肝移植术后胃肠道穿孔的处理

蔡秋程 杨芳 张小进 吕立志 江艺

肝移植术后胃肠道穿孔的处理

蔡秋程 杨芳 张小进 吕立志 江艺

目的 总结肝移植术后胃肠道穿孔的治疗经验。方法 回顾性分析1999年12月至2014年10月共完成的424例肝移植中7例移植术后出现胃肠道穿孔病人的临床资料，其中男性5例，女性2例，年龄21～63岁，中位年龄43岁。包括胃穿孔3例，空肠穿孔1例，横结肠穿孔3例。其中4例胃肠道穿孔病人肝移植前曾有过腹部手术史。3例胃穿孔中，2例行单纯局部冲洗引流，1例内镜下钛夹+尼龙圈夹闭；1例空肠穿孔行手术切除瘘肠管，空肠-空肠吻合；3例结肠穿孔中，1例单纯局部冲洗引流，2例先行回肠造瘘，3个月后1例行单纯回肠关瘘，1例行横结肠切除+结肠结肠吻合+回肠关瘘。本组所有病例均给予充分的营养支持，适当减少免疫抑制剂的用量，加强抗感染等治疗。结果 本组胃肠道穿孔发生率为1.6%(7/424)，1例胃穿孔因未及时发现，在引流过程中出现腹腔感染、移植肝功能不良、多器官功能障碍综合征(MODS)死亡，死亡率为14.3%(1/7)；1例横结肠穿孔行回肠造瘘，3个月后行回肠关瘘后1周再次于原穿孔处出现结肠瘘，经局部冲洗引流2周后治愈。其余5例经过综合治疗后均康复出院，目前已随访4～96个月。结论 胃肠道穿孔是肝移植术后较少见的并发症，治疗复杂，若发现不及时，容易因腹腔感染致移植失败。既往腹部手术史、术中医源性损伤可能是其发生的主要原因。以减少免疫抑制剂用量、控制感染、营养支持为基础的综合治疗是治愈的关键。

肝脏；移植；胃肠道穿孔；治疗

胃肠道穿孔是肝移植术后少见但较严重的并发症。由于免疫抑制剂的使用，肝移植术后并发胃肠道穿孔的治疗较复杂，治疗周期长，处理不及时，容易导致严重腹腔感染、多器官功能障碍综合征(MODS)而死亡[1-2]。据文献报告[3]，胃肠道穿孔发生率为0.7%～5.6%，死亡率高(20%～46.7%)。我院1999年12月至2014年10月共完成424例肝移植，术后并发胃肠道穿孔7例。本文回顾性分析这7例病人的临床资料，总结肝移植术后并发胃肠道穿孔的临床特点和诊治经验。

资料与方法

一、一般资料

本组胃肠道穿孔共7例，其中男性5例，女性2例；年龄21～63岁，中位年龄43岁。包括胃穿孔3例，空肠穿孔1例，横结肠穿孔3例。原发病：肝恶性肿瘤3例(符合Millan标准)，肝硬化2例，急性肝衰竭2例。其中4例胃肠道穿孔病人肝移植前曾有过腹部手术史，包括脾切除+门奇断流术3例，肝脏肿瘤切除1例。

二、肝移植术及术后用药

手术方式：供肝热缺血时间平均4 min(2～7 min)，冷缺血时间平均9.8 h(5～12 h)，手术时间平均9 h(5～11 h)；均行经典式原位肝移植术。胆管重建方式：供受胆总管端端吻合，术中留置T管支撑引流。术后免疫抑制剂采用他克莫司(商品名：普乐可复，FK506)+霉酚酸酯(商品名：骁悉，MMF)+糖皮质激素，FK506浓度：8～12 ng/ml。激素使用：术中500 mg，术后第1天起，直至第8天，每天分别按300、280、240、200、160、120、80、40 mg静推，第9天改为20 mg口服，于术后30 d停用激素。采用恩替卡韦预防乙型肝炎复发。

三、术后胃肠道穿孔的诊治

7例病人中发生胃肠道穿孔的时间分别为：术后3 d、7 d、10 d、15 d、26 d，32 d、45 d。均于术后引流管或切口见消化液、粪渣排出而怀疑出现胃肠道穿孔，并通过口服美蓝、胃肠造影确诊胃肠道穿孔(图1、2)。3例临床症状不明显，4例表现为不同程度的发热、腹痛、白细胞计数升高。所有病人均于确诊后即给予局部负压袋持续冲洗引流。3例胃穿孔中，2例行单纯局部冲洗引流，1例内镜下钛夹+尼龙圈夹闭(图3、4)；1例空肠穿孔行手术切除瘘肠管，空肠-空肠吻合；3例结肠穿孔中，1例单纯局部冲洗引流，2例先行回肠造瘘，3个月后1例行单纯回肠关瘘，1例行横结肠切除+结肠结肠吻合+回肠关瘘。本组所有病例均给予充分的营养支持，通过胃空肠造瘘管或鼻肠管行肠内营养，同时辅于肠外营养。回肠造瘘后，对旷置肠管给予置管行肠内营养。一旦出现胃肠穿孔后，即减少免疫抑制剂的用量，停用激素，若有明显腹腔感染，必要时停用所有免疫抑制剂；加强抗感染等治疗。

结 果

本组424例肝移植中，出现胃肠道穿孔7例，发生率为1.6%。1例胃穿孔因未及时发现，发现时已出现移植肝功能不全、严重腹腔感染、脓毒性休克，于移植后38 d死于MODS，本组死亡率为14.3%(1/7)；1例横结肠穿孔局部冲洗引流2周后结肠瘘量没有减少，先行回肠造瘘，3个月后钡剂灌肠证实结肠穿孔已愈合后行回肠关瘘，关瘘后10 d再次出现结肠原穿孔处瘘，给予局部持续冲洗引流2周后治愈，其余5例经治疗后均痊愈出院，治愈率为85.7%。最长随访时间已超过8年，随访期间6例病人肝功能、消化功能良好。

讨 论

胃肠道穿孔是肝移植术后少见的并发症，由于胃肠道穿孔引起的消化液的腐蚀、水电解质紊乱、营养物质的丢失[4]，同时肝移植术后需使用免疫抑制剂，容易伴有严重的感染。因此肝移植术后并发胃肠道穿孔具有治疗复杂、治疗周期长、死亡率高等特点。文献报告死亡率为30%～50%[5]。

肝移植术后并发胃肠道穿孔的原因：①良性终末期肝病由于长期肝功能不良，往往存在严重的营养不良、低蛋白血症、贫血，合并糖尿病等[6]。②术中医源性损伤是肝移植术后发生胃肠道穿孔的主要原因。本组7例病例中，3例移植前有脾切除+贲门周围血管离断术，1例有肝脏肿瘤切除史，腹腔粘连严重，同时由于肝功能不全，凝血功能差，分离粘连时，容易损伤胃肠道致术后胃肠道穿孔。腹部手术史在移植术后胃肠道穿孔原因中占的比例高达57.1%(4/7)。③应激性溃疡也是肝移植术后出现胃肠道穿孔不可忽视的重要原因[7]，肝移植重大的手术创伤及术中、术后激素的使用，是引起移植术后应激性溃疡的重要因素，本组1例病人怀疑术后应激性溃疡引起的胃穿孔。④腹压升高，移植术中无肝期胃肠道血液回流受阻，导致胃肠壁水肿，胃肠胀气，腹压升高，关腹时由于胃肠胀气、腹压高，缝合切口时，容易导致部分胃肠壁疝入切口内，引起肠壁缺血坏死。本组2例横结肠穿孔可能与横结肠前壁疝入切口引起缺血坏死有关。

肝移植术后并发胃肠道穿孔的治疗不仅要积极地处理胃肠道穿孔及其产生的并发症，同时又要注重对免疫抑制剂的调整及营养支持治疗。总结7例病人的治疗经验，具体措施包括：①减少免疫抑制剂用量，停用激素，胃肠道穿孔时往往继发腹腔感染，在感染情况下，机体免疫功能低下，不容易出现排斥反应。如不调整免疫抑制剂用量，往往会因感染不易控制而威胁生命，甚至在感染严重的情况下，必要时可考虑停用免疫抑制剂。②抗感染治疗：原则是较高级别抗生素早期联合使用，根据培养结果及时调整抗生素[8]。③局部冲洗引流，肝移植术后胃肠道穿孔往往发生于肝下缘、胃及横结肠之间区域，由于术后切口周围腹腔粘连，移植术后消化液瘘相对较局限。局部冲洗引流充分后，部分胃肠道穿孔可以自行愈合[9]。我们采用的是持续负压袋冲洗引流，此方法操作简单，创伤小，引流充分，减少消化液对腹腔脏器和皮肤的腐蚀，避免反复换药；本组7例中1例胃穿孔和1例横结肠穿孔通过负压持续冲洗引流而治愈。④手术治疗：胃肠道穿孔通过积极保守治疗后，瘘的量没有减少，甚至增加，每天量大于300 ml，或者为唇状瘘，则应尽早手术治疗，手术一般先一期行造瘘术，3个月后再二期行彻底性手术。二期手术前应重视对旷置肠管功能的保护。本组1例横结肠穿孔行关瘘后再次在原结肠穿孔部位出现瘘，可能原因为忽视对旷置肠管功能的保护。⑤内镜治疗：随着内镜诊疗技术的飞速发展，使内镜直视下治愈胃肠道穿孔成为可能，文献报告应用金属肽夹胃镜下夹闭治愈胃穿孔，单纯肽夹夹闭一般适用于小于1 cm的瘘口[10]。大于1 cm瘘口，多数学者报告采用肽夹联合尼龙圈的方法修补胃穿孔，均取得良好的效果[11-12]。内镜技术具有创伤小、恢复快等优点，尤其适合于肝移植术后近期出现胃穿孔的治疗[13]。本组1例术后7 d出现胃穿孔，局部引流1周后，没有好转，行胃镜下肽夹联合尼龙圈的方法关闭瘘口，结合胃肠减压和肠内营养，于内镜治疗2周后痊愈出院。⑥营养支持治疗：肝移植病人多数存在营养不良，加上胃肠道穿孔引起的消化液的丢失及能量的消耗，可进一步加重营养失衡。应重视对病人的营养支持，营养以肠内营养为主，辅于肠外营养[14-15]。同时也应重视对旷置的肠管的营养支持，通过置管输注营养液，保护肠黏膜功能，减少关瘘后再次出现瘘的风险。

肝移植术后胃肠道穿孔病情复杂，死亡率高，治疗关键在于早期发现，控制感染，及时调整免疫抑制剂用量，加强营养支持，根据穿孔的特点采取个体化综合治疗。

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Treatment of gastrointestinal perforation after liver transplantation

CaiQiucheng,YangFang,ZhangXiaojin,LyuLizhi,JiangYi.

MilitaryInstituteofOrganTransplantation,CentreofHepatobiliarySurgery,FuzhouGeneralHospital,Fuzhou350025,China

JiangYi,Email:jiangyi8183@163.com

Objective To summarize the experience in the treatment of gastrointestinal perforation after liver transplantation. Methods The clinical data of 424 cases of liver transplantation which has been operated from December 1999 to October 2014 were retrospectively analyzed, of which 7 cases were complicated with gastrointestinal perforation. There were 5 males and 2 females, aged from 21 to 63 years old, with a median age of 43 years old, and 3 cases of gastric perforation (1 case of jejunal perforation, and 3 cases of transverse colon perforation). Four cases had abdominal surgical operation history before liver transplantation. In 3 cases of gastric perforation, 2 cases were treated with local irrigation and drainage alone, and 1 case was treated with endoscopic clipping with titanium clip + nylon ring; 1 case of jejunal perforation was treated with resection of bowel fistula and jejunum-jejunum anastomosis; in 3 cases of colon perforation, 1 case was treated with local irrigation and drainage, and 2 cases were given Ileostomy first (one treated with shut ileum fistula, and one with transverse colon resection + colon-colon anastomosis + Ileal fistula closed after three months). All the patients were given adequate nutritional support, and we appropriately reduced the dosage of immunosuppressive agents and strengthened anti-infection treatment for the patients. Results The incidence rate was 1.6% (7/424) and mortality rate was 14.3% (1/7) in this gastrointestinal perforation group after liver transplantation. One case of gastric perforation died of intra-abdominal infections, graft dysfunction and MODS, because we failed to detect the condition. One case of transverse colon perforation was subjected to ileostomy first, and three months later colon perforation occurred again in the original perforation after ileal fistula was closed, and then the case was cured by local irrigation and drainage after two weeks. Other 5 cases were cured after comprehensive treatment, and had been followed up for 4-96 months. Conclusions Gastrointestinal perforation after liver transplantation is a rare complication and is hard to treat. If gastrointestinal perforation was not treated in time, graft failure would happen due to intra-abdominal infections. The history of abdominal surgery and intraoperative iatrogenic injury may be the main reason for gastrointestinal perforation after liver transplantation. The key to cure the patient is comprehensive treatment based on reducing the amount of immunosuppression, infection control and nutritional support.

Liver; Transplantation; Gastrointestinal perforation; Treatment

·论 著·(临床实践)

350025 福州，全军器官移植研究所 南京军区福州总医院肝胆病中心肝胆外科

江艺，Email：jiangyi8183@163.com

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.013

2015-08-11)