丁丙诺啡透皮贴剂对全膝关节置换术后镇痛的疗效观察

彭印文,陈棉智,崔邦胜

(佛山市顺德区中医院骨二科， 广东　顺德　528300)



丁丙诺啡透皮贴剂对全膝关节置换术后镇痛的疗效观察

彭印文,陈棉智,崔邦胜

(佛山市顺德区中医院骨二科， 广东顺德528300)

目的:评估丁丙诺啡透皮贴剂对全膝关节置换(TKA)术后镇痛的效果。方法：62例全膝关节置换患者术后随机分为治疗组和对照组。两组术中均采用关节周围注射“鸡尾酒”(配方为盐酸罗哌卡因注射液300 mg、盐酸肾上腺素注射液0.5 mL、吗啡10 mg和生理盐水配制成的混合镇痛液80 mL)镇痛，术后治疗组在此基础上给予丁丙诺啡透皮贴剂，对照组给予曲马多缓释片，二组术后根据患者的要求均不限制盐酸哌替啶注射液肌注作为疼痛补救。比较术后二组患者静息及活动时的视觉模拟疼痛评分(VAS)、关节活动度(ROM)、膝关节功能评分(HSS)、肌注哌替啶注射液的次数和药物不良反应的发生率。 结果：治疗组与对照组全膝关节置换术后第1、2天静息及活动时VAS评分差异无统计学意义，术后3～7天，两组VAS评分差异有统计学意义。治疗组患者膝关节活动度ROM显著大于对照组(P<0.05);发生不良反应小于对照组，使用替啶注射液的频次两组对比无明显差异。结论：丁丙诺啡透皮贴剂应用于全膝关节置换术后镇痛是一种安全有效的镇痛方法，有利于膝关节术后功能的恢复，不良反应少，操作简单，方便，具有较好的临床应用价值。

全膝人工关节置换术；镇痛；丁丙诺啡透皮贴剂；曲马多缓释片

全膝关节置换术后镇痛受到广泛推崇和肯定，疼痛不仅给患者带来心理和身体上的诸多痛苦，更影响患者及早进行功能锻炼和康复。“无痛治疗”显得尤为重要[1]。目前临床上常采用的镇痛方法有镇痛药口服、肌肉或静脉注射、椎管内使用等。镇痛模式很多，但每种镇痛方法各有优缺点。丁丙诺啡注射液在临床术后的镇痛效果已得到充分认可[2-4]，对于外用的丁丙诺啡透皮贴剂成为不少学者关注的焦点，为此，笔者对要行全膝关节置换的患者，运用随机、对照、前瞻性方法，使用丁丙诺啡透皮贴剂对全膝关节置换术后镇痛，取得良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2013年12月至2015年6月我院完成的初次单侧TKA患者62例，其中男25例，女37例，平均年龄62岁，随机分为治疗组和对照组各31例。2组在年龄、性别、体重、麻醉、手术时间、术中用药上差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。入选标准：年龄50～80岁、ASAⅠ～Ⅱ级、膝骨关节炎、类风湿性关节炎行单侧TKA患者，知情并同意参加本试验者。排除标准：包括翻修患者、双侧膝关节置换患者、有明显重要脏器功能不全、血液系统疾病、胃肠道疾病、精神类疾病、有药物依赖、患肢神经肌肉疾病以及对本研究任何之一药物过敏的患者。所有的患者均由同一组医师完成，采用硬膜外麻醉，全部采用膝关节前正中切口及内侧髌旁入路、选用后稳定型骨水泥假体(Styker，美国)，均未置换髌骨表面，仅修整髌骨骨赘。

1.2治疗方法

1.2.1镇痛方法患者术前接受健康教育、同时签署知情同意书。所有的患者术中截骨完成后分别在后关节囊(避免注射入腘血管内)、内外侧副韧带、内外侧髌支持带、髌韧带、股四头肌切口、皮下组织盐酸罗哌卡因注射液300 mg、盐酸肾上腺素注射液0.5 mL、吗啡10 mg和生理盐水配制成的混合镇痛液80ml。治疗组在手术后立即给予丁丙诺啡贴剂[批号：H20120558，萌蒂(中国)制药有限公司，规格5 mg]贴于患者上臂外侧、前胸上部或胸部侧方没有过敏的完好无毛发或较少毛发的皮肤。有毛发使用剪刀剪除，清水洗净。根据患者疼痛程度(VAS>3)，可在另一部位加用一帖丁丙诺啡透皮贴剂以达理想的剂量；对照组术后6 h给予曲马多缓释片[批号：H20120383，萌蒂(中国)制药有限公司，规格100 mg]100 mg Bid, 根据患者疼痛程度(VAS>3)，曲马多缓释片可加大口服剂量，每日最大剂量通常不超过400 mg。二组术后根据患者的要求均不限制盐酸哌替啶注射液肌注作为疼痛补救。

1.2.2术后处理术后常规行预防感染、消肿、预防深静脉血栓等治疗；术后立即给予冷冻加压包扎；术后当日开始踝关节主动运动，股四头肌收缩训练；术后48h拔除负压引流后，步行器的辅助下床活动，同时进行CPM机和主动康复训练。

1.3监测指标

1.3.1用视觉模拟评分(Visual analog scale,VAS)的方法来定量描述患者术后切口疼痛的程度。分别在术后1、2、3、4、5、6、7天进行评分，记录静息及活动时评分，其中无痛为0分，1～2分为轻微疼痛，3～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极度疼痛。

1.3.2膝关节术后被动及主动活动度(ROM)采用膝关节ROM测量法于术后1、3、5、7 d对主动屈膝度进行测量统计。

1.3.3膝关节功能评分(HSS)术后7天观察膝关节功能评分，评分满意度为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器、内外翻畸形及伸直不等。优：85～100分；良：70～84分；中：60～69分；差：<60分。

1.3.4记录围手术期止痛药物不良反应(主要包括：恶心、呕吐、眩晕、头痛、疲倦无力、尿潴留、呼吸抑制、便秘、嗜睡等)。

1.3.5记录所有患者盐酸哌替啶注射次数。

2　结　果

2.1术后VAS评分2组术前、术后1～2天，静息及活动时VAS评分无显著差异(P>0.05);术后3～7天，静息及活动时治疗组优于对照组，VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～2。

2.2膝关节ROM评分及HSS评分术后1、3、5、7天治疗组膝关节活动度(ROM)、术后7天HSS评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组药物不良反应比较丁丙诺啡透皮贴剂与曲马多缓释片主要不良反应有恶心、呕吐、眩晕、头痛、疲倦、乏力等，治疗组发生药物不良反应率明显低于对照组，两组比较有统计学意义(P<0.05)，均无呼吸抑制、尿潴留、便秘等病例。见表4。

表1　两组患者静息VAS评分比较/分

表2　两组患者活动VAS评分比较/分

表3　两组患者HSS评分及活动度比较/分

表4　两组患者药物不良反应比较

2.4两组患者术后肌注盐酸哌替啶次数治疗组42次，对照组43次，4 d后两组患者均无肌注盐酸哌替啶病例。两组比较无明显差异。

3　讨　论

全膝关节置换术(TKA)已成为治疗中老年终未期膝关节疾病的有效方法之一[5]，其手术成功与否与术后镇痛效果有着直接的关系，良好的镇痛可减少患者的痛苦、早期积极主动的功能锻炼、减少心脑血管等并发症，从而达到早期康复。阿片类止痛药物是手术后止痛的常用药物，如吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、曲马多等，但使用这类药容易引起恶心、呕吐、眩晕、头痛、尿潴留、嗜睡、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应，还有成瘾之忧。非类固醇类消炎镇痛药(NSAIDs)常用的药有消炎痛、布洛芬、塞来昔布等，其在发挥抗炎、镇痛的同时，对消化道、血小板和肾脏也会产生不同程度的影响。全膝关节置换术中关节腔周围注射镇痛的“鸡尾酒”疗法具有镇痛效果好，无明显不良反应，促进功能康复锻炼，得到广大学者的认可[6-8]。丁丙诺啡透皮贴剂是合成的阿片类镇痛药，是μ受体部分激动剂，对κ、δ受体的有弱的拮抗作，当量剂量镇痛强度是吗啡的75～100倍[9]，具有良好的皮肤渗透力、高效镇痛、疗效持久性，无明显胃肠道反应，无成瘾性，外贴使用方便，2013年7月进入中国市场。Tommaso Setti等[10]对大剂量丁丙诺啡透皮贴剂用于妇科手术术后镇痛治疗研究中发现,三种剂量均能有效降低术后疼痛,术后初期补充解救镇痛药随着剂量增大减少。Privitera等[11]对丁丙诺啡透皮贴剂用于老年人骨科术后疼痛管理的研究中发现,丁丙诺啡透皮贴剂应用于20例老年人骨科术后，12、24、48 h后疼痛评分明显降低，改善睡眠，患者满意度高，可以得出丁丙诺啡透皮贴剂能够提高镇痛效果，减少不良反应和其他止痛药物的需求。李艳军等[12]对丁丙诺啡透皮贴剂与镇痛泵在人工膝关节置换术后的镇痛比较研究中发现，应用丁丙诺啡透皮贴剂的观察组患者术后6、12、24、48 h时静息状态及活动状态下VAS评分与使用自控镇痛泵的对照组比较均有明显减少，且差异显著。

本研究结果表明，治疗组与对照组全膝关节置换术后第1、2天静息及活动时VAS评分差异无统计意义，分析原因可能是丁丙诺啡透皮贴剂第1、2天血清药物浓度未达到最高峰值，从而影响其镇痛效果。术后3～7天，两组VAS评分差异有统计学意义。不良反应方面，治疗组与对照组对比差异有统计学意义，因不良反应少，患者精神状态好，患者全膝关节置换术后更能积极主动的配合功能锻炼，从而达到膝关节功能更早的恢复。

综上所述，丁丙诺啡透皮贴剂作为一种合成的阿片类镇痛药，经皮给药，一片贴剂使用一周，具有镇痛时间长，不良反应小，使用方便[13-15]，具有比口服药、肌注或静注止痛类药明显的优越性，值得临床推广应用。

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[11]Privitera C,Guzzetta G.TRANSDERMAL (TDS) BUPRENORPHINE PATCHES FOR POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT IN ORTHOPAEDIC SURGERY IN THE ELDERLY[C].27th Annual Meeting of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy.

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A Study on Curative Effects of Buprenorphine Transdermal Patch for Analgesia after Total Knee Arthroplasty

PENGYin-wen,CHENMian-zhi,CUIBang-sheng

(Dept.ofOrthopaedicII,ShundeChineseMedicineHospital,Fushan,Guangdong528300)

Objective: To evaluate the effect of Buprenorphine transdermal patch for analgesia after total knee arthroplasty. Methods: Sixty-two patients with total knee arthroplasty were randomly divided into treatment group and control group. Two groups were injected with "cocktail" around joints analgesia during operation (Formula is made of 300 mg Ropivacaine Hydrochloride Injection, 0.5 mL Adrenaline hydrochloride injection, 10 mg Morphine, and 80 mL saline mixed analgesic liquid). Treatment group were given buprenorphine transdermal patches after surgery, and the control group were given tramadol Hydrochloride sustained-release tablets. According to the requests of the patients, two groups of patients could use pethidine hydrochloride intramuscular injection to remedy the pain. Postoperative resting and activities of the visual analog score (VAS), range of motion (ROM), the Hospital for Special Surgery (HSS) knee score, Pethidine Hydrochloride intramuscular injection times, and the incidence of adverse drug reactions were evaluated. Results: Visual Analog Score at 1 and 2 days after total knee arthroplasty when resting and activities was no statistically significant different between two groups. There was statistically significant difference between two groups at 3 to 7 days after surgery. Knee joint mobility (ROM) was significantly greater in treatment group than in control group (P<0.05); Side effects of treatment group was less than those of control group, and Pethidine Hydrochloride intramuscular injection times was no different between the two groups. Conclusion: In comparison with controls, buprenorphine transdermal patches for analgesia after knee arthroplasty have better recovery of knee joint function, less side effect, simpler operation. Therefore, the use of buprenorphine transdermal patches is a safe, convenient, and effective.

Total knee arthroplasty; Analgesic;Buprenorphine transdermal patch; Tramadol Hydrochloride sustained-release tablets

R687.4

A

1001-5779(2016)03-0392-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.017

2015-12-06)(责任编辑：刘仰斌)