宫腹腔镜下瘢痕切除修补术与妈富隆治疗剖宫产切口憩室效果比较

陈晓琦+洛若愚+皮洁+贾胜楠

【摘要】目的：比较宫腹腔镜下瘢痕切除修补术与妈富隆在剖宫产切口憩室中的治疗效果，探讨手术的临床价值。方法：收集2010年2月至2014年1月在我院就诊的剖宫产切口憩室患者98例，分别采用宫腹腔镜下剖宫产切口瘢痕切除修补术（观察组）和妈富隆周期治疗（对照组），分析比较两组患者治疗效果。结果：观察组术后阴道出血持续时间为（9.65 ± 1.72）d，月经量减少至正常者占22.5%，愿意再次妊娠者占25.0%，超声提示切口完全愈合占72.5%，明显缩小占 20.0%，无明显变化占7.5%。对照组治疗后阴道出血持续时间为（13.74 ± 1.83）d，月经量减少至正常者占5.2%，愿意再次妊娠者占5.2%，切口憩室无明显变化。两组间各项差异有统计学意义（P<0.05）。结论：宫腹腔镜下瘢痕切除修补术可明显缩短阴道出血持续时间，其有效性和治疗彻底性均优于妈富隆周期治疗，值得临床推广应用。

【关键词】剖宫产切口憩室；宫腹腔镜联合手术；妈富隆

Efficacy of two different treatments of cesarean section scar diverticulum： scar excision and repair by laparoscopy combined hysteroscopy and marvelon cycle therapyCHEN Xiaoqi， LUO Ruoyu△， PI Jie， JIA Shengnan. Department of Gynecology I， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060， Hubei， China

【Abstract】Objectives： To compared the clinical value of scar excision and repair by laparoscopy combined hysteroscopy with marvelon cycle therapy in the treatment of cesarean section scar diverticulum. Methods： 98 patients in our hospital between February 2010 and January 2014 were selected and divided into laparoscopy combined hysteroscopy group and marvelon cycle therapy group. The clinical efficacy was analyzed. Results： The vaginal bleeding time in the study group was （9.65 ± 1.72）d. The patients whose menstruation returned to normal accounted for 22.5%， and the rate of re-pregnancy was 25.0%. The patients whose incision completely healed accounted for 72.5%， and those with significantly reduced and no changed incision were 20.0% and 7.5% respectively. In control group， the vaginal bleeding time was （13.74 ± 1.83）d. The patients whose menstruation returned to normal accounted for 5.2%， and the rate of re-pregnancy was 5.2%. Incision defect of patients had no significant improvement. The differences between two groups were significant （P<0.05）. Conclusion： The scar excision and repair surgery can effectively reduce the vaginal bleeding time， and its effectiveness and thoroughness is significantly higher than marvelon cycle therapy， which should be widely applied.

【Key words】Cesarean section scar diverticulum； Laparoscopy combined hysteroscopy surgery； Marvelon

【中图分类号】R714.4【文献标志码】A

剖宫产切口憩室（cesarean section scar diverticulum， CSSD），于1995年由Morris[1]首次提出，是指子宫前壁下端在剖宫产切口部位向外膨出而形成囊袋状，从而导致经期延长、月经间期阴道出血、慢性盆腔痛、不孕等，严重影响育龄期妇女的身心健康。随着剖宫产率的攀升，CSSD的发病率高达50%，逐渐受到临床医生的重视。临床上治疗剖宫产切口憩室主要包括药物治疗和手术治疗，但目前对于CSSD的治疗尚缺乏规范的治疗标准。本研究旨在对比剖宫产切口瘢痕切除修补术与妈富隆周期治疗CSSD的临床效果，探讨手术治疗的临床价值，以期为临床提供有效治疗的措施。

1资料与方法

1.1研究对象endprint

收集2010年2月至2014年1月我院就诊的剖宫产切口憩室患者98例。依照患者意愿分为两组，即宫腹腔镜下瘢痕切除修补术组40例（观察组）及妈富隆周期治疗组58例（对照组）。纳入标准：（1）既往剖宫产史；（2）经超声证实剖宫产切口处楔状缺损，形成憩室者；（3）临床表现为月经间期阴道不规则出血和（或）腹痛；（4）患者认知功能正常，并签署知情同意书。排除标准：（1）不能排除的内分泌失调者；（2）其他原因导致的子宫病变所导致的月经间期不规则出血者；（3）有心肾功能不全不能手术者。

1.2治疗方法

依据分组分别给予宫腹腔镜下联合手术治疗或妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片，N.V.Organon公司生产，药准字号H20090423）周期治疗。

手术治疗：腹腔镜探查见子宫峡部憩室薄弱部分透出红光，用超声刀打开膀胱腹膜反折，下推膀胱暴露子宫下段；宫腔镜下见子宫下段切口处有一呈穹窿样拱形缺损的凹陷，腹腔镜下提起子宫下段菲薄处组织，超声刀凝切该区域的瘢痕组织，第1层用可吸收线行连续锁边横行缝合，其次行内翻褥式缝合1/3浆肌层及膀胱返折腹膜，生理盐水冲洗盆腔后吸净；最后，宫腹腔镜下评估子宫下段凹陷缺损修补的满意度。40例患者均于月经干净后3～7d接受手术治疗，术中无并发症出现。

妈富隆治疗：根据患者月经周期使用，自月经第1～5d起服用，疗程为3～6个月。

1.3评价标准[2]

3个月后行阴道B超复查：（1）完全愈合：子宫切口处呈平行或弧状强回声带，未见明显缺损；（2）明显缩小：子宫切口处仍有一小凹陷，且深度<3mm，较术前明显缩小，并可见肌层与宫腔相通；（3）无变化：子宫前壁下段楔状缺损较术前无改变。

1.4随访

定期随访，时间至少3～6个月。随访内容包括月经恢复情况以及再次妊娠情况，3个月后经阴道超声复查比较憩室变化情况，主要包括完全愈合、明显缩小以及无变化。

1.5统计学处理

所有数据采用SPSS21.0进行统计分析，计量结果以（±s）表示，采用t检验进行组间比较，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基本情况

观察组年龄26～37岁，平均为（30.97±3.23）岁；剖宫产次数：1次者19例，2次者15例，3次及以上者6例；阴道出血持续时间平均（14.50 ±2.79）d。对照组中年龄25～38岁，平均（31.43±2.59）岁；剖宫产次数：1次者29例，2次者20例，3次及以上者9例；阴道出血持续时间平均（15.06 ±2.62）d。两组患者在年龄、剖宫产次数以及阴道出血持续时间等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），研究具有可比性。

2.2治疗后超声复查和阴道出血情况

治疗后3个月复查，观察组29例（72.5%）憩室完全修复，8例（20.0%）B超检查下仍有小憩室存在但均较术前明显缩小，3例（7.5%）患者憩室无明显变化。对照组憩室大小均无明显改变，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者中，观察组阴道出血持续时间由手术前（14.50 ±2.79）d降低为（9.65 ± 1.72）d，对照组由治疗前（15.06 ±2.62）d降低为（13.74 ± 1.83）d，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3治疗后月经情况和再次妊娠情况

随访期间，观察组有9例（22.5%）患者月经恢复正常，29例（72.5%）无明显变化，2例（5.0%）患者出现月经量增多。对照组无月经增多患者，两组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者中，对照组有3例有妊娠意愿，观察组中有10例有妊娠意愿，至随访结束时观察组中1例于术后14个月再次成功受孕。观察组患者再次妊娠意愿与对照组相比，差异有统计学意义（χ2= 8.089，P=0.004）。见表2。

3讨论

随着我国近几十年来剖宫产率的增加，其远期并发症CSSD日益受到临床的重视。CSSD的高危因素包括多次剖宫产史、后屈子宫、剖宫产前阴道试产[3]。就其发病原因有以下几点：（1）剖宫产切口两端厚薄不同、收缩力不同等因素造成[4]；（2）切口附近局部组织血供不足，导致缺血、坏死，进而形成腔隙[5]；（3）由于内膜切口异位增加压力，导致宫腔破裂而形成憩室[6]；（4）切口感染或全身因素影响。患者常以经期延长、月经间期阴道不规则出血、不孕或慢性盆腔痛就诊，严重影响患者的生活质量和身心健康[7]。本研究中CSSD引起异常子宫出血的原因可能与经血引流不畅，憩室局部原位出血，局部肌层变薄，收缩力减弱及炎症相关。已有研究显示，出血时间与憩室的大小呈现正相关[8]。此外，由于长期阴道不规则出血引起局部炎症反应，从而影响精子的顺利通过及受精卵着床而导致不孕[9]。根据病史、临床症状、阴道超声[10]或盆腔MRI检查，CSSD的诊断并不困难。王冠朝等[11]报道，经阴道超声诊断切口瘢痕憩室的方法具有简单、安全、价廉及检出率高等优势，目前已成为该病最常用的检测手段。

目前，临床上多采用雌孕激素以及消炎药物保守治疗，其治疗简单、安全，短期可有效改善患者月经间期出血，但远期疗效欠佳，且容易复发[12]。妈富隆治疗CSSD的机制可能是通过大量孕激素和雌激素的反馈作用，降低垂体促性腺激素的分泌，从而有利于内膜完整脱落[13]。本研究显示妈富隆能改善患者的月经状况，但对促进患者切口憩室的愈合方面无明显作用，因此对不愿意手术或无再次妊娠需求的患者为首选，但再次妊娠时发生子宫破裂的风险较高。

对于CSSD的治疗，宫腔镜下切口憩室引流术通过切除憩室底部及其周围起阀门作用的瘢痕组织，达到引流血液的的作用，曾被认为是一种有效的治疗手段[14]。但实践发现此法更易发生憩室炎症，甚或导致阴道出血时间延长[15]。经阴道剖宫产切口憩室切除修补术利用女性自然腔道，具有微创、住院费用少等优势，但因其手术视野暴露困难，术中难以准确掌握切除范围[16]。经腹瘢痕憩室切除修补术虽手术视野开阔，能够较好的进行切除和缝合，但创伤较大，患者多难以接受。endprint

随着妇科微创手术治疗的发展，宫腹腔镜下疤痕切除修补术以其创伤小而渐趋应用于临床[17]。宫腹腔镜联合手术通过宫腔镜下可明确憩室的部位，并可同时处理宫腔粘连、黏膜下肌瘤及息肉等[18]，在腹腔镜直视下可全面检查盆腔，有效解除盆腔粘连，将憩室凹陷切除后缝合，能够较彻底的解决子宫下端薄弱环节[19]。手术中应注意以下几点：（1）术前结合超声评估剖宫产切口与膀胱的关系，术中尽量避免损伤膀胱；（2）术中切除憩室瘢痕组织应适当，过大容易导致术后经血流出不畅，过小则术后愈合能力较差；（3）术中应避免缝合引起的宫颈管狭窄或闭锁[20]。本研究也显示宫腹腔镜联合手术可明显减少患者经间期阴道出血时间，并能有效促进切口憩室的愈合，对于改善患者的月经情况亦有一定的作用。此外，丁景新等[21]研究也显示宫腹腔镜联合修补术治疗剖宫产切口憩室可显著改善患者的临床症状，且术中宫腔镜的指示作用可有效提高手术效率。

综上所述，宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产切口憩室适合于有再生育要求且有彻底改善症状意愿的患者，具有创伤小、治疗彻底性好等优势，值得临床推广。当然，仍需综合患者病情、生育要求、经济状况等合理选择安全、有效的治疗方案。

参考文献

[1]Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar： is the scar a source of clinical symptoms. Int J Gynecol Pathol，1995， 14 （1） ：16-20.

[2]何健华. 子宫剖宫产疤痕缺损 34 例诊治分析. 吉林医学， 2013， 34（17）：3403-3404.

[3]Van der Voet LF， Bij de Vaate AM， Veersema S， et al. Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar：a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding. BJOG， 2014，121（2）：236-244.

[4]Levi E， Cantillo E， Ades V， et al. Immediate postplacental IUD insertion at cesarean delivery：a prospective cohort study. Contraception， 2012， 86（2）：102-105.

[5]吴益桃， 夏何伟， 曾宪瑞. 剖宫产术后子宫瘢痕憩室经阴道手术治疗的临床分析. 中国医疗前沿， 2011， 19（5）：356-357.

[6]He M， Chen MH， Xie HZ， et al. Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy. BJOG， 201l， 118（9）：1136-1139.

[7]慕容红梅. 子宫下段剖宫产术后切口憩室19例临床分析. 中外妇儿健康，2011（19）：112-113.

[8]He M， Chen MH， Xie HZ. Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy . Br J Obstet Gynaecol，2011，（9）：1136-1139.

[9]Florio P， Filippeschi M， Moncini I， et al. Hystemscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility. CurrOpin Obstet Gynecol， 2012， 24（3）：180-186.

[10]郭银树， 段华， 张颖， 等. 宫腔镜联合B超及腹腔镜在剖宫产切口憩室诊治中的应用. 中国微创外科杂志，2011（11）：1019-1021.

[11]王冠朝， 丁凯. 50 例剖宫产后子宫切口愈合不良的超声诊断与分析. 中国医疗前沿， 2010，17（15）：242- 243.

[12]汪希鹏， 陶洁，姚敏. 经阴道修补剖宫产后子宫切口憩室手术体会. 现代妇产科进展， 2013，22（10）：54-57.

[13]王马列，梁润彩. 剖宫产术后子宫切口憩室治疗进展. 中国实用妇科与产科杂志，2013（5）：390-392.

[14]Gubbini G， Casadio P， Marra E. Resectoscopic correction of the isthmocele in women with ostmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol， 2008， 15（2）：172-175.

[15]刘爱珍， 郭宝芝， 丁书贵， 等. 宫腹腔镜联合诊治剖宫产切口憩室30例分析. 中国实用妇科与产科， 2013， 29 （2）： 150-151.

[16]冷艳，程光丽，彭莉，等.宫腹腔镜下瘢痕切除修补术与传统雌孕激素治疗剖宫产切口憩室效果对比研究.中国妇幼保健，2014，29（24）：4008-4010.

[17]余川蓉，楼江燕. 剖宫产切口憩室的诊治现状. 医学综述，2015（5）：833-836.

[18]李静玲， 马刚. 宫腔镜与腹腔镜联合在诊治妇科疾病中的价值. 中国妇幼保健， 2011（26）：3020-3022.

[19]叶丽虹， 方雅琴， 田国琴， 等. 宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临床分析. 现代妇产科进展，2014（9）：742-743.

[20]武欣， 林如， 袁英，等. 宫腹腔镜下瘢痕切除修补术与雌孕激素治疗剖宫产切口憩室效果比较. 中国实用妇科与产科杂志，2013（11）：898-901.

[21]丁景新， 陈建亮. 腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室. 复旦学报， 2012，39（5）：506-510.endprint