双环法与垂直双蒂法乳房缩小整形术的临床比较

尹 康，赵利平，吴国平，夏德林，郭 力

(1.西南医科大学附属医院外科，四川泸州 646000；2.第三军医大学西南医院烧伤研究所，重庆 400038；3.南京医科大学附属友谊整形外科医院，南京 210029)



·经验交流·

双环法与垂直双蒂法乳房缩小整形术的临床比较

尹 康1，赵利平2，吴国平3，夏德林1，郭 力1

(1.西南医科大学附属医院外科，四川泸州 646000；2.第三军医大学西南医院烧伤研究所，重庆 400038；3.南京医科大学附属友谊整形外科医院，南京 210029)

目的 对比分析双环法与垂直双蒂法乳房缩小术的临床效果。方法 对比分析41例双环法乳房缩小术(双环组)，27例垂直双蒂法乳房缩小术(垂直双蒂组)，评估患者术前、术后症状、乳房形态、切口瘢痕、乳头乳晕感觉、术后并发症及患者满意率等指标。结果 末次随访时两组Kerrigan乳房症状评分、乳房形态评分高于术前，温哥华瘢痕量表评分双环组[(2.8±0.4)分]低于垂直双蒂组[(5.2±1.4)分]，差异具有统计学意义(P<0.05)；双环组患者满意率100.00%(41/41)、并发症3例，垂直双蒂组患者满意率92.59%(25/27)、并发症2例，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 两种术式均有助于改善乳房形态，减轻症状、并发症发生率低，但双环法乳房缩小整形术瘢痕较小。

巨乳症；乳房缩小整形术；临床疗效

乳房是女性的第二性征，东方女性对于乳房有独特的审美观[1]。乳房肥大症是一种乳房畸形，严重损害患者身心健康。手术是治疗巨乳症惟一有效的方法，通过合理切除乳房皮肤、脂肪、乳腺组织，达到缩小乳房体积、改变位置，最终重塑乳房形态，甚至可达到良好美学效果，帮助纠正躯体症状、心理障碍[2-3]。乳房缩小整形术术式类型较多，乳房下切口等手术瘢痕较明显，还可能损害哺乳功能，远期疗效不佳，已基本被摒弃[4]。双环法乳房缩小术、垂直双蒂法缩小术应用较广泛，但长期随访、系统评价研究较少[5]。本研究探讨两种术式治疗效果，总结随访经验，分析两种手术并发症发生情况及疗效影响相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者纳入标准：(1)符合手术适应证，患者因乳房肥大出现肩颈酸痛、乳房皱襞下皮肤病变等症状，或青春期乳房发育较大严重影响发育，或哺乳后乳房下垂明显，生活明显不便，患者要求缩小乳房体积，改善生活质量。(2)经详细的病史问询、体格检查、实验室检查，排除糖尿病、心脏病等其他全身系统疾病、遗传病、瘢痕体质、严重原发性皮肤病变。专科检查主要包括三大常规、生化功能、电解质检查、凝血系列、免疫全套等，均无手术禁忌证。2006年1月至2012年7月，共施行乳房缩小术68例(136侧乳房)，患者年龄20～51岁、平均(34±11)岁。未婚12例，已育32例，有生育意愿希望保留哺乳功能42例。11例合并双侧副乳、5例伴有乳头内陷，18例伴乳腺纤维腺瘤(术中快速冰冻切片证实)。68例双侧乳房肥大症均伴乳房下垂(轻度36例、中度24例、重度8例)。主诉：沉重感42例、腰背痛37例，活动受影响28例，自觉外观不佳65例，影响形象30例，坠胀25例。并发乳房湿疹21例，瘙痒15例，皮肤弹性差11例，点状紫斑10例。对称性肥大或下垂50例。根据患者临床症状及接受术后瘢痕情况选择术式，对希望保留术后哺乳功能及不愿接受术后乳房下部较大瘢痕的患者施行双环法乳房缩小术，对中、重度乳房肥大且愿意接受术后乳房下部较大瘢痕的患者施行垂直双蒂法乳房缩小术；选择双环法乳房缩小术41例纳入双环组，选择垂直双蒂法乳房缩小术27例纳入垂直双蒂组，所有患者术前、术后均拍照。

1.2 方法

1.2.1 双环法乳房缩小术 (1)术前标记：患者取坐位或站立位，内环在乳晕内以乳头为中心、直径3～5 cm，外环大小取决于乳房大小、下垂程度，一般下端为锁乳线距乳房下皱襞6～7 cm，上端位于设计乳晕上缘位置，左右端据乳房大小而定，上下通常12～14 cm，左右通常9～10 cm[6]。(2)手术步骤：患者取仰卧位、双上肢外展，气管插管全身麻醉，术区皮下以0.05%利多卡因肾上腺素(1∶50万)肿胀液局部浸润。以橡皮管结扎锁紧乳房基底部，使皮肤紧绷，按设计切开内外环表皮，剥离内外环间表皮形成真皮帽；松开锁紧乳房基底，切开外环皮肤全层至乳腺包膜，沿此层向四周游离至乳腺基底边缘，沿真皮帽垂直于胸大肌表面，根据乳房肥大程度及患者要求选择性切除外环以外的腺体组织，可扩大切除部分乳腺组织，保留下部及中央乳腺组织与基底筋膜，减少神经、血管损伤；根据乳房下垂情况，分离形成乳腺瓣，进行乳房形态重塑、确定新乳头位置(术中换半坐位，将剩余乳腺组织缝合固定于胸大肌筋膜，真皮帽边缘缝合固定于胸肌筋膜上，使乳房呈锥形，乳头乳晕置于锁骨中线第4肋间水平[7])，注意乳头乳晕位置，观察大小、形态、对称性，术后放置引流管；外环切口真皮内荷包缝合，收拢至内环大小一致，均分褶皱，间断缝合真皮层、皮肤，包扎固定塑形。术前、术后应用抗生素3～5 d，术后48 h拔引流管，7～10 d后拆线。

1.2.2 垂直双蒂法乳房缩小术 (1)术前标记：患者取站立或坐位设计切口，采用改良Mckissock法设计[8]。(2)手术步骤：体位、麻醉与双环法乳房缩小术相同。首先，制作垂直双蒂乳头、乳晕皮瓣。以橡皮管结扎锁紧乳房基底部，使皮肤紧绷，在乳晕上、下方制作宽6～7 cm去表皮的垂直双蒂乳头、乳晕皮瓣；解除乳房基底部结扎，移植、折叠缝合乳头乳晕边缘，使乳头大致位于锁骨中线第4肋水平。其次，制作乳房两侧皮瓣与切除多余腺体。分离乳房内、外侧皮瓣浅筋膜，切除时尽量对称，切除组织称重量。再次，制作成可旋转移植皮瓣。以乳腺下皱襞处为切口，切开皮肤至乳腺包膜，进行上、内、下三个方向剥离，直至乳腺基底边缘，并于外侧腺体深部进行少许潜行剥离形成2～4 cm厚度组织瓣，上提旋转腺体瓣与垂直下蒂固定于乳晕下方胸肌筋膜。接下来，制作乳房下方三角形皮瓣。在乳房下皱襞中部制作2～3 cm三角形皮瓣，切除乳房皮肤后，插入乳房内外侧皮瓣之间。最后缝合切口重塑乳房，彻底止血、清除游离或失活脂肪颗粒，选择对合皮瓣，进行适当修剪，按解剖层次进行缝合，缝合内外侧皮瓣，关闭皮肤创面，重塑半球形乳房实体，乳房下皱襞处减张缝合。术后护理同双环组。

1.3 观察指标 按Kerrigan乳房症状评分表[9]、乳房形态评分量表[10](Breast shape rating scale，BSRS)、温哥华瘢痕评定量表、乳头乳晕感觉量表(采用0～3分级评估法：0代表完全没有感觉，1代表较术前严重减退，2代表较术前感觉迟钝，3代表与术前感觉一致)记录术前、末次随访(术后6～48个月)患者症状、乳房形态、切口瘢痕及乳头乳晕感觉等情况，通过问卷调查患者末次随访满意率，并记录术后并发症。

2 结 果

2.1 相关量表评分变化对比 两组患者随访6～48个月、平均(12.2±6.0)个月，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访双环组与垂直双蒂组Kerrigan乳房症状评分、乳房形态评分均高于术前，双环组温哥华瘢痕评分低于垂直双蒂组，差异具有统计学意义(P<0.05)。末次随访两组间Kerrigan乳房症状评分、乳房形态评分、乳头乳晕感觉差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，图1、2。

表1 两组术前、末次随访相关量表评分变化

*：P<0.05，与术前比较；△：P<0.05，与双环组比较。

A：术前；B：术后第10个月。

图1 双环法乳房缩小术

2.2 患者满意率与并发症发生情况对比 末次随访双环组患者满意率100.00%(41/41)，垂直双蒂组92.59%(25/27)，差异无统计学意义(P>0.05)。双环组发生并发症3例，其中2例切口开裂、1例乳头乳晕感觉功能减退。垂直双蒂组发生并发症2例，其中血清肿1例、瘢痕增生1例，差异无统计学意义(P>0.05)。

A：术前；B：术后第10个月。

图2 垂直双蒂法乳房缩小术

3 讨 论

3.1 两种手术适应证 两种手术均适用于绝大多数乳房肥大症、下垂患者，对于出现症状影响生活质量、要求缩小体积者，都可采用手术治疗，但从手术的技术特点来看，双环法乳房缩小术更适用于年轻、皮肤弹性相对较好，轻、中度乳房肥大或下垂直，但适应证并非绝对，本组亦有1例重度肥大、多名年龄较大女性选择双环法乳房缩小术。垂直双蒂法缩小术适应证范围较大，几乎适用于所有患者，且特别适用于中度、重度巨乳，对美学效果无较高要求的患者(特别是年龄相对较大患者)。

3.2 两种手术优势、利弊

3.2.1 改善症状效果 研究显示，两种手术均可有效改善巨乳症与乳房下垂症状表现、恢复乳房美学形态，且并发症发生率较低，术中损伤小，可有效保留乳晕功能。乳房缩小术可据切口、乳腺蒂不同进行分类，按照切口选择可分为环乳晕切口、倒T形切口、乳腺蒂、真皮乳腺下蒂，手术方式繁多，各种手术在恢复乳房形态、减轻症状上效果均较好[11]。

3.2.2 乳头乳晕感觉及哺乳功能的保留 手术在保留泌乳功能、乳头乳晕感觉、对性功能的影响[12]、最大程度缩小瘢痕上仍有待深入研究。本研究中，双环组出现1例乳头乳晕感觉功能减退，主要可能与乳头乳晕血运障碍有关，给予改善血运等对症治疗。相对于腺体真皮蒂手术，双环法对中央蒂、乳腺导管损伤程度较低，可最大程度保留泌乳功能。垂直双蒂法可能影响哺乳，特别是对于原发性青春型乳房肥大者，乳腺切除较大，对导管影响较大，可能影响母乳，术后一过性乳头乳晕感觉迟钝或缺失发生率较高，多数可恢复，对于尚未生育患者，该术式选择应慎重。明确掌握女性乳房血供及神经支配解剖，通过精细的操作可有效降低手术并发症发生风险，保留哺乳功能。

3.2.3 美观效果 垂直双蒂法乳房缩小术遗留瘢痕较明显，部分女性特别是年轻女性难以接受。研究中垂直双蒂组出现1例瘢痕增生，与手术分区较多，切口相对较长有关。需注意的是，笔者发现乳房缩小术患者主要目的在于缓解乳房肥大所造成的生理、心理不适，较少以美观目的就诊，瘢痕较小对于患者术式选择的影响并不突出。双环法乳房缩小术乳头乳晕位置矫正效果较好，但伴乳房下垂患者乳晕直径较术前增大，可能与术后切口张力、切口缝合与皮肤紧缩有关。下垂者乳晕直径增大是患者反映较多的问题，应予以重视。双环法乳房缩小术应重视内外环差距过大直接导致张力过大、瘢痕增生，增加并发症发生风险，若手术得当，绝大多数患者术后3～6个月褶皱可消失，褶皱消失时间主要与患者体质、术后保养等因素有关。

3.2.4 操作难易度 双环法乳房缩小术操作简单，无需过多的皮瓣设计，垂直双蒂法乳房缩小术疗效呈现明显的学习曲线，过去并发症发生率较高，近年来通过止血带固定乳房实体、规范操作、肿胀技术、术后减压等方法，并发症发生率明显下降[13]。

综上所述，两种手术均有助于改善乳房形态、减轻症状，并发症发生率低，但双环法乳房缩小术瘢痕更小，且利于保留哺乳功能。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.033

R622.9

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1671-8348(2016)31-4415-03

2016-03-26

2016-05-10)