肩胛皮瓣在腋窝严重瘢痕挛缩畸形整复治疗中的临床应用经验

汪 箫，许明火，宋慧峰，高全文，陈保国，陈 帅，王 珏，王 芳

（1.湖北省广水市第一人民医院烧伤整形科 湖北 广水 432700；2. 解放军总医院第一附属医院烧伤整形科北京 100048）

肩胛皮瓣在腋窝严重瘢痕挛缩畸形整复治疗中的临床应用经验

汪 箫1，许明火2，宋慧峰2，高全文2，陈保国2，陈 帅2，王 珏2，王 芳2

（1.湖北省广水市第一人民医院烧伤整形科 湖北 广水 432700；2. 解放军总医院第一附属医院烧伤整形科北京 100048）

目的：观察总结应用肩胛部皮瓣修复腋窝严重瘢痕挛缩畸形中的临床应用经验。方法：2009年2月-2015年12月，收治腋窝重度瘢痕挛缩畸形15例。术前及术中应用多普勒血流探测仪探查肩胛动脉位置，术中充分切开、松解挛缩瘢痕，转移肩胛部皮瓣修复创面，供区直接缝合，术后上肢佩带外固定架。结果：本组15例患者16侧肩胛皮瓣均成活，肩关节活动明显改善。术后随访6月～3年，腋部均无再次瘢痕挛缩。结论：肩胛皮瓣是修复腋窝瘢痕挛缩畸形的理想选择。

肩胛皮瓣；腋窝；严重瘢痕挛缩畸形；多普勒；功能锻炼

腋窝瘢痕挛缩畸形大多因烧伤程度深，早期治疗不及时导致创面愈合后瘢痕挛缩畸形，严重影响肩关节功能，给患者生活带来较大影响。依据瘢痕的性质、范围、挛缩畸形的严重程度需使用相应的治疗方法，轻中度腋部瘢痕挛缩可通过Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚皮植皮进行修复，严重腋部瘢痕挛缩常需要行皮瓣转移修复才能改善其外观及功能[1-4]。（解放军总医院第一附属医院烧伤整形科）于2009年以来采用肩胛部皮瓣转移修复重度腋部瘢痕挛缩患者15例，共16侧，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料：本组15例均为重度瘢痕挛缩畸形，伤后至今为6个月～7年，其中男11例，女4例，年龄5～35岁，转移肩胛部皮瓣最大18cm×10cm、最小12cm×6cm。

1.2皮瓣设计：因腋部深度烧伤后瘢痕挛缩畸形导致正常皮肤损伤，部分皮下组织及血管可发生移位。在设计皮瓣时，以旋肩胛动脉的形态分支走行分布范围为基础，在多普勒血流探测仪的探测下确定旋肩胛动脉经过三边孔发出供应皮肤的分支点及皮瓣轴心位置，并用画线笔标记。皮瓣切取范围，上缘在肩胛冈下2cm，下缘在肩胛骨下角上2cm、外缘界在肩胛骨外侧缘外2cm、内侧缘在脊柱外2cm[1,3,9]。具体根据患侧腋部瘢痕挛缩区域及切开松解后创面缺损大小形态及旋肩胛动脉及分支走行，确定皮瓣的大小方向，皮瓣切取层次位于深筋膜与肌筋膜之间[3]。

1.3手术方法：患者均于气管插管全麻下手术，取侧卧位，首先充分切开松解腋部挛缩瘢痕，使肩关节外展达110°以上，应用多普勒血流探测仪探测旋肩胛动脉-三边间隙皮穿支分支血管走行，根据腋部创面大小标记肩胛部皮瓣切取范围。按照皮瓣初步设计线依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，于深筋膜下肌膜表面由远端向三边间隙分离掀起皮瓣，边游离边用多普勒血流探测仪探测，可见旋肩胛动脉-三边间隙皮穿支在深筋膜层走行，保护好血管，以旋肩胛动脉-三边间隙皮支穿出点为旋转轴心设计为岛状（螺旋桨）皮瓣旋转修复腋部创面[1,4]。带有部分瘢痕的旋肩胛皮瓣可直接转移修复创面，术中注意创面彻底止血，供瓣区皮下置硅胶半管和橡胶片引流，皮瓣宽度小于11cm时，可拉拢原位缝合，张力大而难以直接缝合的则行减张缝合或“Z”字改形，供瓣区如不能直接拉拢缝合，可利用局部瘢痕皮瓣旋转修复创面，术后肩关节可靠固定于外展位，防止瘢痕增生，局部外涂药物，早期配合各种主、被动功能锻炼等。

2　结果

本组17例患者患侧肩胛部皮瓣全成活，供区直接拉拢缝合，7例患者术中无法彻底松解，术后辅助功能锻炼，经过6个月～3年随访，功能明显改善。

3　典型病例

患者，男，5岁，因火焰烧伤致全身多处瘢痕，腋部重度瘢痕挛缩畸形、肩关节活动受限1年2月，查体：头面部、双上下肢、胸背部、大片不规则瘢痕组织，左腋窝瘢痕挛缩畸形，左肩关节外展活动明显受限，外展约90°（图1、2）。术前使用多普勒血流探测仪探测旋肩胛动脉--三边间隙皮支升支血管走行并标记。手术于全麻下进行，以挛缩瘢痕条索为切口，切开、松解腋部瘢痕组织，将肩关节外展可达110°，瘢痕挛缩彻底松解，松解后形成16cm×8cm创面，于左侧腋窝后方带部分瘢痕区设计肩胛部旋肩胛动脉-三边间隙穿支及穿出点，将皮瓣四周切开形成岛状，游离皮瓣至血管蒂部，以穿支血管蒂为旋转点，逆时针方向旋转修复腋部创面，供瓣区创面直接拉拢缝合。术后创面区愈合良好，肩关节外展达150°，功能恢复良好（图3、4）。

4　讨论

图1　术前正位，左上肢上举受限

图2 术前背部外观

图3　术后5月正位，左上肢上举明显改善

图4　术后5个月背部外观，供区直接拉拢缝合，瘢痕挛缩改善明显

烧伤后重度腋部瘢痕挛缩畸形在临床上通过Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚植皮进行修复；常常较难以达到理想效果，可再次发生瘢痕挛缩，肩关节功能恢复不佳。因此腋窝瘢痕挛缩畸形首选皮瓣转移修复，可达到功能和外观的满意功效[5]。本组26例患者均为腋部重度瘢痕挛缩，部分患者因侧胸部、腰背部烧伤后瘢痕，行侧胸部皮瓣及背阔肌肌皮瓣转移修复，术后影响外观及功能；而游离皮瓣转移复杂需吻合血管，技术及设备要求高，手术时间长，风险较大[6-10]。而肩胛皮瓣具有如下优点：肩胛皮瓣供血血管一般较恒定，血流丰富，不损伤主干血管，可切取范围大，皮瓣易成活，供区多能直接缝合，术后无明显功能障碍，技术难度小，供区较隐蔽，皮瓣旋转方便，角度较大，皮瓣成活后不会发生再次挛缩[11-16]。

手术过程中，需要注意的几个关键点：①术前要通过解剖及多普勒血流探测仪标出肩胛部皮瓣的轴心血管及走行并标识，因术中多因瘢痕挛缩畸形行松解后，原测定血管位置会发生变化，所以术中仍然需要使用多普勒探测血管的位置及蒂部；②术中应注意从皮瓣远端向近端方向掀起，层次在深筋膜下，肌筋膜上，分离皮瓣至近端时，勿损伤深入皮瓣的血管；③供区为瘢痕时仍然可以设计皮瓣，形成瘢痕性的肩胛皮瓣，由于在正常的肩胛皮肤处可以设计宽度达到10cm的皮瓣，在术前设计这种瘢痕性皮瓣时，宽度无法设计达到10cm，所以术前应充分评估这种瘢痕皮瓣在转移术后，供区是否可以直接拉拢缝合；④由于腋窝瘢痕挛缩畸形松解后，不仅形成了横行的继发缺损，同时造成了纵向的瘢痕挛缩，所以设计皮瓣时不仅要达到一定长度，也需要达到一定宽度，但是由于通常背部供区直接缝合，宽度设计不能超过10cm，所以导致在覆盖腋窝缺损时，纵向宽度不够，无法完全覆盖创面，所以需要将上肢回收以达到创面缩小，使皮瓣覆盖创面，但是会造成术后上肢功能仍较差，所以在这种情况下，皮瓣转移术后，术后需要加强功能锻炼，尤其是上举动作；⑤腋窝瘢痕挛缩畸形皮瓣转移修复手术治疗后，佩带外固定支架，同时可以减少由于腋窝的压迫导致蒂部血管受压，影响皮瓣血运；⑥皮瓣设计可超过中线；⑦文中所述皮瓣应当避免植皮的出现，无论在背部供区还是在腋窝缺损区，否则此项手术是失败的；⑧皮瓣蒂部不需要仔细分离，皮瓣能顺利旋转覆盖创面即可，防止损伤蒂部血供。

总之，肩胛皮瓣是修复腋窝瘢痕挛缩畸形的理想方法，但是由于涉及的宽度的限制，使得瘢痕挛缩松解不彻底，所以术后应当辅助以功能锻炼，增强手术效果。

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编辑/张惠娟

Clinical experience of treating severe axillia scar contracture with scapular flap

WANG Xiao1,XU Ming-huo2,SONG Hui-feng2,GAO Quan-wen2,CHEN Bao-guo2, CHEN Shuai2,WANG Jue2,WANG Fang2
(1. Department of Burn an Plastic,Guangshui First People's Hospital, Guangshui 432700,Hubei,China; 2.Department of Burn an Plastic,The First Affiliateed Hospital of PLA General Hospital,Beijing 10048,China)

Objective To explore clinical experience of treating axillia scar contracture with scapular flap. Methods From Feb.2009 to Dec.2015, 15 cases who suffered from severe axillia scar contracture were recruited in the study. Doppler was used to detect scapular artery preoperatively and in-operatively. After releasing scar contracture generally in-operatively, scapular flap was transferred to the secondary wound. Donor site was closed directly. The arm was positioned with external fixation. Results All 16 flaps of 15 cases were alive completely. Range of motion had improved significantly. After following up these patients for 6 months to 3 years, no recurrence of scar contracture can be seen. Conclusion Scapular flap is an ideal choice for correcting axillia scar contracture.

scapular flap; axillia scar contracture; doppler; exercise

R622

A

1008-6455（2016）11-0033-02

许明火，副主任医师；主要研究方向：创面修复、烧伤后整形、美容整形专业； E-mail:13241901565@163.com宋慧锋，主任医师，主要研究方向：创面修复、烧伤后整形、美容整形专业；E-mail:song huifeng@126.com

2016-07-18

2016-10-11