不同肺复张方法对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能及血流动力学的影响

曾毅森 陈志鹏

不同肺复张方法对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能及血流动力学的影响

曾毅森 陈志鹏

目的 探讨控制性肺膨胀（SI）和压力控制（PVC）两种肺复张（RM）方法对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者呼吸力学及血流动力学的影响。方法 选择我院ICU中28例ARDS患者，采用随机对照病例研究方法，随机分为A组和B组，两组均为14例。A组采用控制性肺膨胀（SI）的肺复张策略对患者实施肺复张；B组采用压力控制法（PVC）实施肺复张。分别监测并记录两组患者肺复张（RM）前及复张后1 min、10 min、20 min、30 min的各项呼吸功能指标及血流动力学的变化情况。结果 两组患者在实施肺复张后PaO2/FiO2均有上升，各个监测时间点数值与复张前比较差异具有统计学意义（P＜0.05），各个监测时间点两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在RM前HR、MAP、CVP、CI水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；RM 1 min后，两组患者的上述指标与RM前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B组上述指标异常持续时间小于A组，两组在RM 10 min、20 min后上述指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论SI与PVC两种肺复张方法均能有效的改善ARDS患者氧合及肺顺应性，但PVC对患者的血流动力学影响低于SI，在临床应用中安全性较高。

肺复张；急性呼吸窘迫综合征；呼吸功能；血流动力学

急性呼吸窘迫综合征（Acute Respirtory Distress Syndrom，ARDS）是指由多种病因所致的弥漫性肺间质及肺泡水肿，进而导致急性低氧性呼吸功能衰竭，以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。肺复张（Lung Recruitment Menuver，RM）可以打开患者萎陷的肺泡，增加肺容积，改善气体交换，减轻呼吸机相关性肺损伤［1］，是近年来治疗急性呼吸窘迫综合征的重要措施。常用的复张手法包括控制性肺膨胀（SI）、呼气末正压递增法（IP）和压力控制法（PVC）等，但是有相关研究报道这些方法中存在一些缺点和弊端［2］。本研究通过观察控制性肺膨胀与压力控制两种肺复张方法对ARDS患者呼吸功能及血流动力学的影响，比较两种肺复张方法的疗效及安全性。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择福建省漳州市医院外科ICU中2014年6月～2015年6月收治的28例急性呼吸窘迫综合征患者，其中男16例，女12例，年龄29～64岁，平均（46.3±5.5）岁。所有病例均符合2011年柏林诊断标准［3］。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）血流动力学不稳定（收缩压＞180 mm Hg或＜90 mm Hg）；（3）严重的颅内高压；（4）慢性阻塞性肺疾病；（5）气胸或支气管胸膜瘘或肺叶切除术后2周内；（6）在RM过程中出现：心律失常或心率＞140次/分或比复张前增加20次/分、动脉收缩压＜90 mm Hg或比复张前下降30 mm Hg、经皮动脉血氧饱和度＜90%或比复张前下降＞5%。采用随机对照病例研究方法，随机分为A组和B组，两组均为14例。

1.2方法

所有患者均取仰卧位，充分镇静镇痛，建立人工气道，充分清除气道分泌物，以PB840呼吸机通气治疗，采用小潮气量控制通气（潮气量6～8 ml/k、呼吸频率15～20次/分），肺复张期间均对生命征及血气分析进行密切监测。

两组均进行一次肺复张，A组采用控制性肺膨胀（SI）的肺复张策略：将呼吸机模式调整为CPAP模式，将PS调至0 cm H2O，PEEP调至40 cm H2O，持续时间30 s后复原通气模式及条件；B组采用压力控制法（PVC）：将呼吸机模式调整为BIPAP模式，将高压调至40 cm H2O，低压20 cm H2O，维持90 s后复原通气模式及条件。

1.3监测指标

1.3.1呼吸功能监测 监测复张前及复张后1 min、10 min、20 min、30 min动脉血气分析，记录PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。

1.3.2血流动力学监测 监测并记录复张前及复张后1 min、10 min、20 min、30 min心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心指数（CI）。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，所有数据以 （x-±s）表示，组间比较使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组动脉血气分析变化

复张前两组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2差异无统计学意义（P＞0.05），复张后PaO2、PaO2/FiO2呈上升趋势，各个监测时间点数值与复张前比较差异有统计学意义（P＜0.05），PaCO2与复张前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；复张后各个监测时间点两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2两组血流动力学变化

复张前两组HR、MAP、CVP、CI水平差异无统计学意义（P＞0.05）；复张1 min后，两组上述指标与复张前差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在复张10 min、20 min后上述指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），B组上述指标异常持续时间小于A组，见表2。

3　讨论

肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调，是ARDS典型的病理生理特征。近年来，随着对机械通气模式的进一步研究，肺复张策略的实施成为临床中治疗急性呼吸窘迫综合征的首选措施［4］。它是在可接受的气道峰值压范围内间歇性给予较高的复张压，以促使塌陷的肺泡复张进而改善氧合，包括重新开放无通气功能的肺泡，使通气肺泡和再通气肺泡与相连气道保持开放，从而增加ARDS患者的功能残气量，降低通气/血流比例失衡，进而改善氧合［5］。Toth对18个ARDS患者采用SI法进行肺复张，结果表明复张后1 h患者的动脉血氧分压仍可然高于复张前［6］。

表1　两组动脉血气分析变化比较

表2　两组血流动力学变化比较

在实施肺复张手法过程中，由于采用了较高的复张压力，胸腔内压力也随之增加，可导致短时间的血流动力学改变。Lim等学者的实验研究显示，几种肺复张在实施过程中均可导致心输出量和平均动脉压下降，但分别在5～15 min内恢复到基础水平［7］。近年来也有学者通过多项临床研究显示采用压力控制法进行肺复张，可使得患者的胸腔压力瞬间增大，血流动力学及呼吸各项指标在短时间内波动较大，且在复张10～20 min后，患者的恢复效果较差［8］。Odensetdt等学者建立了用盐水肺泡灌洗的ARDS猪模型，并用三种RM方法开放猪模型的肺，发现这三种方法在改善肺容积、动脉血气和肺顺应性方面无差异，但开放压的升高速度与血流动力学的影响成正比，开放压上升快的RM方法对血流动力学影响大，而开放压上升慢的RM方法对血流动力学影响小［9］。

本研究观察比较了两种RM方法对呼吸功能及血流动力学的影响，结果显示SI与PVC两种方法均能有效的改善ARDS患者氧合及肺顺应性，但均在短时间内对血流动力学有一定影响，但PVC对患者的血流动力学影响低于SI，使用PVC手法各血流动力学指标恢复时间均比SI快。考虑原因为：PCV由于存在呼吸周期，有压力释放间歇，在呼气末时胸腔内压力降低能减少对回心血量的抑制和心腔的压迫，从而使得其平均CI相对SI组要高；SI肺复张方法使呼吸暂停，机体产生类似于潜水反射的心血管反映，心输出量减少。因此，对于血流动力学不稳定的患者实施肺复张应慎重，首先要保证充足的容量状态，以PVC手法复张安全性相对高于SI。

当然，肺复张的效果也受多方面因素的影响，ARDS的病因、肺损伤的严重程度、患者的病程等均影响RM的反应性［10］。肺复张对血流动力学的影响也因病情轻重、患者耐受性等不尽相同。本研究的样本量小，未对ARDS的病因、肺损伤程度等影响因素进行进一步分析，不同RM手法在临床使用中的安全性还有待更多的研究进一步探讨。

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Effects of Different Lung Recruitment Maneuvers on Respiratory Mechanics and Hemodynamic in Patients With ARDS

ZENG Yisen CHEN Zhipeng Department of Surgery and Intensive Care Unit，Affiliated Zhangzhou Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou Fujian 363000，China

Objective To investigate the effects of lung recruitment maneuvers（RM）with sustained inflation（SI）and pressure control ventilation（PVC）on respiratory mechanics and hemodynamic in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods Twenty-eight cases of respiratory distress syndrome acute were studied in our hospital. According to a random number table method，the patients were divided into A and B groups. Group A were treated with sustained inflation（SI）to recruit lung，group B were treated with pressure control ventilation（PVC）to recruit lung. The breathing index and hemodynamic change of the groups were detected before and 1 min，10 min，20 min，30 min after lung recruitment. Results The PaO2/FiO2increased after lung recruitment in both groups，there were significantly higher than before RM（P＜ 0.05），but there were no significantly difference between two groups（P＞0.05），HR，MAP，CVP，CI were no significantly difference between two groups before RM（P＞0.05），1 min after RM，there were no significantly difference between two groups（P＞0.05），after 10 min and 20 min RM，there were significantly difference between two groups（P＜0.05）. Conclusion RMs with SI and PVC can increase oxygenation and lung compliance in patients with ARDS，but SI has a greater effect than PCV on hemodynamics，PCV is more Safe in clinical application.

Lung recruitment menuver，Acute respiratory distress syndrome，Respiratory mechanics，Hemodynamic

R563.8

A

1674-9316（2016）18-0062-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.041

福建医科大学附属漳州市医院外科ICU，福建 漳州 363000