腹腔镜在腹部外科诊治中的应用价值

董汉华 张万广

腹腔镜在腹部外科诊治中的应用价值

董汉华 张万广

目的 探讨腹腔镜在腹部外科病人诊断和治疗中的应用价值。方法 回顾性分析自2013年3月至2014年5月共115例腹部外科病人行腹腔镜探查的临床资料。结果 所有病人经腹腔镜探查及术后病理得以明确诊断，其中94例(81.7%)在腹腔镜下完成手术，44例肿瘤性病变在腹腔镜探查下明确，其中4例(9.1%)发现肿瘤已广泛转移或无法切除则选择关腹，所有病人术后都恢复良好。结论 腹腔镜在腹部外科病人诊治中具有重要作用，值得在临床上推广应用。

腹腔镜；腹部外科

近年来，随着腹腔镜技术的不断进步，其应用范围逐渐扩大，目前腔镜技术已在临床各学科广泛开展应用，而腹腔镜为腹部外科疾病的诊断和治疗提供了一种新的有效手段[1]。腹部外科有些腹痛待查的病人，症状不典型，这些疾病的突出特点是起病较急，病情较重，病程进展快，需及时明确诊断并采取有效治疗措施，否则将危及病人生命。另外还包括一些难以判断病情严重程度(如肿瘤侵犯范围)的疾病，需要手术确诊。现回顾性分析了本院115例腹部外科病人应用腹腔镜探查及治疗，取得较好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择我院2013年3月至2014年5月收治的115例腹部外科病人，术后明确诊断，其中急性阑尾炎35例，胃及十二指肠球部穿孔共8例，肝癌破裂出血7例，急性盆腔炎2例，原发性腹膜炎2例，粘连性肠梗阻5例，肠系膜血管破裂2例，肝挫裂伤5例，脾破裂4例，精索睾丸鞘膜积液1例，各种肿瘤性病变共44例(其中肝细胞癌8例，肝内胆管细胞癌4例，转移性肝癌3例，腹膜后肿瘤6例，结肠癌术后4例，进展期胃癌5例，胰头癌2例，肝门部胆管癌6例，胆囊癌6例)。所有病人术前评估均可耐受腹腔镜，同时术前所有检查，包括腹部平片、B超、腹部CT等不能确诊或者不能明确肿瘤侵犯范围。

二、方法

所有病人均采用全身麻醉腹腔镜下探查，病人完善术前检查后行腹腔镜下手术。术前准备与常规开腹手术相同，病人取仰卧位，依据术中探查结果调整体位。于脐部做长约10 mm观察孔，建立气腹，压力维持在12 mmHg，置入腹腔镜探查，全面探查腹腔后，根据病变情况及位置选择2～3个操作孔位置，行腹腔镜下探查手术治疗。原则上采用由上至下，由污染轻向污染重的方式探查整个腹腔，如探查结果显示肿瘤已广泛转移或者不可切除，则选择关腹。镜下因组织解剖变异，粘连严重或出血量大不能完成手术的，及时中转开腹，但可根据探查结果选择就近手术切口及最佳手术方式。

结 果

急性阑尾炎腹腔镜手术治疗35例，因阑尾根部坏疽穿孔中转开腹4例；急性胃及十二指肠球部溃疡行腹腔镜下穿孔修补术8例，因溃疡穿孔较大，周围组织质地脆，腔镜下缝合不满意，遂中转开腹1例；急性盆腔炎2例、原发性腹膜炎2例均在腹腔镜下予以彻底冲洗并放置盆腔引流管；粘连性肠梗阻5例，4例在腹腔镜下行肠粘连松解术，1例因腹腔粘连致密，无操作空间，遂中转开腹，但在腔镜指导下选择切口，松解粘连肠管；肠系膜血管破裂2例，在腹腔镜下应用钛夹或生物夹夹闭出血血管；肝癌破裂出血7例，其中5例肿瘤为外生性生长，在腹腔镜下行肝肿瘤切除术，另2例出血较快，予以腹腔镜下微波射频消融；肝挫裂伤5例，4例在腹腔镜下行肝创缘缝合，1例行腹腔镜下微波射频消融；脾破裂4例，均在腹腔镜下行脾切除；精索睾丸鞘膜积液1例，腹腔镜探查确诊后转泌尿外科继续治疗；各种肿瘤性病变共44例，其中25例在腹腔镜下行肿瘤切除，15例在腔镜指导下选择就近切口，开腹手术，4例因肿瘤广泛转移选择放弃。所有病人术后恢复好，中转开腹率为18.3%(21/115)，无死亡及术后并发症发生；住院时间为3～10 d，平均6.3 d。

讨 论

一、腹腔镜在腹部外科病人中应用的临床意义

普外科常见病症临床上大多数病例根据病史、体征、实验室及影像学检查结果可确诊，但仍有一些病例因临床症状、体征不典型，辅助检查也有一定的自限性，从而无法明确诊断。因此明确诊断成为目前临床医生所面临的难题，经常会发生诊断的延误，错过临床最佳的治疗和手术时机，导致病人出现严重的并发症，严重情况下还会导致病人死亡[2]。为避免延误病情，这些病例往往需要急诊行剖腹探查术，但增加了阴性探查的风险。在对急腹症病例进行的随访研究中，研究证实12%的急腹症剖腹探查是不必要的[3]，盲目的剖腹探查更是给病人带来巨大的痛苦。本组病人中，原发性腹膜炎及急性盆腔炎共9例避免了开腹手术。研究证实，使用腹腔镜可明确诊断且提高准确率[4]。同时，腹腔镜下因其手术视野较广，可对腹腔进行全方位探查，并且可以充分冲洗腹腔，降低了手术后的感染率，并且使一些病人避免不必要的剖腹探查手术，为外科病人的治疗争取宝贵时间。在一些疑难病例中，能在最短的时间内予以疾病明确诊断。本组115例病人均在腹腔镜探查后得到了明确诊断，在微创下行手术治疗，减少了病人的痛苦，避免因病情复杂而延误诊治所增加的风险。

随着腹腔镜技术的大力发展和快速推广，其应用范围不断扩大，大多数腹部疾病在腔镜探查明确诊断后可同时进行手术治疗[5]。本组病人中94例均在腹腔镜探查诊断明确后，继续在腹腔镜下顺利进行手术，即使对于中转开腹手术的病人，腹腔镜探查后，也能做到有的放矢，并且可指导开腹手术前切口的选择。本组中有1例粘连性肠梗阻病人中转开腹，腹腔镜指引下选择切口，减少了切口选择的盲目性，避免了大切口的应用，减轻了病人痛苦。同时因为腹腔镜手术具有微创的特点，所以其创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短[6]，节约了总费用。对于晚期肿瘤病人，术前影像学检查可能提示肿瘤未扩散，可以切除，但实际上肿瘤可能已发生多处转移，通过使用腹腔镜探查，我们可以明确肿瘤的进展程度及决定最佳手术方式，避免给晚期肿瘤病人带来更大的创伤。本组病例中，住院时间为3～10 d，平均6.3 d，大大缩短了住院时间。腹腔镜手术术后并发症少[7]，术后病人能早期下床活动，胃肠道功能恢复早，降低了术后褥疮、下肢深静脉血栓形成及坠积性肺炎的发生率，同时肠粘连、胃瘫等并发症的发生率亦有所降低。

二、腹腔镜在腹部外科病人应用中的注意事项

腹部外科病人采取腹腔镜技术进行手术治疗应严格把握其适应证和禁忌证。腹腔镜技术应用于疑难病症的适应证：经结合病史、体征、实验室检查、影像学相关检查等无创检查尚不能明确诊断的病人，可在腹腔镜下完成手术的病人。血流动力学不稳定，心肺功能差，不能耐受全身麻醉手术，严重腹胀，严重凝血功能障碍，怀疑有腹膜后脏器损伤，估计在腹腔镜下完成困难程度较大者应列为腹腔镜手术的禁忌证。同时注意应适时把握中转开腹手术时机，当局部解剖变异，粘连致密，操作困难，腹腔污染严重，腹腔镜下不能完全明确诊断，并发大出血等情况出现，应不失时机的选择开腹手术[8]，避免盲目追求微创，导致延误病情，增加手术风险。中转开腹不是手术失败，而是治疗手段由首选变为次选[9]，手术方式的选择应以降低病人术中术后并发症、提高治疗效果等为前提条件。有学者认为，术者犹豫不决时，就是中转开腹手术的时机[10]。同时操作过程中应细致全面的探查，严格遵守探查程序，笔者的体会是应先探查全腹腔，有脓苔附着，或积液最多，或大网膜粘连聚集处多为病变位置，之后再仔细探查局部，根据局部病变情况，决定下一步治疗方案[11]。

三、腹腔镜在腹部外科病人诊疗中的局限性

虽然腹腔镜技术有着诸多优势，但是其在腹部外科病人的应用中尚存在一定的局限性，并非所有的疾病都适用[12]。腹腔镜手术过程中，不能用手触摸，缺乏探查病变部位所需要的手感；另外对于腹膜间位及后位的病变或损伤，探查及操作均很困难；还有对于病情非常危重，尤其是脏器破裂大出血的病人，传统开腹手术能更快速地抢救病人的生命，更具优势[13]。有学者认为，腹腔镜在腹部疾病诊断方面并不能完全代替其他的诊断方法，应结合临床体征、生化检查及影像学等诊断技术，提高疾病的定性、定位诊断的准确度[14]。

总之，腹腔镜在腹部外科病人的应用中既能快速诊断，又能同时进行治疗，有着重要意义[15]，同时还具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，与传统的剖腹探查手术相比，有明显的优势，值得在临床推广应用。

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Applied value of laparoscopy in diagnosis and treatment of abdominal surgery

DongHanhua,ZhangWanguang.

HepaticSurgeryCentre,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

ZhangWanguang,Email:wgzhuang@medmail.com.cn

Objective To explore the applied value of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal surgery. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 115 cases of abdominal surgical diseases in Department of General Surgery, Tongji Hospital from March 2013 to May 2014, who were given laparoscopic diagnosis and treatment. Results The diagnoses were confirmed laparoscopically and postoperatively pathologically in all patients, including 94 cases (81.7%) of successful laparoscopic operation, and 44 cases of tumor lesions given laparoscopic exploration [4 cases (9.1%) of tumor were widely metastatic or unresectable]. All patients recovered well after operation. Conclusions Laparoscopic treatment of abdominal surgical patients can be effective and beneficial. The application of laparoscopic treatment will further enlarge for the abdominal surgery.

Laparoscopy; Abdominal surgery

·论 著·(临床实践)

国家自然科学基金青年项目(81402410)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心

张万广，Email: wgzhuang@medmail.com.cn

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.014

2015-10-20)