以眶尖综合征为首发症状的转移性肝癌1例

陈 燕 曹雪梅 邹天骥

（吉林市中心医院眼科，吉林 吉林 132011）

以眶尖综合征为首发症状的转移性肝癌1例

陈 燕 曹雪梅 邹天骥

（吉林市中心医院眼科，吉林 吉林 132011）

转移性肝癌；眶尖综合征；首发症状

1 病例资料

患者男性，65岁，复视3 d，视力下降1 d就诊。否认高血压、糖尿病等心脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史。患者自诉7 d前因受凉后出现头部疼痛，无复视、眼球运动受限、视力下降等症状，于外院行头部及眼部针灸治疗，3 d前自觉双眼视物轻度双影，1 d前右眼视力明显下降，于2016年7月13日门诊以“右眼动眼神经麻痹”收入院进行治疗。入院全身检查未见异常。眼科情况：视力，OD：指数/50 cm，OS：0.2（+2.25DS-0.6），右眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜光滑透明，前房深浅正常，房水清晰，虹膜纹理清，瞳孔轻度散大欠圆，直径约4 mm，对光反射略迟，晶状体轻度混浊。左眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜光滑透明，前房深浅正常，房水清晰，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。双眼底：视盘境界清，颜色正常，血管走形正常，黄斑区色素紊乱。眼压：R 21 mm Hg，L 17 mm Hg。右眼轻度外斜，眼球上转、下转、内转受限，除上转外，各象限存在复视。左眼眼位正，眼球运动自如。入院后给予抗炎、改善循环、营养视网膜等对症治疗。入院常规检查，头部核磁、眼眶CT检查。入院第2天，视力：手动/20 cm，右眼出现上睑下垂，上睑遮盖角膜3 mm，其余同入院。头部核磁回报：①多发腔隙性脑梗死及脑缺血灶。②右侧椎动脉颅内段管腔变细。③双侧胚胎性大脑后动脉。眼眶CT平扫：未见异常。

当晚患者自述夜间头疼难忍，住院第3天视力：右0，右眼瞳孔中度大，直接对光反射阴性，其余同前。眼底检查：右眼盘周颞侧色淡，其余正常。考虑动脉炎性缺血性视神经病变，给予激素冲击治疗。并建议上级医院会诊。

化验结果回报：C反应蛋白2.01 mg/L，血沉22 ↑ mm/h，总胆汁酸12.10 ↑ μmol/L，直接胆红素7.90 ↑ μmol/L，球蛋白30.9 ↑ g/L，γ-谷氨酰转肽酶220.7 ↑ U/L，碱性磷酸酶152.1 ↑ U/L，镁1.08 ↑ mmol/L，二氧化碳结合力20.6 ↓ mmol/L，三酰甘油0.75 mmol/L，总胆固醇3.01↓ mmol/L，载脂蛋白A1 1.19 ↓ g/L，载脂蛋白B 0.63 ↓ g/L，余实验室检查结果未见明显异常。根据实验室结果回报，C反应蛋白、血小板结果在正常范围内，血沉明显＜40 mm Hg，结果不符合动脉炎性缺血性视神经病变（颞动脉炎）的实验室诊断标准，除外该病的诊断。脑CTA检查（2016日7月17日吉大一院）：①右侧大脑前动脉A2段起始部、左侧椎动脉颅内段限局性略大及基地动脉略膨大，请结合临床注意复查。②双侧胚胎性大脑后动脉。③双侧椎动脉走形迂曲，右侧椎动脉颅内段较左侧纤细，考虑为发育所致。基本除外了脑动脉瘤等血管疾病。

住院第5天：视力，右0，左0.3，右眼完全性上睑下垂，右眼轻度外斜，眼球固定，瞳孔中度大，直接对光反射阴性，眼底检查：右眼盘周颞侧色淡。给予眼眶核磁检查：右侧眶尖-海绵窦区软组织信号，建议MR增强扫描检查。见图1。

图1 核磁增强扫描

图2

考虑排除肿瘤：肿瘤相关化验指标：①糖类抗原72～441.12 U/mL；②甲胎蛋白：1748.22 ng/mL；③糖类抗原 199 69.02 U/mL。胸部CT平扫：右肺下叶索条影，左肺下叶小结节影，肝脏改变建议MRⅠ平扫及增强扫描，肿瘤性病变待除外。

全腹CT+增强：肝右叶肿瘤性改变，考虑恶性可能性大，肝左叶小囊肿，少量腹水（图2）。初步诊断：右眼眶尖综合征、肝恶性肿瘤颅内转移。患者转肿瘤科治疗。

2 讨 论

眶尖综合征（orbit apex syndrome）又称眶上裂视神经孔综合征[1]，涉及视神经孔和眶上裂，累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经，临床表现为眼眶疼痛、视力下降或失明、轻度突眼、上睑下垂、眼球运动障碍、瞳孔扩大、瞳孔对光反应消失或迟钝，眼睑、前额、颞区可有疼痛、麻木等症状。眶尖本身及周边的结构如眼眶、鼻窦、海绵窦、脑膜及临近的颅内组织病变等均可导致眶尖综合征。该部位结构复杂，涉及除眼科之外的神经科、耳鼻喉科、口腔科、医学影像学及组织病理学等多学科知识，其疾病的发生机制及诊断、治疗具有一定的困难。眶上裂、眶尖、海绵窦在解剖结构临近，有时是疾病的不同阶段。眶上裂综合征不包括视神经病变。海绵窦综合征是在眶尖综合征的基础上并发三叉神经的第二分支上颌神经和眼交感神经病变，常为双侧。

眶尖综合征通常由眼部占位性疾病（29.47%）、外伤性疾病（21.05%）、非特异性炎性反应疾病（20%）、感染性疾病（15.79%）、医源性疾病（8.42%）、血管性疾病（5.27%）引起[2]。

本病的辅助检查[3]：①血液检查：血常规、血沉、风湿免疫全套等可提示有否感染及特异性炎症，怀疑肿瘤者可抽血查肿瘤标志物；②脑脊液：如有头痛、发热、脑膜刺激征等颅内感染征象时可行脑脊液常规、生化、细胞学等了解有否颅内感染或肿瘤；③神经影像学检查：MRⅠ加增强对眶尖病变的诊断有重要意义，也可排除骨折异物残留等其他原因，对于怀疑血管性疾病者可以考虑头部MRA和全脑血管DSA；④胸片及B超等提示有否其他部位肿瘤所致副肿瘤综合征波及眶尖；⑤可请神经科及耳鼻喉等科室会诊。所有患者均应系统详细询问病史，查体，选择相应辅助检查，以鉴别各种可能的致病原因。

眶尖综合征的治疗：在予以营养神经药物促进神经修复同时应尽

快明确病因，根据病因选择相应治疗：①非特异性炎症选用激素，如疗效欠佳或病情反复，可考虑加用免疫抑制剂治疗；②感染：均应经验性的选用相应抗生素治疗，并可联用激素促进炎症吸收消除水肿，鼻窦部位炎症如疗效差，可行引流处理[4]；③肿瘤：如确定肿瘤，均应尽早转相关科室行手术或放化疗；④外伤等行相应处理减轻局部损伤损害；⑤血管性病变：如可能行手术治疗。

综上所述，眶尖处血管、神经密集，临床表现复杂，病因多样，又因常与颅内疾病关联，眼科和神经科医师需充分认识此病，以免延误治疗，降低患者恢复机会。必要时联合神经外科和耳鼻喉科行手术治疗。

[1] 刘云,陈超,张星虎.免疫性炎性反应所致的眶尖综合征1例[J].中国卒中杂志,2009,16(4):309-309.

[2] 史强.眶尖综合征95例病因分析[J].吉林医学,2012,33(18):3953.

[3] Keane JR.Cavernous sinus syndrome.Analysis of 151 cases[J]. Arch Neurol,1996,53(10):967-971.

[4] 赵质彬,符征,牟忠林,等.鼻源性眶尖综合征的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(1):66-67.

R735.7

B

1671-8194（2016）32-0227-02