基底节区高血压脑出血术后再出血临床分析

薛 峰，陈登奎，刘 蓉，杨 帆

基底节区高血压脑出血术后再出血临床分析

薛 峰，陈登奎，刘 蓉，杨 帆

目的探讨高血压基底节区脑出血术后再出血的相关因素及预防措施。方法回顾分析235例高血压基底节区脑出血行手术治疗患者的临床资料，探讨手术时间、止血方式、术后最高血压等因素与术后再出血的关系。结果共24例发生术后再出血，发生率为10.2%，主要发生在超早期手术后（出血时间＜6 h）及术后监测最高血压过高（收缩压＞180 mmHg）的患者，再出血率分别为23.3%和22.2%；另外肉眼直视下止血较显微镜下止血具有较高的再出血发生率（14.4%vs 4.9%），上述因素均具有统计学意义(P＜0.05)。结论基底节区脑出血术后再出血与超早手术时机、肉眼下止血不彻底及术后血压过高有关。因此，在不危及生命的前提下，将手术延迟至出血6 h后、显微镜下彻底止血和严格控制术后血压，可以降低术后再出血风险。

基底节；高血压；脑出血；术后；再出血

手术是治疗基底节区高血压脑出血的有效手段，但手术后再出血所导致的不良后果始终是不能回避的问题。因此，探讨分析基底节区高血压脑出血术后再出血的风险因素及预防措施，对有效预防术后再出血有着非常重要的临床意义。本研究对我院收治的235例基底节区高血压脑出血手术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨术后再出血的危险因素及预防措施。

1 资料与方法

1.1 病例资料 我院2008年6月～2013年6月共收治基底节区高血压脑出血患者235例，均有高血压病史，病程5～20年，平均13.4年，入院时血压均明显高于日常监测水平，根据多田公式计算出血量均≥30 ml。本组均采用手术治疗，采用气管插管全麻，根据术前颅脑CT血肿中心位置定位，均采用距离血肿最近颞部皮瓣骨窗开颅，“十”字形硬脑膜切开并悬吊暴露手术野，于颞叶中下回脑皮层避开血管切开皮层找到并清除深部血肿，彻底止血后于创腔置引流管，常规关颅。术后6～12 h通过观察临床症状、复查颅脑CT等确定有无再出血。以复查CT计算出血量≥20 ml时判定为术后再出血。根据以上标准有24例手术区域再出血，再出血发生率10.2%，其中男14例，女10例，年龄38～75岁，平均59.7岁。

1.2 方法 对本组235例的临床资料进行分类统计。按最初发病至手术时间不同，分为3组：第一组＜6 h，第二组6～12 h，第三组＞12 h，分析比较不同手术时间与再出血的关系；按不同止血方法分为两组：直视下止血与显微镜下止血组，分析比较不同止血方法与再出血的关系；按术后动态床旁血压监测的血压变化，分为3组：第一组最高血压＞180 mmHg，第二组最高血压160～180 mmHg，第三组最高血压＜160 mmHg，分析比较术后不同最高血压与再出血的关系。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行分析，各组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术时间术后再出血比较 随着手术时间的延后，术后再出血发生率逐渐降低（P＜0.01），＜6 h手术患者的再出血发生率显著高于＞6 h手术患者（P＜0.01）。见表1。

表1 不同手术时间再出血比较

2.2 不同止血方法术后再出血比较 直视下止血组的再出血发生率明显高于显微镜下止血组（P＜0.05，表2）。

表2 不同手术止血方法再出血比较

2.3 术后最高收缩压与再出血比较 如表3显示，术后最高收缩压＞180 mmHg组的再出血发生率明显高于术后血压160～180 mmHg组（P＜0.05），并且当血压控制在＜160 mmHg时，这种差异更加显著（P＜0.01）。

表3 术后不同最高收缩压再出血比较

2.4 再出血处理方法 术后再出血一经发现，均积极处理，对于再出血量＜30 ml，且脑水肿较轻、脑室受压不明显的6例，给予加强脱水、止血、脑保护等保守治疗。其中3例创腔留置引流管位于血肿中央者，于24 h后给予生理盐水4 ml+尿激酶2 WU灌注，2次/d，夹管1 h后开放引流，1～2 d后血肿基本清除，未发现灌注药物后局部出血，效果明显。对于再出血量＞30 ml，脑室受压、中线偏移，有明确颅内高压的18例，则立即安排第二次开颅手术，清除血肿，解除占位效应。其中有4例发生第3次出血，均未再行手术，1例长期昏迷，1例放弃治疗，2例短期内死亡。

3 讨论

基底节出血是高血压脑出血最常见类型，对于出血量较大、颅内高压的患者，开颅手术清除血肿降低颅内压，预防和减少出血后血肿本身对周围正常脑组织的机械压迫及细胞毒性水肿导致脑组织的继发损害，是外科手术的主要目的。然而术后的再出血不但使以上努力化为泡影，而且将加重病情，增加患者死亡风险，极大影响患者预后[1-2]。通过本研究发现，基底节区高血压脑出血术后再出血的主要原因有以下几个方面。

3.1 手术时机的选择 本研究认为，选择好手术治疗的时机非常重要，因为大多数再出血病例为超早期（＜6 h）手术患者。虽然有学者报道超早期手术有诸多优点，但术后再出血明显高于早期手术及延迟手术组，有报道超早期手术后再出血率26.1%～50%[4-5]。本组超早期（＜6 h）手术再出血率23.3%，而6～12 h再出血率7.3%，当＞12 h后再出血率下降为1.9%。表明随着手术时间的推后，术后再出血率明显下降。有研究表明，出血后30 min血肿形成，6 h后脑出血即已停止，而脑出血后24～48 h通过凝血酶受体介导的细胞毒性水肿导致血管源性脑水肿发生[6]。所以，对于基底节区高血压脑出血患者，入院后除非已有明确脑疝征象，应在完善各项检查，密切观察病情变化的前提下，尽量在发病6 h后急诊手术，6～12 h是脑出血手术的最佳时机，既可以在继发性病理损害之前清除血肿，又可以很大程度上降低手术再出血风险。

3.2 手术中止血不彻底 本研究结果显示，显微镜下止血较常规肉眼直视止血术后再出血率明显降低。对于手术区域微小出血，通常直视手术止血时容易被忽略，多采用止血材料压迫，这种通过压迫止血的后果，可能就是术后患者血压波动时再出血的主要原因。而显微镜下这种微小出血显示清晰，对于常见可能的原发出血部位，豆纹动脉区域是显微镜下关注的重点，应尽量在显微镜下找到出血点，并用小功率电凝确切止血，并留取观察时间。有学者报道，显微镜辅助手术治疗高血压脑出血36例，术后1 d复查颅脑CT，血肿清除在80%以上，无再出血病例[3]。所以笔者认为，显微镜下止血优点有：视野清晰，止血确切，周围损伤小，能最大限度减低因止血不彻底导致的再出血发生率。

3.3 手术后血压控制 术后维持血压平稳是预防再出血的关键，血压控制在160 mmHg以下可有效地降低手术后再出血的发生，特别是在血肿清除术后早期[7]。因为出血或手术牵拉导致的微小血管损伤的止血有时是不确切的，在血压大幅度波动升高时有潜在出血风险，并且高血压脑出血患者的血管因长期高血压的影响，多数有病理性改变，血管脆性增加，如小动脉淀粉样变性、纤维素性坏死、管壁微型粟粒状动脉瘤形成等。所以，血压的大幅波动不仅是高血压脑出血患者首次出血的诱因，也是术后发生再出血的重要危险因素。血压的大幅波动很容易发生在术后麻醉复苏过程，拔管操作、吸痰、翻身拍背等刺激动作，均可导致患者烦躁，血压出现较大幅度波动。所以在术后早期对于配合欠佳、烦躁患者，给予适当镇静可以有效地防止血压大幅度的波动，从而降低术后再出血的发生。

对于出血量较大的基底节区高血压脑出血，手术是主要治疗方法，通过改进手术止血方式、选择恰当手术时机、有效控制术后血压等多方面努力，可以有效地降低脑出血术后再出血，从而降低患者的病死率、致残率，极大地改善预后。

[1] 汪远景.高血压脑出血术后死亡原因分析及应对措施[J]．中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):42-44.

[2] 苗磊，石枫，赵俊山.高血压脑出血术后再出血的原因及处理[J].中国当代医药,2011,18(8):182-185.

[3] 章国海,过宓,沈良军,等.超早期手术治疗高血压脑出血36例[J].浙江创伤外科,2013,18(3):351-352.

[4] 秦家振,李运军,罗永春,等.高血压脑出血术后再出血原因分析及对策[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(2):178-179.

[5] 陈光生,何平.脑出血早期手术后再出血的临床观察[J].中国社区医师,2007,9(164):30.

[6] Thiex R,Tsirka SE.Brain edema after intracerebral hemorrhage machanisms treatment options management strategies and operative indications[J].Neurosurg Focus,2007,22:E6.

[7] 孙耀辉,黄健聪,黄麟,等.高血压脑出血术后血压波动与再出血的关系[J].实用医学杂志,2011,27(6):1053-1055.

R 743.34

A

1004-0188（2016）12-1499-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.048

2016-05-21）

610021成都，解放军452医院神经外科