CT血管造影在下肢动脉硬化闭塞症诊断中的应用价值

刘永昌 方欣 林乃弓 胡何节

CT血管造影在下肢动脉硬化闭塞症诊断中的应用价值

刘永昌 方欣 林乃弓 胡何节

目的 探讨CT血管造影（CTA）在下肢动脉硬化闭塞症（ASO）诊断中的应用价值。方法 选择下肢ASO患者91例（患肢101条，动脉节段1 121个），分别行CTA及数字减影血管造影（DSA）；每条下肢血管分为11个动脉节段；根据血管受累情况分为正常、轻度、中度、重度狭窄和闭塞。以DSA结果为标准，评估CTA的敏感性、特异性、诊断准确率。结果 1121个节段动脉中，502个狭窄闭塞节段动脉在DSA中得到诊断。与DSA比较，CTA在评估闭塞动脉节段的敏感性为96.9%、特异性为97.7%；Kappa=0.786，P＜0.05；与DSA相比较，CTA对下肢动脉狭窄程度分级方面差异无统计学意义（Z=-0.933，P＜0.05）。结论 CT血管造影是下肢ASO术前评估可靠、有效、无创的方法。

下肢动脉硬化闭塞症；CT血管造影；数字减影血管造影

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是全身性动脉硬化血管病变在下肢的表现，可从间歇性跛行进展到肢体溃疡、坏疽，严重影响患者的行动和生活质量[1]。伴随中国逐渐步入老龄化社会，下肢ASO的发病率随着年龄增长逐渐提高，70岁以上人群的发病率为15%～20%[1]。相关文献报道，过去十年间外周动脉疾病的发病率增加了28.7%[2]。目前诊断下肢ASO的影像学方法有CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等，DSA为有创性检查，随着多层螺旋CT及其后处理软件的发展，CTA越来越多的应用于下肢动脉闭塞性疾病的诊断中。本研究旨在探讨CTA与DSA在下肢ASO的术前评估、制定手术策略中的价值，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2012年3月安徽医科大学附属省立医院血管外科同期行CTA、DSA检查资料完整的下肢ASO患者91例。其中男性61例、女性30例，年龄45～85（72.30±8.12）岁。参考Fontaine分期[3]分类：Ⅱ期30例，Ⅲ期17例，Ⅳ期44例，无Ⅰ期。纳入标准：（1）有相关危险因素：吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等；（2）有下肢缺血的临床表现：麻木、发凉、间歇性跛行、静息痛；（3）辅助检查符合动脉狭窄指标：踝肱指数＜0.9、CTA或DSA等影像学信息显示有动脉狭窄或闭塞表现。排除标准：（1）自身免疫性及感染性动脉疾病；（2）各种外在压迫引起的动脉狭窄或闭塞。91例下肢ASO患者共计患肢101条，动脉节段1 121个。在行CTA及DSA检查期间内患者的临床症状及体征无明显的变化。

1.2 方法

1.2.1 CTA 采用美国GE公司Light-Speed 64排128层螺旋CT机，入院后择期行CTA检查。具体方法：患者仰卧位，足先进，双足轻度内翻并足尖并拢。扫描范围自腰3椎体下缘水平至足尖。扫描层厚及扫描层间距均为5mm。经外周静脉注入对比造影剂[碘普罗胺注液（优维显）370mg/ml，注射速度3.5ml/s，剂量100～130ml]。采用Smartprep软件，将感兴趣区置于腰3椎体下缘水平的腹主动脉，阈值达到220Hu开始触发扫描。以层厚、层间距0.625mm重建图像，并在ADW4.4工作站行CTA数据分析。所有的图像分析以原始轴位图像为基础，采用多平面重建（MPR）、容积再现技术（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等技术重建图像。

1.2.2 DSA 应用美国GE公司INNOVA3100平板数字减影血管造影机，常规选用局部麻醉，采用Seldinger法行同侧股总动脉顺行或对侧股总动脉逆行穿刺插管，导丝选入预造影动脉段近心端造影，观察评估动脉狭窄或闭塞段部位、程度、范围及远端流出道情况，依据术前影像结果再次评估病情后制定下一步治疗方案。

1.2.3 影像学评价标准及评估内容 每条下肢血管分为11个动脉节段：髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、腓动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉。狭窄程度分为正常（0%）、轻度（狭窄＜50%）、中度（狭窄50%～70%）、重度（狭窄71%～99%）及闭塞（狭窄100%）5个等级[4]。CTA与DSA检查中，血管病变部位以狭窄程度最严重处为准。由两名放射科医师及DSA术者分别阅片，最终讨论达成一致建议。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计数资料的等级资料采用秩和检验，比较CTA与DSA检查方法的一致性采用Kappa一致性检验。比较CTA与DSA诊断正确率的指标采用敏感度、特异度分析，比较CTA与DSA相符合概率采用阳性、阴性预测值分析。

2 结果

CTA与DSA对动脉狭窄或闭塞程度的比较 见表1。

表1 CTA与DSA对下肢动脉狭窄或闭塞程度的比较

由表1可见，DSA及CTA诊断结果一致者1067个（613+16+28+160+250=1067，95.2%）。CTA、DSA分别诊断出狭窄闭塞节段动脉504个（26+30+178+ 270=504，45.0%）、502个（24+46+174+258=502，44.8%）。由此进一步计算发现，与DSA相比较，CTA在诊断下肢ASO闭塞动脉段的敏感度、特异度分别为96.9%、97.7%；阳性、阴性预测值分别为92.6%、99.1%；Youden指数=94.6%；Kappa=0.786。CTA与DSA在诊断下肢ASO闭塞动脉段比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与DSA比较，CTA对下肢动脉狭窄程度分级方面差异无统计学意义（Z=-0.933，P＞0.05）。

3 讨论

在下肢ASO进行治疗前，需对病变部位、狭窄或闭塞程度进行评估。DSA、CTA、踝肱指数、MRA等均是有效的检查方法或判断参数[5]，其中DSA在评估病变部位、程度及范围方面有较高的精确性，仍然是诊断ASO的金标准。但DSA为有创性操作、需术前准备同时可能出现动脉夹层、动脉粥样硬化性栓塞、穿刺部位的假性动脉瘤、动静脉瘘、血肿相关并发症限制了在初步诊断中的应用[3]。伴随着多排螺旋CT技术的革新和后处理软件的发展，CTA已被广泛用于下肢ASO的初步诊断、评估和诊疗计划的制定。虽然目前尚无前瞻性研究证实CTA的有效性，但在技术的敏感度、特异度和准确性方面不逊于DSA有创操作检查[6]。本研究中CTA诊断下肢ASO闭塞动脉节段病变的敏感度、特异度分别为96.9%、97.7%，与相关研究报道具有较高的一致性，技术成功率与相关文献报道相似[7]。

本研究中，36个动脉狭窄节段被高估，其中27个（75.0%）节段伴严重及广泛钙化，导致动脉节段高估的原因与钙化所致的部分容积效应和晕状伪影效应有关[8]。另外，病变血管灌注受阻，造影剂未充分显影特别在膝下动脉段，同时又伴有管壁钙化更易造成高估的判断。在研究结果中，CTA较DSA有高估病例，但统计学分析差异无统计学意义。相关文献报道在评估动脉狭窄程度上CTA与DSA相比有较高的准确性[6,9]。CTA是判断动脉病变部位、性质、范围、程度的有效方法，CPR和MPR对动脉狭窄程度及斑块、钙化及管腔内情况可以作出清晰、准确地显示，VR、MIP能直观显示动脉血管的立体图像及与周围组织的毗邻关系[10]。因此，对伴严重管壁钙化病变，需结合多种影像学方法（如VR、CPR、MPR、MIP等）仔细分析。Guzman[9]报道胫前动脉钙化严重程度能更好地评估病变狭窄程度、预测截肢的风险，依据钙化情况可准确判断狭窄程度，预估介入治疗时闭塞段开通的难度、治疗效果，行DSA再次评估时可以制定合理的治疗方案，同时注意钙化严重的病变段球囊扩张时易发生动脉破裂、夹层等并发症。

下肢ASO的临床症状在血栓闭塞性脉管炎、腰椎管狭窄、动脉栓塞亦可出现。因此，术前准确地评估、鉴别诊断对下肢ASO治疗方案的选择、患者的预后至关重要。急性动脉血栓形成或栓塞、血管外因素如腘动脉压迫综合征（PAES）可出现下肢疼痛或间歇性跛行症状，诊断下肢ASO时需予以鉴别。依据分型标准[11]，除功能性的压迫外，PAES均为解剖变异引起。因此，腘窝处解剖结构的异常可协助诊断。李清乐等[12]认为腘动脉发展到三期病变后易发生血栓形成，Igari[13]等报道29例PAES患肢中62.1%出现腘动脉闭塞，病程越长出现闭塞的可能性越大。因此，PAES需与下肢ASO等其他疾病相鉴别，临床上对任何腘动脉局限性病变均需考虑此病。PAES在相关文献中多次报道[14-15]。Beregi[14]研究发现，CTA可对腘动脉压迫综合征引起的腘动脉狭窄、闭塞予以诊断，并能提供腘动脉本身及与周围毗邻结构关系，对制定治疗方案提供参考。Gemayel[15]指出年龄＜50岁伴间歇性跛行，尤其无心血管疾病危险因素的下肢ASO患者，需高度警惕PAES。因此，对CTA显示腘动脉狭窄或闭塞的患者，需结合患者病史体征进行综合评估，以制定合理的治疗策略。本研究中，涉及腘动脉的病变，综合评估后均未发现PAES。

当腘动脉因本身或外在因素引起血管狭窄或闭塞，远近端因血流受阻、血流动力学等原因可致血栓形成，DSA影像下仅显示为血管闭塞，但CT依据其强大的后处理技术，如MPR、MIP等技术可以清晰显示动脉闭塞处密度差异，明确血栓有无，血栓的程度、范围，对制定腘动脉病变手术方案、治疗策略提供强有力的技术支持。

通常情况下，下肢ASO与急性动脉栓塞或血栓形成较好鉴别，但当下肢ASO合并动脉血栓形成或栓塞时，鉴别存在一定困难。CTA在动脉横断面病变的诊断方面具有优势，可清晰显示非严重钙化动脉段狭窄或闭塞的横断面信息，对偏心性狭窄能够准确评估。如为完全闭塞，是新近血栓形成还是动脉硬化引起的长久闭塞，可准确的评估，故CTA的术前评估可对下肢ASO是否伴血栓形成或闭塞的患者提供准确的术前评估信息。本研究中，术前CT评估未发现动脉血栓形成病例。我们对动脉闭塞段采用的处理策略如下：依据术前CTA特别是横断面影像学信息，常规准备导管溶栓器械，根据术中导丝通过闭塞段的操作手感，是否通过顺利以及阻力感的强弱，结合患者病史、影像学信息，综合制定治疗方案（放置支架还是溶栓导管）。

综上所述，管壁钙化会影响CTA对狭窄或闭塞的评估，必要时DSA确认。对腘动脉的狭窄特别是闭塞病变，要仔细分析、慎重诊断，不能忽视PAES的存在，CTA在腘动脉伴血栓形成方面具有一定优势。CTA在横断面信息结合后处理技术可以准确判断闭塞处是血栓形成还是动脉粥样斑块引起的闭塞，结合患者病史体征，为制定治疗方案提供重要参考。因此，CTA在诊断下肢ASO狭窄闭塞方面与DSA相比具有较高的一致性，可作为诊断分型、术前评估、制定手术策略的首选方法。

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Application of CT angiography in the diagnosis of lower extremity atherosclerosis obliterans

LIU Yongchang,FANG Xin,LIN Naigong,et al.Department of Vascular Surgery,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,China

HU Hejie,E-mail:hu.hejie@163.com

Objective To evaluate application value of CT angiography(CTA)in the diagnosis of lower extremity atherosclerosis obliterans(ASO). Methods 91 patients with lower extremity ASO underwent both CTA and digital subtraction angiography(DSA)were enrolled.Each lower extremity artery was divided into 11 segments.The arteries were defined as normal,mild,moderate or severe stenosis or occlusion based on vessel lesions.The sensitivity,specificity and diagnostic accuracy ofCTAin evaluating vessellesions were determined according to the results ofDSA. Results Atotal of 1121 segments were evaluated by both CTA and DSA.Arterial stenosis or occlusion was diagnosed by DSA in 502 segments.The sensitivity and specificity of CTA for diagnosis of arterial occlusion were 96.9%and 97.7%,respectively (Kappa was 0.786,P＜0.05).There was no significant difference between DSA and CTA in grading stenosis of lower extremity arteries(Z value=0.933,P＜0.05). Conclusion CTA is a reliable,effective and noninvasive method for the preoperative evaluation oflower extremity ASO.

Lower extremity atherosclerosis obliterans; CT angiography; Digital subtraction angiography

2016-08-22）

（本文编辑：杨丽）

230001 安徽医科大学附属省立医院血管外科（刘永昌、胡何节，刘永昌系研究生，现在杭州市第一人民医院血管外科工作），杭州市第一人民医院血管外科

胡何节，E-mail：hu.hejie@163.com