胆总管下段医源性损伤后胆道再手术

庞潇 孔宪炳

胆总管下段医源性损伤后胆道再手术

庞潇 孔宪炳

目的 探讨胆总管下段医源性损伤后不同的胆道再手术方法。方法 回顾性分析重庆医科大学附属第一医院2005年6月至2015年9月收治的8例胆总管下段医源性损伤的临床资料。结果 8例中，2例采用胆总管局部修补，3例行Oddi括约肌切开成形，1例行胆管空肠Roux-en-Y吻合，1例直接行胰十二指肠切除，1例采用充分引流，术后均治愈出院，住院时间22～46 d，平均住院时间为31.5 d。结论 根据损伤的具体部位、破口大小、合并症及发现时间的早晚，对不同病人采取个体化治疗；对胆总管下段损伤的预防及早期处理至关重要。

胆总管下段；医源性损伤；胆道再手术

胆总管下段因其解剖结构的特殊性，在胆道手术中损伤时有发生[1]，且属于较难处理的一类。针对损伤具体部位、破口大小、损伤程度、合并症及发现时间的早晚，采用的治疗方式差异很大。笔者回顾性分析了我院近10年来收治的8例胆总管下段损伤病例，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2005年6月至2015年9月收治的8例胆总管下段损伤。2例为院外转入，6例为我院胆道手术术中发现，其中男性5例，女性3例，年龄35～69岁，平均年龄48.3岁，术前均诊断为胆总管结石。其中胆总管探查术造成胆管损伤7例，内镜下逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石(endoscopic sphincterotomy,EST)1例。

二、治疗方式

6例术中发现胆总管下段损伤病人均为开腹胆总管探查取石：①1例损伤远离十二指肠乳头区，未伤及十二指肠及胰腺，行胆管局部修补及T管引流，术后恢复良好出院。②1例胆管合并胰腺及十二指肠多发损伤，直接行胰十二指肠切除，经禁食及胃肠外营养支持后恢复良好。③3例及时行Oddi括约肌切开，胆总管内放置T管引流，其中2例术后经长时间禁食、使用生长抑素及营养支持后顺利恢复；1例因胆漏形成腹膜后脓肿，经B超定位下穿刺引流，同时联合抗感染治疗后痊愈。④1例因瘘口较大，直接行胆管空肠Roux-en-Y吻合，十二指肠后方置管引流，后出现吻合口溃疡出血，经禁食、止血、抑酸等保守治疗治愈。

2例术后发现的病人均为外院转入，1例为胆总管下段结石嵌顿并重度黄疸，由于病人年龄较大，家属要求行ERCP+EST，并上腹部逐渐增大包块，伴有轻度压痛，B超发现腹膜后积液，经鼻胆管造影显示胆漏，剖腹探查进一步证实为胆总管下段损伤并十二指肠漏，分别修补胆管和十二指肠，十二指肠近端充分减压后治愈出院。1例外院行开腹胆总管探查术，术后第二天并发急性胰腺炎，经保守治疗无效，腹膜炎体征进一步加重，并出现高热，CT发现腹膜后积液，T管造影提示胆总管下段损伤，予以积极外引流、抑酸、抑酶、禁食及肠外营养支持，同时行胃空肠吻合及空肠造瘘，后治愈出院。

结 果

所有病人均治愈出院，住院时间为22～46 d，平均住院时间为31.5 d，其中1例腹膜后脓肿形成病人住院时间为38 d，1例分期手术病人住院时间长达46 d，其余均于1个月内出院，所有病人T管均于3个月内拔出。随访1～10年，其中1例行局部修补的病人出院后4个月再发胆管炎，经用舒普深(头孢哌酮舒巴坦)抗感染治疗后好转，所有病例均无远期发生胆管狭窄。

讨 论

一、胆总管下段损伤诊断要点

胆总管下段一旦损伤，常造成胰腺炎、胆管炎、腹膜炎、败血症等严重的并发症，如何及早发现，进行及时处理十分重要。那么术中如何诊断？可以参照以下几点判断有无胆总管下段损伤：①术中发现金属探条或刮匙伸出于胆管组织轮廓之外或遇阻力之后有镂空感。②在胆道镜直视下发现胆管壁上有裂口或出血[2-3]。③对怀疑有胆总管损伤的可以进行注水试验，若发现腹膜后间隙有液体漏出，局部组织水肿，应怀疑有胆管损伤。本组术中发现的6例病人均有以上特点。④对怀疑有胆管损伤的应及时进行术中胆道造影、美蓝试验，若发现造影剂或染液外渗，即可明确诊断[4]。因此有部分学者认为术中胆道造影应该作为常规胆道探查后例行的程序，这样能大大减少因胆漏造成并发症的风险[5-6]。

若术中未及时发现，则术后常导致胆胰以及肝肾间隙出现胆漏，该间隙是一个潜在的较大疏松腔隙,位置较深，其中充满疏松结缔组织，该间隙一旦感染容易扩散。表现为反复出现上腹部和腰背部疼痛，腹胀，寒战高热，但有时会因为大剂量抗生素甚至是多种抗生素的联合使用导致病人症状被掩盖，或被误认为是膈下感染，需引起广大临床医生的注意[7]。本组2例术后发现胆管损伤病人均出现了不同程度的腰背部疼痛及发热，其中1例腹膜炎症状不典型，仅有轻微压痛，无明显反跳痛及肌紧张，通过B超、CT发现腹膜后积液，通过鼻胆管造影证实有造影剂外渗；另外1例通过留置的T管造影证实有造影剂外渗。因此当术后出现下列情况时，应高度警惕胆总管下段损伤：①右上腹疼痛或腰背部疼痛，出现腹膜炎体征，若腹腔感染严重，出现肠麻痹可有腹胀进行性加重；②局部感染出现，继而感染扩散引起败血症的发生；③腹腔引流管持续有胆汁样液体引出；④B超、CT发现腹膜后间隙积液，T管造影或鼻胆管造影见造影剂外渗。

二、手术要点

目前针对胆总管下段损伤的治疗国内尚无统一标准，需根据损伤部位、瘘口大小、损伤程度、合并症及发现时间的早晚进行个体化治疗。若损伤离十二指肠乳头区较远，瘘口不大，十二指肠及胰腺未伤及者，可考虑行单纯修补，本组1例术中发现损伤经Kocher切口打开十二指肠外侧腹膜，在直视下寻找瘘口，用4-0可吸收细线单纯缝合及T管引流，腹膜后方放置双腔引流管冲洗引流，同时行空肠造口，早期进行肠内营养。合并十二指肠损伤，可分别修补胆管和十二指肠，十二指肠近端充分减压。若破口靠近十二指肠大乳头，则需充分游离十二指肠和胰腺，在十二指肠降段中下2/3处横向或纵行切开十二指肠，对于乳头位置比较明确，可采用横行切口，否则应选用纵行切口，便于上下延伸。采用5-0可吸收缝线，边切、边缝、边牵拉的方式切开Oddi括约肌，切开口直径大约与胆总管内径相当。切开乳头后，寻找胰管开口，一般在5点钟方向近乳头近端3～5 mm位置，可用硅胶管插入胰管，作为胰管走行标志，保证其在修补过程中不被意外缝扎。然后在直视下无损伤针线缝合破口，胆总管内放置T管，短臂放入十二指肠腔内，起到胆道和十二指肠腔双重减压的目的。十二指肠切口使用4-0可吸收缝线间断一层横行缝合，外加伦孛特缝合，两脚加半荷包缝合保证牢靠，为防止形成十二指肠瘘[8]，梁力建等[9]提出缝合完毕后利用无张力的空肠浆膜贴在十二指肠切口缝合处。本组3例术中发现损伤采用此种手术方式。若损伤胆管血供较差、多处损伤或合并有下段狭窄，宜选用胆管空肠Roux-en-Y吻合，本组病例中有1例因胆总管下段缺损，瘘口较大，直接行胆肠端侧吻合。在胆肠吻合中需要注意的问题主要是吻合方式的选择，目前主流是端侧吻合、侧侧吻合。笔者更倾向端侧吻合，该术式一方面不用担心吻合口狭窄，即使胆管直径较小，也可以在近端胆管做切开成形扩大胆管内径，另一方面因胆管远端封闭可避免漏斗综合征的发生。若胆总管下段损伤合并胰腺、十二指肠等严重损伤，此种情况大多行胰十二指肠切除术，但该方式手术创伤较大，一般不提倡使用，在本组8例胆总管下段损伤中仅1例采用该方式，术后较长时间充分肠外营养支持，恢复良好。因此，在损伤较为严重的情况下可考虑使用，同时术后需给予有效的营养支持，谨防吻合口瘘。

三、手术时机的把握

对于手术中发现的胆总管下段损伤，术中及时修补是处理此类损伤的最佳时期，可避免术后发生胆管狭窄，病人的预后最好。若术中未及时发现，术后往往腹腔感染较重，营养状况较差，局部水肿明显，给彻底胆管修补带来了难度，勉强进行修补可导致损伤进一步扩大[10]；根据损伤控制理念，引流手术和彻底修补手术分阶段进行[11-12]。前期手术以引流为主，这是控制感染的关键[13]，我们也主张尽早的进行，其主要作用在于：①清除腹腔内脓肿、消化液，清洗腹腔；②减少消化液对损伤部位的腐蚀，抑制消化液酶的激活；③早日进行肠内营养支持。以期待破口的缩小乃至愈合，为后期手术提供条件[14]。主要措施有：充分腹腔引流，清除腹腔内脓液、消化液、坏死组织等感染灶，清洗腹腔，有脓肿形成的可打开脓腔间隔，置双腔或多腔引流管充分引流。空肠造瘘，经瘘口处置管至十二指肠损伤部位，持续低负压吸引，减少胰液、胆汁对损伤部位的腐蚀。保证引流管通畅，必要时可用生理盐水、抗生素或肝素水经引流管冲洗。若术中能探寻胰管开口位置，行胰管插管引流胰液对后续治疗更加有力。本组1例院外转入病人由于在院外保守治疗时间较长，入院时即合并有较重的腹腔感染，术中阻断胃窦进入十二指肠的通道，减少胃液对局部的腐蚀及胰酶的激活，同时胃大弯处做胃空肠吻合，空肠造瘘置管至十二指肠损伤部位负压吸引，胆总管置T管引流，术后恢复良好。因为术后发现的胆管损伤得到早期诊断，此时感染尚局限，水肿仅局限于十二指肠，而对胃和空肠的影响相对较小，所以胃空肠吻合在理论上也是可行的。

四、胆总管下段损伤预防

胆总管下段损伤后果常较为严重，因此预防发生显得至关重要[15-16]。针对胆管损伤的易发因素，了解胆总管下段解剖，术前仔细检查，术中仔细操作，术后仔细观察是避免出现胆总管下段损伤和避免损伤后出现严重并发症的关键。

综合文献分析，预防胆道探查中胆总管下段损伤的措施主要有：术前应做系统影像学检查，如B超、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)，充分了解胆总管下端是否有变异、结石嵌顿、狭窄等病变，有效防止医源性胆管损伤。胆道探查术中常规使用胆道镜，充分认清胆总管下段的解剖结构和梗阻情况，这是预防胆管损伤的最佳方法。胆管扩张的选择应尽量选用偏大号，操作要轻柔，探条遇阻力时不要盲目使用暴力，不要过于追求“通过率”，必要时可用带芯的8号或10号导尿管了解胆总管下段情况。当明确结石后，可先用取石网篮取出或经碎石后取出，或作Kocher切口，若梗阻位置表浅，可用手探及胆总管下端结石，将结石推入上段胆总管后取出；若一期胆总管下段结石无法取出，可先放置T管引流，待2～3个月后胆总管炎症消退，结石松动，再经窦道纤维胆道镜取石或外科ERCP+EST。也有人主张若胆总管下段结石仍无法取出，可及时做Oddi括约肌切开成形术或胆总管空肠Roux-en-Y吻合。术后常规进行注水试验，谨防术中未能及时发现的胆管损伤。术后应充分腹腔引流，注意观察腹腔引流液的量、性质和颜色。

综上所述，胆总管下段损伤在胆道手术中发生率较高，处理较为困难，且一旦损伤常造成较多的并发症，给病人身心带来极大伤害，因此需引起广大临床医生足够的重视。只有熟悉解剖学结构，规范操作手法，才能最大程度地避免医源性胆总管下段损伤的发生。若一旦发生损伤，针对不同病人采取个体化治疗至关重要[17]。

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Reoperation of the iatrogenic trauma in end part of common bile duct: A report of 8 cases

PangXiao,KongXianbing.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

KongXianbing,Email:425995290@qq.com

Objective To investigate the different reoperations of the trauma in end part of common bile duct.Methods The clinical data of 8 cases of iatrogenic bile duct injuries admitted at Department of Hepatobiliary Surgery of the First Affiliated Hospital of Chong Qing Medical University from June 2005 to September 2015 were retrospective analyzed.Results Of 8 patients, 2 were cured by simple repair, 3 were cured by Oddis sphincter incision, one was cured by bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis, one was cured by pancreaticoduodenectomy, and one was cured by active external drainage. The length of hospital stay was between 22 and 46 days and the average length of hospital stay was 31.5 days.Conclusions The individual treatment according to different injured part, fistula size, complication, diagnosis time, and the prevention and timely therapy are very important.

Distal common bile duct; Iatrogenic injury; Biliary tract reoperation

·论 著·(肝胆再次手术专题)

400016 重庆，重庆医科大学附属第一医院肝胆外科

孔宪炳，Email:425995290@qq.com

R657.4

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.011

小洋，姜洪池.胆道再次手术值得注意的问题.腹部外科，2013,26:10-11.

10.3969/j.issn.1003-5591.2013.01.005.

2015-11-20)