2011～2015年某院肺炎克雷伯菌的分布特点及耐药性分析*

钱扬会,李小乐,李艳君△,郝秀红,丁毅伟,丁赔赔，王娇贤，赵强元

(1．中国人民解放军海军总医院检验科，北京 100048;2．张家口医学院2011级7班,河北张家口 075000)



·论 著·

2011～2015年某院肺炎克雷伯菌的分布特点及耐药性分析*

钱扬会1,李小乐2,李艳君1△,郝秀红1,丁毅伟1,丁赔赔1，王娇贤1，赵强元1

(1．中国人民解放军海军总医院检验科，北京 100048;2．张家口医学院2011级7班,河北张家口 075000)

目的 探讨2011～2015年海军总医院肺炎克雷伯菌的临床分布情况及耐药性变迁，为临床用药提供参考依据。方法 选取海军总医院2011～2015年临床分离出的肺炎克雷伯菌,分析其检出率、科室分布情况、标本来源、抗菌药物耐药性及对碳青霉烯类抗菌药物耐药性的变化趋势。结果 2011～2015年肺炎克雷伯菌的检出株数和分离率呈逐年上升趋势，标本主要来源于重症监护室、高压氧科、呼吸内科、放射肿瘤科、肾脏病科等10个科室，其中高压氧科检出率最高，其次是呼吸内科、重症监护室；送检标本以痰液和尿液为主，分别占送检标本的59.7%和21.4%；2011～2015年肺炎克雷伯菌耐药性呈逐年上升趋势。该菌对哌拉西林、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦和头孢呋辛酯耐药率较高，对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南和妥布霉素的耐药率较低；对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南和美罗培南的耐药率逐年不断上升，泛耐药肺炎克雷伯菌呈快速上升趋势。结论 肺炎克雷伯菌耐药现象严重，尤其耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌近年来明显增加，应加强对其耐药性监测，指导临床合理用药。

肺炎克雷伯； 耐药性； 抗菌药物； 碳青霉烯类

肺炎克雷伯菌是医院感染的重要病原菌之一。已有报道肺炎克雷伯菌的检出率位居院内常见革兰阴性菌的第2位[1]。随着第3代头孢菌素的广泛应用，肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药性日趋严重，特别是近年来，发生了耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CR-KPN)暴发流行[2]。肺炎克雷伯菌多重耐药甚至泛耐药给临床治疗带来了很大的困难。作者通过统计分析海军总医院最近5年临床标本分离到的肺炎克雷伯菌医院内感染及耐药现状，对CR-KPN进行耐药机制的研究，以期为临床医生合理选用抗菌药物提供实验室依据，降低耐药率，控制该菌的扩散和传播。

1 材料与方法

1.1 材料来源 菌株来源于海军总医院2011～2015年临床送检的各类感染性标本(痰液、尿液、血液、分泌物、胆汁、脓液等)，主要来自重症监护室、高压氧科、呼吸内科、放射肿瘤科、肾脏病科等科室，来源同一患者的菌株不重复选择。

1.2 仪器与试剂 细菌鉴定采用VITEK-2 Compact型全自动微生物分析系统(法国梅里埃)；GN、GP、AST-GP67和AST-GN09鉴定和药敏卡均购于法国生物梅里埃公司。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922；金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853，均由原卫生部临床检验中心提供。

1.3 方法 按照全国临床检验操作规程和海军总医院检验标本采集手册留取标本培养，严格执行无菌操作后采集标本，对有污染可能的标本重新留取标本后检测。严格按照VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定分析仪操作说明进行细菌的鉴定和药敏分析，选取待测菌纯菌落,制备成0.5麦氏单位的菌悬液进行上机鉴定，再从中吸取145 μL菌悬液混匀在3 mL上机盐水中进行药敏试验，药敏结果根据美国临床实验室标准化研究所最新版的标准判读。

1.4 统计学处理 药敏结果采用WHONET 5.6软件进行分析，计数资料以构成比和率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肺炎克雷伯菌的检出率 2011～2015 年从各类标本中总检出株数、肺炎克雷伯菌株数、肺炎克雷伯菌分离率、在所有革兰阴性菌中的排位情况见表1。从2011～2015年各类送检标本培养结果中发现，肺炎克雷伯菌检出株数呈现逐年上升趋势。

表1 2011～2015年检出肺炎克雷伯杆菌统计情况

2.2 肺炎克雷伯菌的科室分布情况 肺炎克雷伯菌主要分布在重症监护室、高压氧科、呼吸内科、放射肿瘤科、肾脏病科等10个科室。其中高压氧科检出率最高，其次是呼吸内科、重症监护室，但每年情况略有不同。见表2。

表2 2011～2015年检出肺炎克雷伯菌临床科室分布情况(%)

2.3 肺炎克雷伯菌在各类标本中分布情况 2011～2015年共检出肺炎克雷伯菌15 123株，主要来源于痰液(59.7%)和尿液(21.4%)。另外分泌物5.7%、 静脉血5.9%、 胃液3.2%、 胸腔积液1.8%、导管1.2%、其他1.1%。

2.4 肺炎克雷伯菌对抗菌药的耐药率 2011～2015年肺炎克雷伯菌耐药情况呈逐年上升趋势，其中氨基糖苷类碳青霉烯类、喹诺酮类耐药情况上升显著。对哌拉西林、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦和头孢呋辛酯耐药率较高，对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南和妥布霉素的耐药率较低，见表3。

表3 2011～2015年检出肺炎克雷伯菌耐药率分析(%)

2.5 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药性变迁 自2011～2015年，临床检出的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南和美罗培南的耐药性呈逐年上升趋势，尤其是2014～2015年，耐药率显著上升。见图1。

图1 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药性变迁

2.6 泛耐药肺炎克雷伯菌分离情况 2011年未分离到泛耐药肺炎克雷伯菌，2012～2013年泛耐药肺炎克雷伯菌不超过5%，2014年共分离泛耐药肺炎克雷伯菌31株，占当年肺炎克雷伯菌总分离率的8.1%(31/383)，2015年共分离泛耐药肺炎克雷伯菌73株，占当年肺炎克雷伯菌总分离率的20.6%(73/354)，这些泛耐药肺炎克雷伯菌主要分布在高压氧科、重症监护室、呼吸内科和干部病房，以痰标本为主，未在血液中分离到泛耐药肺炎克雷伯菌。

3 讨 论

3.1 肺炎克雷伯菌是医院感染常见的革兰阴性菌之一。海军总医院2011～2015年肺炎克雷伯菌分离株数及分离率呈明显上升趋势，在所有细菌中的排位从2011年的第5位，到2015年已跃居第2位。肺炎克雷伯菌检出率高的病区，可能与这些病区的患者免疫力低下，易被肺炎克雷伯菌侵袭而引起感染有关。标本大多来源于痰液(59.7%)中，其次是尿液(21.4%)与国内相关报道一致[3]。尽管口痰标本的分离菌不能有效区分定植和感染，但提示肺炎克雷伯菌主要引起呼吸道感染可能性大，其次引起泌尿道感染。临床医生应当关注本病区病原菌的分布情况，并熟悉抗菌药物耐药监测状况，以便于经验性评估感染病原菌及经验性选择抗感染治疗药物。

3.2 分析近5年肺炎克雷伯菌药敏结果发现对哌拉西林和氨苄西林耐药率大于98.0%，可能与近些年该药物大量广泛使用相关；2011～2015年头孢类抗菌药物的耐药率逐年升高，说明对抗菌药物使用有待于进一步规范。2014年肺炎克雷伯菌共检出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌44 株，检出率11.5%(44/383)，2015年肺炎克雷伯菌共检出产ESBLs 菌53 株，检出率14.9%(53/354)，由此可见海军总医院已经产生了一定量的产ESBLs多重耐药的肺炎克雷伯菌，与其他地区报道有一定的相似性[4]。所以，临床上使用头孢类抗菌药物进行治疗时应结合药敏试验结果综合评价，不可盲目凭经验使用。喹诺酮类抗菌药物环丙沙星、左旋氧氟沙星，有一定程度的耐药性，且逐年上升；对于氨基糖苷类抗菌药物阿米卡星、妥布霉素和碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南以及头孢菌素类抗菌药物头孢替坦耐药性均较低，可作为头孢类、喹诺酮类、磺胺类等抗菌药物无效时首选治疗药物。

3.3 本研究显示，2011年未分离出耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌，但到了2015年已达到39.7%，从表3可以看出，抗肺炎克雷伯菌首选药物亚胺培南、美洛培南耐药性发展迅速，2011年分别为0.0%和0.3%，发展到2015年则达到39.7%和38.8%，2011～2015年每年均有不同程度的增长，与上年度同比均呈显著增长状态。尽管我国肺炎克雷伯菌临床分离株对碳青霉烯类总体耐药率不高，但其对亚胺培南和美罗培南的耐药率均大于10%[5-7]，然而耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌已超过三分之一,明显高于中国耐药细菌监测网监测结果,这可能与近几年来碳青霉烯类药物的临床使用愈加广泛，肺炎克雷伯菌针对碳青霉烯类药物的耐药能力增加有关。经统计分析，这些耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌主要分布在高压氧科、重症监护室、呼吸内科和干部病房，以痰液和尿液为主，与国内报道基本一致[8]。可能与以上科室的患者普遍存在病情严重、自身免疫防御能力弱、住院时间长且常存在接受多种药物治疗(抗菌药物、激素及免疫抑制剂等)和接受过侵入性操作治疗的病史等危险因素相关。从而导致产酶菌株的不断产生，故而为易感染的高发病区，临床应引起重视。同时，医护人员应加强消毒措施，防止感染的爆发。

3.4 从表3中发现复方磺胺甲噁唑近几年耐药率没有上升，反而呈下降趋势，这提示，对于耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌，复方磺胺甲噁唑有可能是临床有效的抗菌药物，但也有可能是该药近几年在临床用量较少，反而出现耐药菌株少，具体尚未见文献报道，其机制也待研究。

针对临床近几年肺炎克雷伯菌在临床分离率高、分布广、耐药率不断增加等特点，临床医生应加强产ESBLs菌株的耐药监测，了解产ESBLs细菌的临床分布特点及耐药机制，防止产ESBLs细菌在医院扩散与爆发流行，应结合药敏报告结果合理、规范使用碳青霉烯类药物。而目前有研究发现，对已发生多重耐药肺炎克雷伯菌的感染，建议碳青霉烯类联合氨基糖苷类药物或舒巴坦治疗[9]，既可增强抗菌效能，又可延缓肺炎克雷伯菌的耐药性发展。

[1]赵书平，李厚景，张开刚.医院感染肺炎克雷伯菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(13):3135-3137.

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[4]Ahmad TA,Haroun M,Hussein AA,et al.Development of a new trend conjugate vaccine for the prevention of(i)Klebsiella pneumonia[J].Infect Dis Rep,2012,4(2):33.

[5]李耘，吕媛，薛峰，等．我国2009～2010年MOHNARIN项目临床分离常见病原菌的耐药监测[J]．中华检验医学杂志，2012,35(1)：67-87．

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Analysis on distribution characteristics and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in a hospital during 2011-2015*

QIANYanghui1,LIXiaole2,LIYanjun1△,HAOXiuhong1,DINGYiwei1,DINGPeipei1,WANGJiaoxian1,ZHAOQiangyuan1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.Class7,Grade2011,ZhangjiakouMedicalCollege,Zhangjiakou,Hebei100048,China)

Objective To investigate the clinical distribution situation and drug resistance change of Klebsiella pneumoniae in the Navy General Hospital during 2011-2015 in order to provide reference for rational use of antibacterial agents in clinic.Methods The clinically isolated Klebsiella pneumoniae in this hospital during 2011-2015 were selected and performed the analysis on the detection rate,department distribution,specimens source,resistance of antibacterial drugs and change trend of resistance to carbapenem antibacterial drugs.Results The number the detected Klebsiella pneumoniae strains and isolation rate during 2011-2015 showed an increasing trend year by year,the specimens sources were mainly from 10 departments of intensive care units(ICU),hyperbaric oxygen department,respiratory department,radiation oncology department,kidney disease department,etc.; the submitted specimens were dominated by sputum and urine,accounting for 59.7% and 21.4% of submitted specimens; the drug resistance of Klebsiella pneumoniae during 2011-2015 showed the increasing trend year by year.Klebsiella pneumoniae had higher resistance rates to piperacillin,ampicillin,ampicillin/sulbactam and cefuroxime and had lower resistance rate to amikacin,imipenem,meropenem and tobramycin; the resistance rates to imipenem and meropenem were increased year by year,and pan-drug resistant Klebsiella pneumoniae showed a rapidly rising trend.Conclusion The drug resistance of Klebsiella pneumonia is serious,especially carbapenems-resistant Klebsiella pneumoniae is significantly increased in the recent years,therefore its drug resistance monitoring should be strengthened for guiding rational drug use in clinic.

Klebsiella pneumonia; antimicrobial resistance; antimicrobial agents; carbapenemases

海军总医院创新培育基金(CXPY201502)。

钱扬会，男，主管技师，主要从事微生物检验研究。△

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.008

A

1673-4130(2016)23-3260-03

2016-03-01

2016-05-19)