支明显狭窄26例，右冠与回旋支均有狭窄23例。成功PCI术后6个月，11例患者通过冠脉造影证实再狭窄，其中右冠狭窄为6例，回旋支狭窄为2例，右冠和回旋支均有狭窄为3例。

2.3129例患者运动试验结果见表2，依据结果，可以计算出PCI前后标准12导联运动试验和右胸导联(V3R～V5R)运动试验的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率(图1)。应用V3R～V5R导联后运动试验结果中各项指标均有改善。

表2　研究患者的运动试验阳性结果

注：单支血管病变=右冠状动脉或回旋支动脉病变，双支血管病变=右冠状动脉和回旋支动脉病变，任何一支血管病变=右冠状动脉和/或回旋支动脉病变，ET=运动试验。

注：各组之间比较，P值均﹤0.05，除了阴性预测值。

3　讨　论

本研究显示标准12导联运动试验对于检测右冠病变是一项非常不敏感的诊断工具，尤其对于右冠和/或回旋支接受成功PCI后涉及右冠和/或回旋支再狭窄，灵敏度分别为53%和57%。这些比例与以往报道[10]一致，并且明显差于其他非侵入性技术如SPECT(分别为87%[11]和87%[6])或压力超声心动图(分别为86%[12]和63%[6])。根据我们研究结果，在标准导联基础上附加V3R～V5R导联，提高了运动试验在预测部分冠心病及再狭窄的灵敏度，同时也提高了运动试验在预测右冠和/或回旋支患者成功实施PCI后6个月的再狭窄的特异度、预测值及准确率。因此， PCI术后6个月15导联(标准12导联和V3R～V5R)运动试验阳性结果判定再狭窄可能性大，而阴性结果可以实际排除右冠状动脉和/或回旋支的严重狭窄。

12导联运动试验对接受PCI患者晚期随访的价值不大，本研究结果(PCI术后6个月12导联运动试验预测无症状冠脉再狭窄灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为57%、80%、21%、95%及78%)与其它一些非侵入性技术预测再狭窄研究结果一致[10-12]。既往没有关于15导联运动试验检测冠脉再狭窄数据研究。依据我们研究结果，右胸导联提高技术的可靠性(灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别上升为79%、97%、69%、98%及95%)，与单光子发射计算机断层扫描成像和压力超声心动图相似甚至更高[6，12-13]。

本研究认为右胸导联可以提高运动试验对检测冠心病和右冠状动脉及回旋支动脉再狭窄的能力，其可能原因为V3R～V5R导联(它位于对称的右侧胸部V3R～V5R)投影在心脏的下侧壁，而该部位主要由右冠状动脉和回旋支动脉提供血供。

[1]Mercado N,Boersma E,Wijns W,et al.Clinical and quantitative coronary angiographic predictors of coronary restenosis: a comparative analysis from the balloon-to-stent era[J].J Am Coll Cardiol，2001，38:645-652.

[2]Ruygrok PN,Webster MWI,de Valk V,et al.Clinical and angiographic factors associated with asymptomatic restenosis after percutaneous coronary intervention[J].Circulation，2001，104:2289-2294.

[3]Davies RF,Goldberg AD,Forman S,et al.Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up:outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization[J].Circulation，1997，95:2037-2043.

[4]Stone PH,Chaitman BR,Forman S,et al.Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography,exercise treadmill testing and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year[J].Am J Cardiol，1997，80:1395-1401.

[5]Laarman G,Luitjen HE,van Zeyl LG,et al.Assessment of silent restenosis and long-term follow-up after successful angioplasty in single vessel coronary artery disease:the value of quantitative exercise electrocardiography and quantitative coronary angiography[J].J Am Coll Cardiol，1990，16:578-585.

[6]Garzon P,Eisenberg MJ.Functional testing for the detection of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty:a meta-analysis[J].Can J Cardiol，2001，17:41-48.

[7]Michaelides AP,Psomadaki ZD,Dilaveris PE,et al.Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with the use of right chest leads[J].N Engl J Med，1999，340:340-345.

[8]Michaelides AP,Fourlas CA,Andrikopoulos GK,et al.Role of right-sided chest leads in the detection of multivessel coronary artery disease in patients with extended Q-wave anterior myocardial infarction[J].Coron Artery Dis，2006，17:165-171.

[9]Lai HM,Aronow WS,Mercando AD,et al.Risk factor reduction in progression of angiographic coronary artery disease[J].Arch Med Sci,2012,8(3):444-448.

[10]Gibbons RJ,Balady GJ,Bricker JT,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (committee to update the 1997 exercise testing guidelines)[J].Circulation，2002，106:1883-1892.

[11]Klocke FJ,BairdMG,Lorell BH,et al.ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imagingexecutive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging)[J].J Am Coll Cardiol，2003，42:1318-1333.

[12]Cheitlin MD,Armstrong WF,Aurigemma GP,et al.ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography-summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography)[J].J Am Coll Cardiol，2003，42:954-970.

[13]Isaaz K,Afif Z,Prévot N,et al. The value of stress single photon emission computed tomography imaging performed routinely at 6 months in asymptomatic patients for predicting angiographic restenosis after successful direct percutaneous intervention for acute ST elevation myocardial infarction[J].Coron Artery Dis，2008，19:89-97.

The Role of Right-sided Chest Leads in Exercise Testing for Detection of Coronary Restenosis

ZHOUXu-feng1,JUYan-juan2,XIEDong-yang1,YANGYi-hong1,ZHONGWen-ting1

(1.Dept.ofCardiovascularMedicineII;2.Dept.ofRheumatismImmunity,theFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective:To evaluate the role of additional V3R through V5 R leads in exercise testing to detect restenosis in asymptomatic patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) in the right coronary artery (RCA) or/and left circumflex (LCX). Methods:We studied 129 consecutive patients (54 ± 7 years old, 80 males) undergoing PCI in RCA or/and LCX. A treadmill test had been performed before PCI. Six months later, all patients underwent a second treadmill test and arteriography in order to detect silent ischemia due to restenosis. Recordings during exercise were obtained with the standard 12-leads plus V3R through V5R. Results:Out of 129 patients, 80 had stenosis in RCA, 26 in LCX, and 23 in both vessels while 6 months later, restenosis was detected in 6 (for RCA), 2 (for LCX), and 3(for both vessels) patients respectively. Sensitivity, specificity, positive prognostic value, negative prognostic value, and accuracy of exercise testing performed post PCI were ameliorated using V3R through V5R (73% VS 55%，97%VS 80%，73%VS 21%，97%VS 95%，95% VS 78%respectively,P<0.05 for all except negative prognostic value). Maximal exercise-induced ST-segment deviation (in mm) was not changed post PCI in 12 leads (1.4± 0.3 vs 1.5 ± 0.3,P=NS) while it decreased in V3R through V5R (0.2 ± 0.2 vs 1.2 ± 0.2,P<0.01). Conclusion:The addition of V3R through V5R improves the diagnostic ability of standard exercise testing in detecting silent ischemia due to restenosis in patients undergoing PCI in RCA or/and LCX.

Right-sided chest leads;Exercise testing;Restenosis

R541.4

A

1001-5779(2016)03-0388-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.016

2015-11-05)(责任编辑：敖慧斌)