机器人胰十二指肠切除术临床应用的初步探索

张柯迪 刘荣 唐文博

机器人胰十二指肠切除术临床应用的初步探索

张柯迪 刘荣 唐文博

目的 初步探究机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术临床应用价值。方法 回顾性分析解放军总医院自2012年2月至2015年9月行机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术13例病人的临床资料。结果 13例病人均顺利完成手术，全部手术均为完全切除，手术时间为(548±124) min，术中出血量为(200±127) ml，术后住院时间为(23±11) d，所有病人均康复出院，无死亡病人。结论 机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术安全、可行，具有一定的临床应用价值。

微创手术；机器人手术；胰十二指肠切除术

自机器人手术系统问世以来[1]，达芬奇机器人手术已经应用于越来越多的临床科室，在一定程度上弥补了腹腔镜技术的缺点，促进了包括胰腺外科在内的多个外科领域的发展[2-5]。然而，由于胰十二指肠术操作复杂，手术难度较大，目前机器人手术在胰腺外科的应用多局限于机器人辅助腹腔镜胰腺体尾部切除术[6-7]，机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术(robotic-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy,RPD)报道仍较少，其安全性及可行性仍不明确。因此，本研究对2012年2月至2015年9月于我院行RPD手术的13例病人资料进行回顾性分析，初步探索RPD手术的安全性及可行性。

资料与方法

一、入选标准

术前影像学检查(MRI、CT、PET/CT等)证实胰头部占位、壶腹部占位、胆管下端占位、十二指肠乳头部占位；孤立性病变，无远处转移及周围血管侵犯；无上腹部手术史；病人一般情况好，可耐受全身麻醉。

二、排除标准

有开腹胰十二指肠切除术禁忌证的；不能耐受二氧化碳气腹；全身状态差，合并其他脏器疾病无法耐受手术的。

三、基本资料

13例病人中，男性6例，女性7例；年龄21～66岁，平均年龄47岁。

四、手术方法

1.手术准备 常规气管插管全身麻醉。病人取头高脚低截石位，脐下横行1 cm切口,置入穿刺器，建立气腹(维持气腹压在12～14 mmHg范围)。置入腹腔镜镜头，探查腹腔情况，以五孔法操作，安装机械手臂及各种操作器械。

2.切除手术 打开胃结肠韧带，显露胰腺头部及十二指肠。游离并离断胃网膜右静脉，于胃中部切断胃结肠韧带，结扎切断肝胃韧带并游离胃小弯侧，直线切割闭合器离断远端半胃。解剖肝十二指肠韧带，沿肝动脉走行分离肝总动脉及胃十二指肠动脉、胃右动脉，离断胃右及胃十二指肠动脉。继续向上解剖肝门区，分离肝左右动脉、胆管及门静脉，清扫肝门淋巴结。游离肠系膜上静脉，打通胰腺后方隧道，结合肿瘤位置横断胰腺。Kocher切口游离十二指肠降段、水平段，翻转十二指肠游离十二指肠及胰头部后方。打开屈式韧带游离空肠，经横结肠系膜孔将空肠上提至结肠上区，距离屈氏韧带40 cm离断空肠。将标本拉至右侧，完整切除胰腺钩突部及胰头后方的淋巴结、神经及脂肪组织。逆行切除胆囊，在胆囊管开口以上横断肝总管，暂时夹闭近端肝总管。整块移去切除的胆囊、胆总管、半胃、十二指肠及胰头部。

3.重建手术 ①于原屈氏韧带处提取近端空肠与胰腺断端行胰管空肠吻合；②距胰肠吻合口8 cm行胆管-空肠端侧吻合；③距胆肠吻合口50 cm以远将空肠与残胃端侧吻合，吻合口直径约5 cm。

4.围手术期管理 术后常规给予病人抗感染、抑酸、抑酶、营养支持等对症治疗。

五、研究内容

结 果

13例病人均顺利完成手术，无中转开腹。

手术指标：13例病人的平均手术时间为(548±124) min，术中平均出血量为(200±124) ml。病人术后平均住院时间为(23±11) d。

所有手术均为完全切除(R0)，肿瘤直径为(2.6±1.9) cm，术后病理提示胰腺癌4例，十二指肠癌3例，壶腹癌2例，胰腺实性假乳头状瘤2例，神经内分泌肿瘤1例，十二指肠不典型增生1例。

主要并发症情况：本组病人主要并发症发生率为30.8%(4/13)。单纯性胰漏1例，出血1例，胰漏合并出血2例，其中胰漏发生率为23.1%(3/13)，均经抗感染、抑酶、抑酸、充分引流、补液等保守治疗后好转；出血发生率为23.1%(3/13)，2例在数字减影血管造影下行选择性动脉止血，1例行开腹探查止血术；围手术期无死亡病人，病人全部治愈出院。

讨 论

随着医疗技术的发展，胰十二指肠切除术的围手术期死亡率已降到5%，然而，由于其手术切除组织多，创伤大，且需消化道重建，操作复杂，因而，其术后恢复时间长，围手术期出血、吻合口漏风险大，主要并发症发生率仍高(30%～40%)[9-11]，依然是腹部外科中为复杂和危险的手术方式之一[7,12-13]。

进入21世纪以来，微创技术的发展使外科手术发生了巨大变化。微创手术不仅具有创伤小、出血少、病人术后住院时间短、术后疼痛症状轻、切口感染率低等优势[14]，还具有与开腹手术相当的肿瘤学意义(手术切缘阴性率，淋巴结清扫)[15]，因而在外科领域得到了广泛的关注及应用。

作为微创外科的最新发展成果，机器人手术系统具有三维立体的视野成像，10～30倍的局部视野放大及7个自由度超灵活机械臂等优势[16]，在一定程度上弥补了传统腹腔镜胰腺手术的技术困难。尽管目前已有较多机器人胰腺切除术的报道[17-21]，然而其术式多局限于胰体尾切除术[6-7]，机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术依然应用较少，其安全性及可行性有待进一步验证。

本研究回顾分析了13例机器人辅助下胰十二指肠切除术的临床指标，其术中出血量为(200±124) ml，术后住院时间为(23±11) d，手术时间为(548±124) min，与前期国际文献报道相近[1,22-23]。通过对上述资料的分析，本团队认为，RPD的术中出血量在早期即少至200 ml，创伤程度较低。当然，其各项手术学指标与开腹手术之间的对比情况仍需进一步开展随机对照研究来证实。

本组病人的主要并发症发生率为30.8%，其中并发症胰漏3例(3/13，23.1%)，出血3例(3/13，23.1%)。与国内外文献报道[22,24]一致，其并发症发生率与开腹手术相似。在3例出血病人中，均成功完成止血术。术后证实1例为肠系膜上动脉分支出血，1例为胃网膜左动脉出血，1例为胰肠吻合口周围动脉夹脱落出血。笔者认为主要原因可能为：机器人手术系统缺乏力反馈导致组织血管过度牵拉；切除过程中电刀对周围血管的副损伤，在术中无出血，术后因受损血管壁破裂出血；术后应激反应；止血夹夹闭脱落。因而，对于机器人手术来说，笔者认为术者应将过去开腹手术触觉反馈转变为视觉反馈，避免过度牵拉组织；在使用能量设备时，主张精细解剖及切割，避免热能扩散导致的副损伤，并对可疑出血部位进行处理。

有学者认为机器人手术或传统腔镜手术下，对于肿瘤边界无法把握，从而可能造成手术切缘阳性率上升[5]。然而，本研究所有手术均为R0切除，笔者认为RPD手术可以实现与开腹手术相当的R0切除率。Nguyen等[5]认为RPD手术可以实现与开腹手术相当R0切除率，甚至对于肝动脉存在解剖变异的胰十二指肠切除术也是安全可行的。

由于条件所限，本研究仍然存在一些不可避免的限制性，主要包括：入选病人病例较少；在病人选择上，倾向于选择较为容易手术的，可能存在选择偏倚；缺乏对接受RPD手术病人的随访。在后续研究中，本团队将扩大样本例数，开展大样本前瞻性随机对照研究，提供更高级别的循证医学证据。然而，考虑到本研究仅为对RPD手术的初步经验探索，仍然可以证明RPD手术的安全性及可行性。

综上所述，结合我中心的机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术经验，RPD手术安全可行，其并发症发生率与开腹手术相近，具有一定临床应用价值。

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The preliminary study of clinical application of robotic pancreaticoduodenectomy

ZhangKedi,LiuRong,TangWenbo.

DepartmentofSurgicalOncology,PLAGeneralHospital,Beijing100853,China

LiuRong,Email:liurong301@126.com

Objective To investigate the clinical application of robotic-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy (RPD).Methods The clinical data of 13 patients who underwent RPD using Da Vinci robotic system in Chinese PLA General Hospital form February 2012 to September 2015 were retrospectively analyzed.Results All the 13 operations were successfully performed with radical resection. The mean operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay were (548±124) min, (200±127) mL, and (23±11) days respectively, and all the patients were discharged successfully with no deaths.Conclusions According to our experiences, Robotic surgery system is safe and feasible for pancreaticoduodenectomy.

Minimally invasive surgery; Robotic surgery; Pancreaticoduodenectomy

·论 著·(机器人手术专题)

100853 北京，解放总医院肿瘤外二科

刘荣，Email：liurong301@126.com

R619

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.006

2015-12-28)