颅内压监测下早期改良腰池引流治疗重症脑室出血的研究

王建伟，刘宇梁，康新，王文学，伏光辉，袁涛

（江苏省连云港市东方医院神经外科，江苏 连云港 222042）

颅内压监测下早期改良腰池引流治疗重症脑室出血的研究

王建伟，刘宇梁，康新，王文学，伏光辉，袁涛

（江苏省连云港市东方医院神经外科，江苏 连云港 222042）

目的研究颅内压（ICP）监测下早期行改良腰池引流（LD）治疗重症脑室出血，对清除脑室系统积血、恢复脑脊液循环、降低后期交通性脑积水等的作用。方法本前瞻性研究纳入高血压脑出血继发重症脑室出血患者67例，随机分为A、B两组。在侧脑室穿刺（EVD）并行ICP监测后，行尿激酶脑室内灌洗辅助清除积血，A组患者在三、四脑室积血完全清除后，如出现交通性脑积水则在ICP监测下行LD；B组在三、四脑室积血部分清除后，即早期在ICP监测下行改良LD，后期如仍有交通性脑积水则行脑室腹腔分流术。记录并分析多项临床指标。结果所有患者在ICP监测下行LD，未发生脑疝。B组30例（85.7%）单次穿刺成功，LD前后即刻ICP差值[（1.5±0.7）mmHg]较小，三、四脑室积血快速清除[（78.3±27.5）h]。所有患者行LD后无需再行对侧EVD。B组仅有1例（2.9%）需行脑室腹腔分流术。两组患者30 d改良Rankin评分（mRS）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论EVD行尿激酶灌洗联合LD治疗重症脑室出血效果确切。在ICP监测下，早期行LD发生脑疝风险极低，可有效提早恢复脑脊液循环，清除脑室积血，降低需脑室腹腔分流概率。改良LD技术更加安全，对ICP影响小，值得推广应用。

颅内压；脑出血；脑室内出血；腰池引流；脑积水

颅内出血继发脑室出血发生率为30%～50%，重症脑室出血将明显影响患者的预后。目前采用侧脑室穿刺（external ventricular drainage，EVD）行尿激酶灌洗联合腰池引流（lumbar drainage，LD）治疗重症脑室出血已经取得良好的临床疗效[1-5]，对于EVD的时机及适应证、尿激酶的灌注剂量等治疗环节已经取得相对广泛的共识，但对LD时机等治疗环节尚无统一认识。本前瞻性研究针对重症脑室出血在行单侧EVD并颅内压（intracerebral pressure，ICP）监测后，早期行改良LD，明显降低需行对侧EVD的概率，同样降低需行脑室腹腔分流术的概率，改善一系列临床指标，具有较大的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1病例资料

选取2011年12月-2015年6月江苏省连云港市东方医院就诊的高血压脑出血继发重症脑室出血患者67例。入选标准：①高血压基底节区脑出血＜30 ml；②继发脑室出血；③急性梗阻性脑积水。排除标准：①正在接受抗凝治疗；②国际标准化比值＞1.4；③凝血障碍；④外伤、肿瘤或血管畸形导致的颅内出血；⑤幕下脑出血；⑥发病至入院时间＞48 h；⑦年龄＜18岁；⑧3个月内失访者。本前瞻性临床研究经本医院伦理委员会批准

1.2实验方法

1.2.1一般治疗所有脑出血及脑室出血均经颅脑CT证实，同时或尽早行CT血管造影排除血管畸形等。脑内血肿体积（ml）按照公式ABC/2计算，脑室内出血体积（ml）参照MORGAN[6]和HALLEVI等[7]方法计算。所有患者依据欧洲卒中初步指南给予标准药物治疗。所有患者行脑室穿刺ICP监测，每小时记录ICP，如ICP＞20 mmHg视为ICP增高，可释放部分脑脊液或给予20%甘露醇处理。隔日行脑脊液检查，评价颅内感染情况。脑脊液提示感染并同时出现高热、颈强等颅内感染征象时，首先给予万古霉素等治疗，如无法控制则拔除引流。患者随机分为A组和B组，治疗方案见以下所述。

1.2.2改良腰池引流术术前有创ICP监测装置在位有效，通过少量释放脑脊液或者应用甘露醇措施使得ICP＜20 mmHg。患者取侧卧位，定位腰3～4椎间隙并描记穿刺点，准备腰穿包，局部常规消毒及麻醉后，用带芯7或9号穿刺针行腰椎穿刺术，抽出穿刺针芯后见血性脑脊液，立即外接测压管测ICP，必要时可经额角EVD再次释放少量脑脊液保证ICP＜20 mmHg，留取标本送检，带芯拔除穿刺针。标记穿刺深度及穿刺方向以便进一步行LD，取同一穿刺椎间隙，准备腰椎外引流专用装置（天津市塑料研究所有限公司，塑研长方），用套装内带芯穿刺针沿腰穿方向缓慢刺入，进针与腰穿同样深度，抽出穿刺针芯后见淡红色血性脑脊液缓慢流出，将引流管置入腰大池内导向头端或尾端方向约15 cm，使用套装内固定部件给予皮肤固定，外接引流袋并调整至离床面适当高度，再次确认引流通畅，术毕。

1.2.3脑室出血的治疗方案参考以往的研究方案[2-4]，并根据前期研究成果进行制定。所有患者一旦发现梗阻性脑积水立即实施一侧额角EVD（置入脑室探头型ICP监测装置，美国强生公司），术后复查颅脑CT确定引流管位置，引流瓶悬挂高度为距离外耳道15～20 cm，并行连续ICP监测，每2 h记录1次ICP；两组患者每次脑室内注入含尿激酶2 WU的生理盐水2 ml，夹闭2 h后开放，2次/d，2次间隔时间4～6 h，首次注射需在发病后≥12 h，且EVD术后≥6 h，夹闭期间如ICP＞30 mmHg则开放EVD。术后每天复查颅脑CT直至三、四脑室积血完全清除，此时停止注射尿激酶，并根据以下研究方案需要复查颅脑CT。A组在颅脑CT显示三、四脑室积血完全清除后夹闭侧脑室引流管24 h，夹闭期间内如果ICP持续＜20 mmHg且颅脑CT显示无脑室扩大，表明无交通性脑积水则拔除引流，如ICP仍频繁＞20 mmHg且颅脑CT显示脑室扩大，表明有交通性脑积水则行LD。同时夹闭侧脑室引流仅行连续ICP监测，侧脑室引流管7～10 d拔除，腰大池引流2 d后夹闭24 h后复查颅脑CT，如无脑室扩大则予以拔除，如存在脑室扩大则继续引流，2 d后再次重复以上夹闭及拔管处理，最多引流14 d，如仍有脑积水存在则行脑室腹腔分流术。B组在颅脑CT显示三、四脑室积血部分清除后随即在ICP监测下早期行改良LD，ICP＞20 mmHg时EVD开放，ICP＜20 mmHg时LD开放，行连续ICP监测并于第7～10天拔除EVD；LD继续引流2 d后夹闭24 h后复查颅脑CT，如无脑室扩大则予以拔除，如存在脑室扩大则继续引流，2 d后再次重复以上夹闭及拔管处理，最多引流14 d如仍有脑积水存在则行脑室腹腔分流术。

1.2.4临床指标按设计方案分别记录发病距EVD时间、EVD留置时间、三、四脑室积血清除时间、脑室内注射尿激酶前ICP、脑室内注射尿激酶夹闭EVD 2 h后ICP、发病距LD时间、LD留置时间、LD单次穿刺成功与否、LD发生脑疝与否、LD前后即时ICP、需脑室腹腔分流与否、颅内感染情况。

1.2.5预后评价分别在发病后3个月使用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS），对研究对象的神经功能恢复状况进行评定，0～3分为较好，4～5分为差，6分为死亡。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，若符合正态分布组间比较用t检验，若不符合正态分布比较用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率表示，用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料

本研究共纳入研究对象67例，其中A组32例，B组35例，均在发病后2～12 h入院，两组患者的年龄、性别、高血压病史、入院格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）、入院Graeb评分、脑出血量、脑室出血量等指标比较，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

2.2两组临床指标比较

A组中只有3例仅行EVD便达到治疗目的，29例因交通性脑积水需进一步行LD。B组35例均按设计方案在EVD后早期实施LD。两组行LD发生脑疝例数及治疗过程中发生难以控制的颅内感染例数均为0。见表2。

表2　两组患者各项临床指标及预后比较

3 讨论

脑室出血行EVD的指征目前尚存在争议，但研究表明GCS≤8分、Graeb评分＞5分、脑出血量＜30 ml为脑室出血行EVD的独立预测因素，对有梗阻性脑积水患者EVD能明显降低死亡率[5，8-9]。本研究纳入标准参考以上研究成果，考虑到GCS≤8分、Graeb评分＞5分同时受到脑出血严重程度的影响，故而将梗阻性脑积水的出现作为脑室出血行EVD的指征，均在发病后≥6 h再次复查颅脑CT是鉴于发病6 h后出血增多的可能性大大降低。本研究结果显示，两种治疗方案组均行EVD并同时行ICP监测，发病距EVD时间和EVD留置时间比较，差异无统计学意义。

有效ICP值的认定。每2 h测量1次，测得值需排除气道梗阻、咳嗽、大便、躁动等引起ICP增高等因素的影响。由于持续ICP监测过程中EVD持续保持开放状态将影响ICP值的实际值，故有研究报道，每次夹闭EVD 10 min后测得的ICP值作为有效记录值，并将ICP分为＞20、30、40和50mmHg组别[10]。本研究在EVD持续开放状态下未记录到＞40 mmHg数值，且本研究认为，实际治疗过程中在ICP＞35 mmHg时极易引发脑疝，必须给予释放部分脑脊液或者给予甘露醇等脱水药物控制ICP。

EVD引流量及LD引流量。由于各研究对象EVD及LD放置高度相同，但EVD引流量及LD引流量受研究个体使用脱水剂用量及频次的影响，故本研究认为两组间EVD及LD引流量不具备可比性，与ZIAI等[11]的研究结果有所不同。

三、四脑室积血清除程度通过颅脑CT观察三、四脑室内密度来判定。三、四脑室积血部分清除是指颅脑CT上显示三、四脑室有连续脑脊液密度出现，即脑脊液循环部分建立。以往研究多在颅脑CT显示三、四脑室积血完全清除后，夹闭侧脑室引流管24 h内ICP出现＞20 mmHg和/或颅脑CT显示脑积水则认为有交通性脑积水，需进一步行LD[2，4]；本研究鉴于：①以往研究显示，大部分重症脑室出血患者需行对侧EVD，且EVD后交通性脑积水发生概率很高[4，8-9]；②早期脑血管痉挛较轻；③早期脑水肿相对较轻，故尝试早期颅脑CT显示，三、四脑室积血部分清除时即在ICP监测下行LD，且ICP＞20 mmHg时EVD开放，ICP＜20 mmHg时LD开放，既避免脑疝风险又能因提早恢复脑脊液循环而加快脑室内积血清除速度，大大降低梗阻性及交通性脑积水的风险。本研究结果也表明，早期行改良LD患者组三、四脑室积血清除快（P＜0.05），且无脑疝发生，另外该组患者需行脑室腹腔分流人数亦明显减少（P＜0.05）。

停止尿激酶侧脑室灌注指征未见明确报道，本研究参考既往研究将颅脑CT显示三、四脑室积血完全清除作为尿激酶停用指征[4，8，12-13]，是由于：①此时侧脑室内积血已大部分清除，仅枕角可能会有部分积血；②枕角积血不会导致脑积水；③尿激酶本身有导致颅内出血风险，时程越短越好。

是否需行对侧侧脑室引流。以往研究大多主张单侧EVD或联合LD引流后，若有交通性脑积水存在则再行对侧侧脑室引流，但鉴于：①新近研究主张EVD主要用于早期控制颅内高压及降低梗阻性脑积水的概率，没有证据表明它可以降低交通性脑积水的概率[9]；②本研究证实，单侧EVD序贯LD引流均能将脑室积血清除，LD＞10 d后脑积水均为交通性脑积水，再行对侧侧脑室引流对改善交通性脑积水无益。故而本研究中，两种治疗方案均采用单侧EVD序贯LD引流，未采用对侧侧脑室引流。

改良LD术。以往有研究报道，EVD后12～24 h即使用腰大池引流专用装置行LD[2]，但未使用ICP监测，故而脑疝风险较高；即便在ICP监测下直接行LD脑疝风险极低，但鉴于专用穿刺针较粗使得脑脊液快速释放将导致脑脊液动力学变化，ICP波动较大甚至低颅压[1]。本课题组通过前期大量实践在本研究中采用自行改良术式，首先用小号腰穿针（7或9号）行腰椎穿刺术，较直接行LD术大大降低脑疝风险，既可以精确测得实际ICP，又可以缓慢释放并留取脑脊液标本送检，另外还可以获取进针的方向及进针深度等数据，大大提高LD成功率，降低反复穿刺导致出血及组织损伤等并发症的发生率，该改良既往文献中未见报道。本研究中两治疗组在ICP监测下行LD，未发生脑疝，但改良LD单次穿刺成功率更高（P＜0.01），置管成功当时较术前ICP波动更大（P＜0.05），对脑脊液动力学的影响需进行深入研究。另外专用LD装置较传统使用的硬膜外穿刺包有不易堵管、不易折断、成功留置时间长、颅内感染概率低等[14-15]优点，利于脑室内积血的有效清除，两组患者均采用专用LD装置，虽然改良LD组留置时间较长，但鉴于以上优点并无碍临床应用。

在有限的样本量情况下，虽然早期行改良LD患者组3个月mRS与未早期行LD患者组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但该改良治疗方案在清除脑室系统积血、恢复脑脊液循环、ICP波动、降低后期交通性脑积水等临床指标方面有明显优势，且临床软硬件要求均易于达到，易于推广应用。该改良方案对脑脊液生化指标、脑脊液动力学等[16-17]方面的影响有待进一步拓展，需扩大样本量。

[1]HULOU M M,ABD-EL-BARR M M,GORMLEY W B,et al. The frequency and severity of intracranial hypotension post-intraoperative lumbar drainage using a tuohy needle and the tradi-tional needle[J].Br J Neurosurg,2016:1-6.

[2]周永志,代荣晓,王刚,等.双侧脑室外引流联合腰大池持续引流治疗脑室出血铸型（附79例报告）[J].中华神经外科杂志,2013, 29(11):1149-1151.

[3]STAYKOV D,HUTTNER H B,SCHWAB S.New treatment strategies for intraventricular hemorrhage[J].Med Klin Intensivmed Notfmed,2012,107(3):192-196.

[4]STAYKOV D,HUTTNER H B,STRUFFERT T,et al.Intraventricular fibrinolysis and lumbar drainage for ventricular hemorrhage[J].Stroke,2009,40(10):3275-3280.

[5]SUN C,DU H,YIN L,et al.Choice for the removal of bloody cerebrospinal fluid in postcoiling aneurysmal subarachnoid hemorrhage:external ventricular drainage or lumbar drainage[J].Turk Neurosurg,2014,24(5):737-744.

[6]MORGAN T C,DAWSON J,SPENGLER D,et al.The Modified Graeb Score:an enhanced tool for intraventricular hemorrhage measurementandpredictionoffunctionaloutcome[J].Stroke, 2013,44(3):635-641.

[7]HALLEVI H,DAR N S,BARRETO A D,et al.The IVH score: a novel tool for estimating intraventricular hemorrhage volume: clinical and research implications[J].Crit Care Med,2009,37(3): 969-974.

[8]HUGHES J D,PUFFER R,RABINSTEIN A A.Risk factors for hydrocephalus requiring external ventricular drainage in patients with intraventricular hemorrhage[J].J Neurosurg,2015,123(6): 1439-1446.

[9]HERRICK D B,ULLMAN N,NEKOOVAGHT-TAK S,et al. Determinants of external ventricular drain placement and associated outcomes in patients with spontaneous intraventricular hemorrhage[J].Neurocrit Care,2014,21(3):426-434.

[10]ZIAI W C,TORBEY M T,NAFF N J,et al.Frequency of sustained intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis,2009,27 (4):403-410.

[11]ZIAI W C,MELNYCHUK E,THOMPSON C B,et al.Occurrence and impact of intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage[J].Crit Care Med, 2012,40(5):1601-1608.

[12]GABEREL T,MONTAGNE A,LESEPT F,et al.Urokinase versus alteplase for intraventricular hemorrhage fibrinolysis[J]. Neuropharmacology,2014,85:158-165.

[13]ZIAI W C,TRIANTAPHYLLOPOULOU A,RAZUMOVSKY A Y,et al.Treatment of sympathomimetic induced intraventricular hemorrhage with intraventricular urokinase[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2003,12(6):276-279.

[14]LIANG H,ZHANG L,GAO A,et al.Risk factors for infections related to lumbar drainage in spontaneous subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care,2016,56(2):496-499.

[15]袁强,步星耀,孙彦熙,等.脑室出血后脑脊液中溶血磷脂酸及侧脑室联合腰大池引流对脑积水的防治[J].中国现代医学杂志, 2015,14:50-54.

[16]MAHR C V,DENGL M,NESTLER U,et al.Idiopathic normal pressure hydrocephalus:diagnostic and predictive value of clinical testing,lumbar drainage,and CSF dynamics[J].J Neurosurg, 2016:1-7.

[17]DE A J,LUCIANO P,VICENTE V,et al.Role of catheter's position for final results in intrathecal drug delivery.analysis based on CSF dynamics and specific drugs profiles[J].Korean J Pain,2013,26(4):336-346.

（童颖丹 编辑）

Early modified lumbar drainage under intracranial pressure monitoring for severe intraventricular hemorrhage

Jian-wei Wang,Yu-liang Liu,Xin Kang,Wen-xue Wang,Guang-hui Fu,Tao Yuan
(Department of Neurosurgery,Lianyungang Oriental Hospital, Lianyungang,Jiangsu 222042,China)

Objective To investigate the feasibility and safety of external ventricular drainage(EVD)followed by early lumbar drainage(LD)under intracranial pressure(ICP)monitoring for the treatment of posthemorrhagic hydrocephalus.Methods This prospective study included 67 patients with spontaneous intracerebral hemorrhage and severe intraventricular hemorrhage who were randomly divided into two groups.All the patients with acute obstructive posthemorrhagic hydrocephalus modified LD group.All patients who underwent LD did not need the contralateral EVD.Only 1 patient (2.9%)in the modified LD group required a ventriculoperitoneal shunt.On the 30th day,the modified Rankin scale(mRS)score showed no significant difference between the two groups(P＞0.05).Conclusions In patients with secondary intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus,the combined treatment approach of urokinase irrigation after EVD and early LD is safe and feasible,can enhance the recovery of cerebrospinal fluid circulation,and may markedly reduce the need for shunt surgery.The modified LD technology is more secure,has less influence on ICP,and is worthy of popularization and application.

an EVD with ICP monitoring and urokinase irrigation.In one group(n=32),the LD was performed under ICP monitoring at the existence of communicating hydrocephalus after the third and fourth ventricles had been cleared from blood.In the other group(n=35),the early modified LD was placed after blood of the third and fourth ventricles had been partly removed.A permanent ventriculoperitoneal shunt was indicated if all the above measures were invalid.A number of clinical indicators were recorded and analyzed according to our protocol.Results There was no herniation in any patient who

LD under ICP monitoring.In the early modified LD group,30 cases (85.7%)required only a single puncture.The difference in the mean ICP before and after LD was smaller [(1.5±0.7)mmHg]and the clearance of the third and fourth ventricles was faster[(78.3±27.5)hours]in the

intracranial pressure;cerebral hemorrhage;intraventricular hemorrhage;lumbar drainage;hydrocephalus

R651.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.026

1005-8982（2016）21-0121-05

2016-03-01

刘宇梁，E-mail：yuzi0913@163.com；Tel：15261379509