鼻咽癌患者出现长R-R间期10例临床分析

鲁彦斌 赵如平 陈鹏

鼻咽癌患者出现长R-R间期10例临床分析

鲁彦斌 赵如平 陈鹏

鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，患者可出现长R-R间期。动态心电图可长时间、动态地记录心电图，通过分析动态心电图可研究鼻咽癌患者引起长R-R间期的相关因素，为临床医师及时采取治疗提供依据。现将我院10例鼻咽癌患者的动态心电图检查中出现长R-R间期的诊治体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集我院2014年1月至2015年6月收治的鼻咽癌患者中发现长R-R间期者10例。其中男性7例，女性3例，年龄17～68岁，＜20岁1例，20～39岁1例，40～59岁3例，≥60岁5例。合并高血压3例，心悸2例，头晕2例，脑血管疾病及晕厥各1例。否认既往动态心电图检查出现长R-R间期病史，否认房室传导阻滞、窦房传导阻滞等心律失常病史，同时排除持续性心房颤动者。

1.2 方法 采用杭州百慧动态分析系统（CT-08）对患者进行24h动态心电图监测，采集时间≥22h，经主机及人机对话系统分析动态心电图，长R-R间期采用默认值标准（＞2 000ms）。显著窦性心动过缓设定为24h动态心电图最低心率＜40次/min。对鼻咽癌患者出现长R-R间期的原因，如显著窦性心动过缓，室性期前收缩等进行分类统计。同时测量最长R-R间期以及长R-R间期的分布情况（白天定义时间为6:00～22:00，夜间定义时间为22:00～次日6:00）。患者均采取放化疗同步治疗，具体放疗方案为（原发灶：PGTV-NX：7 050CGY/30F，淋巴结区：PTV1：6000CGY/30F，PTV2：5 400CGY/30F），化疗方案为吉西他滨联合顺铂（GP方案），且均耐受治疗。治疗后再次测量最长R-R间期，观察治疗前后不同原因长R-R间期发生例数、最长R-R间期时间以及长R-R间期时间分布。

2 结果

10例患者长R-R间期发生原因如下：显著窦性心动过缓、二度窦房传导阻滞、窦性静止各2例，二度Ⅰ型房室传导阻滞、室性期前收缩、二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度窦房传导阻滞各1例。10例患者动态心电图中长R-R间期的发生情况分析见表1。

表1 10例患者动态心电图中长R-R间期的发生情况分析[例（%）]

由表1可见，治疗后的二度窦房传导阻滞、窦性 静止、高度窦房阻滞已完全消除。7种原因的治疗后最长R-R间期较治疗前均明显缩短。治疗前长R-R间期分布为白天5例，夜间5例，治疗后则为白天1例，夜间2例，均较治疗前明显减少。

3 讨论

本次研究结果提示，窦性心动过缓、二度Ⅰ型房室传导阻滞是引起长R-R间期的常见原因，与文献资料相似[1]。长R-R间期分布时间显示，夜间略高于白天，考虑和夜间迷走神经张力增高有关。治疗后长R-R间期发生率明显下降，二度窦房传导阻滞、窦性静止、高度窦房传导阻滞改善，说明治疗原发肿瘤与治疗长R-R间期关系密切。

鼻咽癌患者因肿瘤解剖位置特殊，鼻咽黏膜淋巴管丰富，且通透性高，癌细胞可经淋巴道转移，并相互融合成巨大肿块，进而压迫后颅窝颈静脉孔、舌下神经管的舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经等脑神经和中颅窝破裂孔的颈交感神经。窦房结、房室结主要受迷走神经支配，迷走神经张力增高易引起窦性心动过缓、房室传导阻滞等一系列心电图表现，亦可激惹交感神经，出现窦性心动过速，严重者可出现“交感电风暴”，甚至猝死[2]。此外，肿瘤或其他因素对颈动脉窦的直接机械作用也是重要的原因[3]。研究发现，颈部肿瘤转移可引起窦神经受损轴突持续的去极化，邻近部位未受损轴突兴奋，刺激延髓血管减压区域，增加迷走神经张力（心动过缓）、降低交感神经张力（血管扩张），导致心排血量静脉回流减少，严重者可出现晕厥。本研究中，仍有一些患者在治疗后出现长R-R间期，考虑放疗对颈动脉窦的影响：临床晚期患者颈动脉三角区淋巴结转移几乎不能避免，肿大淋巴结位于颈动脉窦表面，放疗时颈动脉窦须位于照射野内[4]。照射使颈动脉窦周围组织纤维化或加速颈动脉硬化，造成延迟性颈动脉窦损伤，继而发生颈动脉窦过敏综合征。颈动脉化学感受器对房室传导调节具有较高的敏感性，一旦失调将导致高度，甚至三度房室传导阻滞、心脏停搏[5]。放疗时，注意颈动脉三角区不要过量照射，尤其是再次放疗，需考虑剂量的累积效应。辐射影响人体心血管自主神经调节功能已有报道，心脏自主神经功能紊乱，日益受到重视。此外研究认为，血管迷走性兴奋可能与压力反射功能失调、血容量减少及神经体液因素如5-羟色胺、β-内啡肽、一氧化氮、内皮素、腺苷、类鸦片及抗利尿激素等相关。一些研究认为，上述某些因子在鼻咽癌中表达量增加，另外的研究也认为鼻咽癌可伴随副肿瘤综合征[6]，从而推测副肿瘤综合征可能也是鼻咽患者发生心律失常的一个因素。随着鼻咽癌进展，心肌细胞供血变差，细胞膜通透性改变、代谢紊乱、致神经内分泌调节功能障碍，进一步加重心律失常。

几乎所有的证据都显示，鼻咽癌患者经过放疗或化疗后，颈部淋巴结或咽旁间隙、咽后间歇肿块缩小或消失，鼻咽癌患者的心律失常明显改善[7]。机制可能与肿瘤效应相关，而非对颈动脉窦的作用。窦性停搏、二度Ⅱ型窦房阻滞、高度窦房阻滞主要见于窦房结病变，如在动态心电图中频繁出现，选择起搏器植入治疗无疑是较好的选择。不同病因采取不同治疗方案，对于阻滞部位的早期诊断、鉴别，改善传导、防止阻滞程度的加重、恶化和提高患者的生活质量极为重要[8]。

[1]王有武.动态心电图长R-R间期临床意义的正确分析[J].临床心电学杂志,2013,22（4）∶277-281.

[2] 张红艳,陈斓,吴浩,等.动态心电图全程记录心脏性猝死1例.心电与循环,2015,34（3）∶205-206

[3]Chen-ScarabelliC,KazaAR,ScarabelliT.Syncopeduetonasopharyngeal carcinoma[J].Lancet Oncol,2005,6（5）∶347-349.

[4]Tulchinsky M,Krasnow S H.Carotid sinus associated with an occult primary nasopharyngeal carcinoma[J].Arch Intern Med,1988,148（5）∶1217-1219.

[5] 王艺明,刘兴德,董为伟,等.电刺激大鼠岛屿叶皮质下中枢对心脏自主神经功能的影响[J].中国临床康复,2004,8（21）∶4244．

[6]Toro C,Rinaldo A,Silver C E,et al.Paraneoplastic syndromes in patients with nasopharyngeal cancer[J].Auris Nasus Larynx,2009, 36（5）∶513-520.

[7]Degirmenci E,Erdogan C,Aras D,et al.Nasopharyngeal carcinoma presenting with horner syndrome and carotid-sinus syncope[J]. Neurologist,2012,18（4）∶208-210.

[8]郭继鸿.中国心脏性猝死现状与防治[J].中国循环杂志,2013,28（5）∶323-325.

2016-06-27）

（本文编辑：杨丽）

310002 杭州市肿瘤医院心电功能科

鲁彦斌，E-mail:lyb1111@sina.com