真空辅助和自然阴道分娩对提肛肌撕裂的影响

白治英，曹锦慧，罗树玲，郑春艳

（陕西省榆林市星元医院妇产科，陕西 榆林 719000）

真空辅助和自然阴道分娩对提肛肌撕裂的影响

白治英，曹锦慧，罗树玲，郑春艳

（陕西省榆林市星元医院妇产科，陕西 榆林 719000）

目的本研究运用超声诊断技术比较经阴道真空辅助分娩（VE）和自然分娩（SD）两种分娩方式对提肛肌撕裂类型和发病率的影响。方法选取2010～2012年该院的产妇VE和SD 188例，分娩6个月后对其进行超声诊断，测量尿道-提肛肌间隙距离，定义间隙距离＞25 mm为提肛肌肌肉撕裂。结果VE后产妇尿道-提肛肌间隙距离比SD的产妇长，差异有统计学意义（P=0.000）。VE后提肛肌撕裂发生率为14%（11/79），SD后提肛肌撕裂发生率为9%（10/109），两者比较差异无统计学意义。产妇年龄、分娩前体重指数、第二产程时间是产后提肛肌撕裂的高危因素。结论VE显著增加初产妇尿道-提肛肌间隙距离，但提肛肌撕裂发生率无显著变化。

真空辅助分娩；自然分娩；提肛肌撕裂

骨盆底失常与分娩类型的潜在联系是产科研究的热切关注点。大量研究发现，骨盆底失常会引起患者大小便失禁、盆腔脏器脱垂、盆底肌肌力下降等盆底功能障碍性疾病，严重影响女性生活质量[1-2]。CHAN等[3]研究发现，阴道分娩后，19.0%[95%可信区间（confidence interval，CI）：14.2，23.8]的产妇发生提肛肌肌肉损伤。研究发现，耻骨直肠肌起连接耻骨的作用，其在头先露的第二产程中很容易损伤，而阴道分娩会过度收缩肌肉纤维甚至撕裂[4]。ALBRICH等[5]研究发现，提肛肌肌肉损伤与阴道分娩显著相关，相对风险度为7.5（P=0.000）。陈艳等[6]研究表明，阴道分娩近期对盆底支持组织功能的影响大于选择性剖宫产。大量研究表明，不同分娩方式对初产妇产后早期盆底肌力具有一定影响，但影响程度不一致[7-8]。真空吸引术目前是分娩中运用极广泛的技术工具，但真空辅助分娩（vacuum extraction，VE）对提肛肌的影响尚未明确。因此，本研究运用超声诊断技术评估VE和自然分娩（spontaneous delivery，SD）对提肛肌撕裂的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2010年4月-2012年2月在本院经阴道分娩的产妇188例，采用回顾性观察研究。纳入标准：年龄≥18岁，初产，单胎妊娠，阴道分娩，胎儿头先露，新生儿体重为2.5～4.5 kg。所有研究对象签署书面知情同意书，并获得医院伦理道德委员会的批准。

1.2实验方法

188例研究对象根据分娩情况分为VE和SD组。VE组：79例（42.02%）真空辅助阴道分娩产妇，分娩时产妇具有宫口全开、胎儿存活、胎膜已破、无明显头盆不称等必备条件，且具有第二产程延长、可疑直接或潜在胎儿受损、缩短第二产程、子宫瘢痕、持续性枕后位等辅助分娩指征，医生利用负压将真空胎头吸引器固定于胎头牵拉，以帮助胎儿娩出。SD组：109（57.98%）例自然分娩产妇，该组产妇无会阴侧切指征或者吸引器助产指征，分娩时未运用真空抽提或产钳进行辅助。笔者从产科医院信息系统中提取以下变量：人口特征、临床特征、尿道-提肛肌间隙距离。所有受试者在产后6个月内未进行盆底康复训练，在分娩6个月后检查其提肛肌的收缩力，所有产妇排空膀胱后超声检查其肛门括约肌的最大收缩力，监测参数是尿道中点至提肛肌纤维的间隙距离（尿道-提肛肌间隙），运用超声波诊断提肛肌撕裂后的尿道-提肛肌间隙距离。超声检查主要在3个层面进行：平面、距平面2.5 mm、距平面5 mm，运用层析超声波成像技术确定层面。对于尿道-提肛肌间隙的测量，同一研究者及不同研究者之间的可靠性较好，组内相关系数范围为0.84（95%CI：0.64，0.93）～0.97（95%CI：0.92，0.98）。所有研究对象的平均年龄为（29.7±3.9）岁、孕龄（37.7±2.3）周、新生儿体重（3.293±0.582）kg。所有数据由产科医院信息系统提供。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以百分比或率表示，用χ2检验；提肛肌撕裂危险因素的分析采用Logstic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1提肛肌裂孔简略图

图1为真空辅助阴道分娩产妇提肛肌裂孔的简略图。将3D探头轻置于会阴处，并启动三维图像采集系统，获得以上提肛肌裂孔的平面图。

图1　提肛肌裂孔图

2.2临床特征和人口特征分析

188例研究对象中VE组的分娩前体重指数比SD组高，且VE组中分娩时行外阴切开术的比率（27%，51/188）与SD组（30%，57/188）比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=2.818，P=0.093），其他指标两组间比较差异有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3产妇尿道-提肛肌间隙距离分析

VE和SD组的产妇提肛肌撕裂发生率、单侧提肛肌撕裂发生率、双侧提肛肌发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。VD组左侧尿道-提肛肌间隙为15.8～33.2 mm，平均21.2 mm；SD组为13.1～29.7 mm，平均18.5mm，经t检验，VD组左侧尿道-提肛肌间隙高于SD组（t=5.157，P=0.000）。VD组右侧尿道-提肛肌间隙为16.8～33.2 mm，平均21.3 mm；SD组为12.1～30.2 mm，平均18.1 mm，经t检验，差异无统计学意义（t=5.002，P=0.000）。且调整分娩前体重指数后，VD与SD组尿道-提肛肌间隙距离比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1和图2。

表1　产妇临床和人口特征比较

图2　真空辅助和自然分娩产妇的尿道-提肛肌间隙距离分析

2.4产科相关因素与提肛肌撕裂的相关性分析

产妇年龄、分娩前体重指数、第二产程时间是产后提肛肌撕裂的高危因素。见表2。

表2　提肛肌撕裂危险因素的Logstic回归分析

3 讨论

自1955年GAINEY等[9]发表他的初步调查结果以来，有研究者发现一种非入侵性的，且容易客观观察提肛肌肌肉损伤的方法[10]。核磁共振成像和超声诊断技术被广泛用于诊断提肛肌肌肉损伤。DIETZ等[11]报道最小空隙维度的3D成像技术能客观诊断撕裂损伤。大量研究表明，测量尿道中心到提肛肌韧带耻骨的距离是一种有效评估撕裂损伤的方式[11-12]，故本研究也运用3D超声成像测定尿道-提肛肌间隙，以评估真空辅助和自然分娩对提肛肌撕裂的影响。阴道分娩对骨盆底的损伤较常见，且首次分娩是最大的破坏性影响[13]。目前，就已有的知识来讲，笔者很难预见患者骨盆底损伤情况[14]。MENON等[2]研究表明，在快速拉伸的情况下（如真空辅助和产前分娩），尿道-提肛肌间隙距离增加，撕裂损伤的风险也更大，与本研究结果一致。真空辅助分娩时，对骨盆底的真空吸引拉伸会增加尿道-提肛肌间隙距离，但是其拉伸强度还不会导致提肛肌撕裂。研究发现，长期拉伸横纹肌超过其正常长度的1.5倍，则会引起肌肉不可逆转地紧张[14]。另外，分娩时紧缩肌肉会损伤血管和神经肌肉[15]。

本研究的目的是评估真空辅助分娩初产妇提肛肌撕裂损伤的风险是否比自然分娩的产妇更大，主要发现以下两点：①真空辅助分娩初产妇尿道-提肛肌间隙距离比自然分娩的初产妇长；②真空辅助分娩初产妇提肛肌撕裂发生率与自然分娩的初产妇相似。本研究还发现，真空辅助分娩组产妇的体重指数和行外阴切开术也较高，故结果调整分娩前体重指数和外阴切开术后进行分析，发现与自然分娩的初产妇比较，真空辅助分娩产妇尿道-提肛肌间隙距离也较长。本研究表明，真空辅助分娩产妇提肛肌撕裂发生率与自然分娩产妇相似，与CHAN等[16]的研究结果一致。SHEK等[17]研究也发现，488例研究对象中，真空辅助分娩时，提肛肌撕裂损伤的发生率为13%，自然分娩时提肛肌撕裂损伤发生率为9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，多变量Logstic回归分析发现，产妇年龄、分娩前体重指数、第二产程时间是提肛肌撕裂的高危因素，但是提肛肌撕裂的发生由多种因素导致，应同时考虑妊娠本身、孕龄等其他产科因素，以及产妇个体差异等因素的影响[18]。

本研究还存在一些局限性：①本研究只调查产妇分娩6个月后尿道-提肛肌间隙距离、提肛肌撕裂损伤发生率的信息，并没有更长期（1～2年）的结果；②研究未评估产钳分娩的影响。

综上所述，本研究结果表明，真空辅助分娩会增加初产妇的尿道-提肛肌间隙距离，但是提肛肌撕裂发生率并未提高。

[1]PERONE N.Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth[J].Obstetrics Gynecology,2012,119(1):182.

[2]MEMON H,HANDA V L.Pelvic floor disorders following vaginal or cesarean delivery[J].Current opinion in Obstetrics Gynecology, 2012,24(5):349.

[3]CHAN S S C,CHEUNG R Y K,YIU K W,et al.Effect of levatorani muscle injury on primiparous women during the first year after childbirth[J].International Urogynecology Journal,2014,25(10): 1381-1388.

[4]DELFT K,SULTAN A H,THAKAR R,et al.The relationship between postpartum levatorani muscle avulsion and signs and symptoms of pelvic floor dysfunction[J].BJOG:An International Journal of Obstetrics Gynaecology,2014,121(9):1164-1172.

[5]ALBRICH S B,LATERZA R M,SKALA C,et al.Impact of mode of delivery on levator morphology:a prospective observational study with three-dimensional ultrasound early in the postpartum period[J].BJOG:An International Journal of Obstetrics Gynaecology,2012,119(1):51-61.

[6]陈艳,王竞宇,叶德华,等.经会阴超声评估不同分娩方式对产后盆底组织功能的近期影响[J].西部医学,2014,26(12):1692-1695.

[7]张晓红.不同分娩方式对于盆底功能影响及康复治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,2:169-173.

[8]肖霞,韦瑞敏,吕丽清,等.3种不同分娩方式对初产妇盆底肌力影响的研究[J].中国妇幼保健,2015,30(26):4458-4459.

[9]GAINEY H L.Postpartum observation of pelvic tissue damage: further studies[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,1955,70(4):800.

[10]SCHWERTNER-TIEPELMANN N,THAKAR R,SULTAN A H, et al.Obstetric levatorani muscle injuries:current status[J].Ultrasound in Obstetrics Gynecology,2012,39(4):372-383.

[11]DIETZ H P,GARNHAM A P,ROJAS R G.Is the levator-urethra gap helpful for diagnosing avulsion[J].International Urogynecology Journal,2015:1-5.

[12]DIETZ H P,BERNARDO M J,KIRBY A,et al.Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound[J].International Urogynecology Journal, 2011,22(6):699-704.

[13]LIANG C,WANG X,SHEN S,et al.Effect of different delivery modes on pelvic floor function and rehabilitation[J].China Medicine Pharmacy,2015.

[14]DIETZ H P,SEVERINO I,KAMISANATAN I,et al.Warping of the levator hiatus:how significant is it[J].Ultrasound in Obstetrics Gynecology,2015.

[15]DIETZ H P,SHEK K L,CHANTARASORN V,et al.Do women notice the effect of childbirth‐related pelvic floor trauma[J]. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology,2012,52(3):277-281.

[16]CHAN S S C,CHEUNG R Y K,YIU K W,et al.Effect of levator ani muscle injury on primiparous women during the first yearafterchildbirth[J].InternationalUrogynecologyJournal, 2015,70(1):1381-1388.

[17]SHEK K L,DIETZ H P.Intrapartum risk factors for levator trauma[J].BJOG:An International Journal of Obstetrics Gynaecology,2010,117(12):1485-1492.

[18]赵跃宏.影响产后盆底功能障碍产科因素的前瞻性研究[D].广东:南方医科大学,2014.

（童颖丹 编辑）

Influence of vacuum extraction delivery and spontaneous delivery on levator ani avulsion

Zhi-ying Bai,Jin-hui Cao,Shu-ling Luo,Chun-yan Zheng
(Department of Obstetrics and Gynecology,Xingyuan Hospital of Yulin, Yulin,Shanxi 719000,China)

Objectives To compare the influence of vacuum extraction delivery(VE)and spontaneous delivery(SD)on the incidence and type of levator ani avulsion.Methods Totally 188 woman of vacuum extraction delivery and spontaneous delivery between 2010 and 2012 were collected.They were diagnosed by ultrasound evaluation 6 months after delivery,the length of urethra-levator gap was measured,and that urethralevator gap＞25 mm was defined as levator ani avulsion.Results A significantly longer urethra-levator gap was found in the woman after vacuum extraction delivery compared to those after spontaneous delivery(P= 0.000).The incidence of levator ani avulsion was 14%(11/79)after vacuum extraction delivery and 9%(10/109) after spontaneous delivery,but there was no difference between them.Maternal age,body mass index before labor and longer duration of the second labor stage were the risk factors for levator ani avulsion.Conclusions Vacuum extraction delivery significantly increases the length of urethra-levator gap,but does not have significant influence on the incidence of levator ani avulsion.

vacuum extraction;spontaneous delivery;levator ani avulsion

R714.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.024

1005-8982（2016）21-0113-04

2015-12-17