aVR导联ST段抬高对冠脉左主干和/或3支血管病变的诊断价值

张羽中　张建义



aVR导联ST段抬高对冠脉左主干和/或3支血管病变的诊断价值

张羽中张建义

严重的冠脉病变包括冠脉左主干(left main coronary artery，LMCA)急性完全闭塞、次全闭塞以及3支血管病变(3-vessel disease，3-vd)。尽管LMCA急性完全闭塞患者能生存到达医院者很少，但aVR导联ST段抬高对其诊断的特异性和准确率均超过80%。对LMCA急性次全闭塞及3-vd患者，aVR导联ST段抬高的诊断价值高于心电图的任何其他单一或多个导联。aVR导联ST段抬高幅度越大、持续时间越长，患者的病情就越重。本文对aVR导联ST段抬高的诊断标准、电生理机制及国外研究进展进行综述。

心电图；aVR导联；冠脉左主干和/或3支血管病变；急性冠脉综合征；冠心病

冠状动脉左主干(left main coronary artery，LMCA)病变包括急性完全闭塞和次全闭塞。由于LMCA为左心室75%的心肌供血，因此一旦闭塞将会引起致命性心律失常和血流动力学的不稳定。尽管临床LMCA急性完全闭塞者较少见，但临床表现十分凶险，会导致心脏性猝死、心源性休克等，急性发作时很少有患者能生存到达医院。由于LMCA病变者的心肌出现严重缺血及缺血性坏死，其心电图可出现广泛的ST-T改变及aVR导联ST段抬高等。如果未见上述心电图改变而有血流动力学不稳定者，也应考虑LMCA病变。与LMCA完全闭塞者不同，次全闭塞所致急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者通常可及时到达医院并行急诊冠脉造影，其心电图可出现广泛的ST-T改变及aVR导联ST段抬高；这些心电图改变亦可见于LMCA和/或3支血管病变(left main coronary artery /3-vessel disease，LMCA/3-vd)[1-4]。

鉴于LMCA病变及心电图改变的多样性，本文将对LMCA急性完全闭塞、急性次全闭塞及LMCA/3-vd 病变的心电图类型、aVR导联ST段抬高对这些改变的诊断价值以及电生理改变的机制等进行综述。

1　aVR导联ST段抬高对冠脉左主干急性完全闭塞的诊断价值

LMCA急性完全闭塞者临床很少见，但死亡率很高，临床表现异常凶险，包括心脏性猝死、心源性休克、急性肺水肿等。大多数患者在到达医院前或实施冠脉造影前就已死亡，因此人群中确切的LMCA急性完全闭塞发生率尚不清楚，但据目前的文献报道，选择性和急诊冠脉造影示其检出率分别为0.03%～0.04%和0.37%～2.96%。Yip等[5]为了探讨LMCA严重狭窄或急性完全闭塞者的临床特点及其预后改变等，对740例ACS患者的冠脉造影结果进行研究，其中LMCA严重狭窄或完全闭塞者占2.4%，这些患者合并有急性肺水肿者占94.4%，其中分别有77.7%和33.3%的患者发生了心源性休克和心脏性猝死。不稳定性心绞痛，特别是静息状态下发作的心绞痛往往是LMCA完全闭塞或严重狭窄的临床表现，及时做出正确的诊断非常重要。如果患者的心电图出现aVR导联ST段抬高，则提示为LMCA病变或LMCA/3-vd，亦可由左前降支(LAD)近端狭窄所致，偶或是由左回旋支(LCX)或右冠脉(RCA)狭窄所致[1-5]。

临床上，尚无法通过aVR导联ST段抬高将ACS患者确诊为LMCA急性完全闭塞，也缺乏相应的前瞻性临床研究，尽管有较多aVR导联ST段抬高与LMCA病变的文献报道，但研究的样本量相对较小，而将aVR导联ST段抬高>0.05 mV或>0.1 mV作为鉴别诊断标准也存有争议。Kjell C. Nikus等曾提出LMCA急性闭塞的心电图诊断标准：① 广泛的ST段压低(以V4～V6导联最为明显)并伴有T波倒置；② aVR导联ST段抬高；③ 前壁(或前侧壁)导联ST段抬高。在上述心电图异常的基础上，患者还可出现心肌缺血诱发的心脏传导异常，包括右束支阻滞(RBBB)、左前分支(LAFB)等室内阻滞。Rostoff等[1]综合分析了三项大型临床研究，试图明确ACS患者aVR导联ST段抬高与冠脉造影结果的相关性及其与LMCA病变的关系；研究结果显示aVR导联ST段抬高对LMCA急性完全闭塞的诊断价值很高，敏感性为77.6%、特异性为82.6%、准确率为81.5%、阴性预测值高达92.8%。这表明如果ACS患者无aVR导联ST段抬高，则基本可以排除LMCA病变。但是，对这一结果的解读还是应慎重一些，因为无论是阳性预测值还是阴性预测值，都取决于被研究人群中ACS的患病率，特别是考虑到患有LMCA急性闭塞而又能生存到达医院者很少，因此仅凭aVR导联ST段抬高诊断LMCA病变究竟是急性完全闭塞、次全闭塞，抑或是LMCA/3-vd是缺乏说服力的。然而，对能够生存到达医院的ACS患者而言，结合其他临床指标，aVR导联ST段抬高仍是LMCA急性闭塞的简单可靠、安全高效的评价工具之一[1, 6-7]。见表1和图1。

从表1可以看出，aVR导联ST段抬高对LMCA病变诊断的敏感性和特异性基本相似，均在68%～89%，而阴性预测值较高，在90%～96%。这意味着如患者无aVR导联ST段抬高，则基本可排除LMCA病变[1]。

表1　aVR 导联ST段抬高对急性冠脉综合征患者冠脉左主干急性闭塞的诊断价值[1]　(%)

如图1所示，Ⅰ～Ⅲ、aVL、aVF及V2～V6导联ST段显著压低，aVR导联ST段弓背向上型抬高4.5 mm，肌钙蛋白T呈阳性，冠脉造影示左主干(狭窄>90%)及3支血管病变。

图1　冠脉左主干病变所致急性心肌梗死患者的心电图

2　aVR导联ST段抬高对冠脉左主干次全闭塞及冠脉左主干和/或3支血管病变的诊断价值

2.1aVR导联ST段抬高对冠脉左主干次全闭塞的诊断意义

如上所述，LMCA完全闭塞通常引起心脏性猝死或患者起病后在到达医院之前死亡；如果患者能生存到达医院，则多为LMCA次全闭塞。LMCA次全闭塞引起ACS且出现aVR导联ST抬高者，可同时出现广泛前壁和/或下壁导联ST段压低。如果aVR导联ST抬高≥1 mm，其他导联则表现为广泛的ST段压低。这通常预示着LMCA严重病变，并提示预后严重不良[6-7]。为了确定aVR导联ST段抬高与LMCA病变的关系及其诊断价值，Yamaji等[8]对一组ACS患者进行研究，发现aVR导联ST段抬高≥0.05 mV者中有88%为LMCA闭塞、43%为LAD闭塞、8%为RCA闭塞。aVR导联ST段抬高诊断LMCA病变的敏感性为81%、特异性为80%。据Rostoff等[9-10]报道，aVR导联ST段抬高者的LMCA病变发生率为69.6%，其他冠脉病变的发生率为34.6%；Yamaji等[8]和Rostoff等[9-10]的报道均显示aVR导联ST段抬高为LMCA病变者是其他血管病变者的两倍，也就是说，LMCA病变在aVR导联ST段抬高者中更常见。

2.2aVR导联ST段抬高对冠脉左主干和/或3支血管病变的诊断意义

aVR导联ST段抬高不仅对LMCA病变有重要的诊断意义，而且对3支或多支冠脉血管病变的诊断也有重要的临床价值。所谓“冠脉左主干和/或3支血管病变”，英文译为left main coronary artery obstruction and(or) three-vessel disease或left main coronary artery obstruction or three-vessel disease，其含义为左主干病变伴有其他3个主要分支的病变、仅左主干病变，或仅有3个主要分支血管的病变；也有将其定义为2个主要分支或多个分支的病变。这些均简写为“LMCA/3-vd”[11-13]。Kosuge等[14]通过冠脉造影检查，将LMCA/3-vd定义为LMCA狭窄≥75%和/或LAD近端或其他血管狭窄≥90%者有两处；Taglieri等[15]的定义是LMCA狭窄≥50%及其他主要分支狭窄≥(70%～75%)。总之，LMCA/3-vd是一种严重的冠脉病变，aVR导联ST段改变对其有重要的诊断价值。Kosuge等[12, 14]为探讨aVR导联ST段抬高与LMCA/3-vd的关系，对310例非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者的心电图及冠脉造影结果进行对照分析，结果表明aVR导联ST段抬高≥0.05 mV对LMCA/3-vd的诊断意义显著高于其他导联ST段压低，其诊断LMCA/3-vd的敏感性为75%、特异性为86%，且阴性预测值明显高于阳性预测值(95%vs. 57%)，亦即患者如果无aVR导联ST段抬高，则可基本排除LMCA/3-vd。Kosuge等[16]在2016年又发表了最新研究成果，提出aVR导联ST段抬高≥1 mm是诊断LMCA/3-vd的最佳切点，而≥1.5 mm则提示严重的LMCA/3-vd。Yamaji等[8]根据冠脉造影改变把ACS患者分为三组：LMCA组、LAD组及RCA组，分别分析三组患者入院时初始aVR导联的ST段改变，结果示LMCA组aVR导联ST段抬高者占88%、LAD组占20%、RCA组占8%，三组间比较差异有统计学意义(P<0.01)；LMCA组aVR导联ST段的抬高程度也显著高于LAD组[(0.16±0.13) mVvs. (0.04±0.10) mV，P<0.01]。Misumida等[17]报道了379例NSTEMI患者，其中伴有aVR导联ST段抬高者占26%，为冠脉造影所证实的LMCA/3-vd占23%；LMCA/3-vd伴aVR导联ST段抬高者占39%，其中，住院期间需做冠脉介入术者占73%，需行冠脉搭桥术者占19%，上述比例均显著高于aVR导联ST段无抬高者，aVR导联ST 段抬高是LMCA/3-vd的独立预测因子。Ducas等[18]研究了一组急性心肌梗死(AMI)患者，经冠脉造影证实入院时aVR导联ST段抬高>1 mm者中，2支冠脉血管病变者占28%、3支血管病变者占58%、LMCA病变者占30%。Rostoff等[9-10]曾对aVR导联ST 段抬高与LMCA/3-vd的关系进行研究，根据aVR导联ST段抬高出现与否将一组ACS患者分为A、B两个亚组，其中A组共有患者54例，出现aVR导联ST段抬高；B组80例，未见aVR导联ST段抬高；分别比较两组患者冠脉造影的改变，结果显示A组中55.6%为LMCA/3-vd、61%为单纯3-vd，B组中上述比例分别为35%和17.5%，二者比较差异有统计学意义(P<0.01)；aVR导联ST 段抬高是LMCA/3-vd的独立危险因素(OR=6.1，95%CI：2.62～14.23，P<0.005)。上述研究结果提示aVR导联ST段抬高是LMCA病变的独立预测指标。由于3支或多支血管病变是LMCA的等危症，因此aVR导联ST段抬高不仅是诊断LMCA/3-vd，而且是鉴定ACS患者冠脉病变严重程度的临床指标之一[8-10]。

2.3aVR导联ST段抬高对冠脉左主干和/或3支血管病变严重程度判定的意义

Kosuge等[12]根据冠脉造影的改变对572例NSTEMI患者进行分组研究，A组为无LMCA/3-vd病变者(n=460)、B组为轻度LMCA/3-vd病变者(n=57)、C组为严重LMCA/3-vd病变者(n=55)；研究结果示需做冠脉搭桥术者在C组中达46%，而在其余两组中各占2%，组间比较差异有统计学意义(P<0.001)；经多因素相关分析，发现aVR导联ST段抬高是严重LMCA/3-vd的强预测因子(OR=29.1，P<0.001)，特别是aVR导联ST段抬高≥1 mm者，预测严重LMCA/3-vd病变的敏感性为80%、特异性为93%、阳性预测值为53%、阴性预测值为98%。因此NSTEMI患者入院时aVR导联ST段抬高≥1 mm，强烈预示严重LMCA/3-vd病变，并预示患者可能需行急诊冠脉搭桥术。Kosuge等[16]报道aVR导联ST段抬高≥1 mm者诊断LMCA/3-vd的敏感性为80%、特异性为93%，抬高≥1.5 mm者可能需做紧急冠脉搭桥术。Nabati等[19]报道伴有aVR导联ST段抬高的LMCA/3-vd 患者其左心室射血指数(LVEF)均显著降低，并伴有二尖瓣反流，表明这些患者已经到达缺血性心肌病的阶段，是冠心病的终末期改变，说明aVR导联ST段抬高预示着病情的严重程度[12, 16, 19]。

2.4aVR导联ST段抬高诊断冠脉左主干和/或3支血管病变的大样本临床研究

在大型临床对照研究APEX-AMI(assessment of pexelizumab in acute myocardial infarction)中共纳入STEMI患者5 683例，结果示aVR 导联ST段抬高，特别是抬高≥1 mm者与LMCA/3-vd的发生显著相关[20]。Taglieri等[15]对1 042例非ST段抬高型急性ACS患者进行研究，观察aVR导联ST段抬高伴其他导联ST段压低与冠脉造影结果之间的关系，结果显示aVR导联ST段抬高者中单纯LMCA病变者占29%、3支血管病变者占44%、LMCA/3-vd者占57%，显著高于其他心电图异常组(P<0.001)。Barrabés等[21]的临床研究共纳入775例NSTEMI患者，观察冠脉造影结果与aVR导联ST段抬高之间的关系。冠脉造影证实LMCA/3-vd检出率在aVR导联ST段无抬高组为22.0%、在抬高(≥0.05 mV)～(<0.1 mV)组为42.6%、在抬高≥0.1 mV组为66.3%，各组间比较差异有统计学意义(P<0.001)。Kosuge等[22]报道了367例NSTEMI患者，入院6 h后aVR导联ST段仍持续抬高者其冠脉造影示LMCA/3-vd检出率为74%、单纯LMCA狭窄检出率为21%，而无aVR导联ST段抬高组的LMCA/3-vd及单纯LMCA狭窄检出率只有7%和1%，两组间相差10～20倍之多。 这几个大样本临床研究均显示aVR导联ST段抬高与冠脉造影证实的LMCA/3-vd显著相关，LMCA/3-vd检出率随aVR导联ST段抬高程度的加深而升高、随aVR导联ST段抬高持续时间的延长而升高，并且这些改变均独立于心电图的其他任何异常改变[15, 21-22]。

3　冠脉左主干病变所致急性心肌梗死的心电图类型

研究已证实aVR导联ST段抬高对LMCA闭塞具有独特的诊断意义，但aVR导联ST段抬高的同时还可伴有其他导联心电图图形的改变，可能会形成LMCA病变某些特定的心电图类型。为此，Hirano等[23]对140例AMI患者的心电图进行了分析，根据冠脉造影改变将其分为4组：LMCA、LAD、RCA及LCX病变组，每组均有35例，分析各组患者的心电图指标及图形的改变；结果显示LMCA组的QTc 间期(0.51±0.06)s显著高于其他三组，平均QRS电轴显著左偏(-10±77)°，电轴左偏伴RBBB者也显著增多，而Ⅰ、V2～ V5和aVL导联ST段抬高者均无电轴左偏，但这些心电图改变者大多也伴有aVR导联ST段抬高，占80%，显著高于其他三组。根据这些心电图改变，Hirano等[23]把LMCA闭塞所致的心电图改变分为两型：一是“电轴左偏+RBBB型”，二是“Ⅰ、V2～ V5和aVL导联ST段抬高+无电轴左偏”型。在aVR导联ST段抬高的同时，上述两型的任一种均提示心肌梗死的罪犯血管来自LMCA。Yamaji等[8]曾报道一组LMCA病变者在aVR导联ST段抬高的同时可出现下壁Ⅱ、Ⅲ导联的ST段抬高，检出率分别为6%和13%，但aVF导联ST段抬高的发生率为0。该研究认为aVR导联ST段抬高，有或无Ⅱ、Ⅲ导联抬高，但aVF导联绝对无抬高者，可确诊为LMCA病变[6, 23]。当然，这些临床研究的例数相对较少，尚有待增大样本量加以证实。

4　冠脉左主干和/或3支血管病变者aVR导联ST段抬高的电生理机制

LMCA/3-vd患者aVR导联ST段抬高的确切机制目前尚不清楚，有以下几种说法：① 左心室大面积心肌的血供来自LMCA，当LMCA或多支血管病变时，左心室舒张末压增高，引起广泛的心内膜下心肌缺血及大多数心前区导联ST段压低和T波倒置。aVR导联位于这些导联的对侧，呈对应性改变，故出现aVR导联ST段抬高。② aVR导联是唯一模拟心室腔的腔内导联，LMCA或多支血管病变引起心内膜下心肌的缺血性损伤，损伤电流指向右上方，故出现aVR导联ST段抬高。③ 区域性电活动：aVR导联可直接反映心脏右上部(包括室间隔基底部)的电活动，LMCA或多支血管病变可引起室间隔心肌的透壁性损伤，损伤电流指向右肩方向，故出现aVR导联ST段抬高。④ 可能与Purkinje纤维的解剖性变化有关。⑤ 右室流出道透壁性心肌缺血及侧壁导联ST段压低的对应性反应。⑥ 下壁AMI患者如出现aVR导联ST段抬高及V5、V6导联ST段压低，则说明心尖部及左心室侧壁存在弥漫性缺血。由于aVR导联是唯一模拟心室腔的导联，因此可通过心室腔直接记录心尖部的电活动，故一旦出现ST段抬高，便预示着缺血面积增大及预后不良[6, 13, 22, 24-25]。

5　总结

(1) aVR导联ST段抬高≥0.5 mm伴广泛ST段压低示LMCA急性病变，其敏感性为77.6%、特异性为82.6%、准确率为81.5%、阴性预测值为92.8%。

(2) aVR导联ST段抬高≥1 mm是诊断LMCA/3- vd的最佳切点；抬高≥1.5 mm者为严重的LMCA/3-vd。

(3) aVR导联ST段抬高幅度、持续时间与冠脉病变的严重程度成正比。

(4) aVR 导联ST段抬高可伴有RBBB或分支阻滞。

(5) 对于aVR导联ST段抬高，有或无Ⅱ、Ⅲ导联抬高，但aVF导联绝对无抬高者，可确诊为LMCA病变。

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(本文编辑：顾艳)

Diagnostic value of ST segment elevation in lead aVR for patients with left main coronary artery and (or) 3-vessel disease

ZhangYu-zhong1,ZhangJian-yi2

(1. Department of Cardio-logy, the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin Guangxi 541199; 2. Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin Guangxi 541001, China)

Severe coronary artery diseases include acute complete or subtotal occlusion of left main coronary artery(LMCA) and 3-vessel disease(3-vd). Although the patients with acute complete occlusion of LMCA rarely arrive to hospital alive, the specificity and accuracy rate of ST segment elevation in lead aVR are both above 80%. For the patients with acute subtotal occlusion of LMCA and 3-vd, its diagnostic value is higher than that of any other single lead or multiple ones. The higher the amplitude of ST segment elevation in lead aVR is and the longer the duration is, the more serious the patient’s condition is. This paper reviews the diagnostic criteria of ST segment elevation in lead aVR, electrophysiological mechanism and overseas research progress.

electrocardiogram; lead aVR; left main coronary artery and(or) 3-vessel disease; acute coronary syndrome; coronary disease

541199 广西 桂林，桂林医学院第二附属医院心内科(张羽中)；541001 广西 桂林，桂林医学院附属医院心内科(张建义)

张羽中，住院医师，常见心血管疾病的临床诊治、心电生理学的诊断及研究，E-mail：157349064@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.005

2016-08-14)

R541.4

A

2095-9354(2016)05-0322-06