重视低灌注性血管性认知障碍的临床诊断与治疗

邓一鸣，缪中荣

举世瞩目的中国共产党第十九次全国代表大会刚刚落下帷幕。在习近平总书记代表中国共产党十八届中央委员会的报告中，多次提及国民健康及医疗问题，总结了过去几年“人民健康和医疗卫生水平大幅提高”，阐述了“实施健康中国战略”的宏伟目标。正像习总书记的发言一样，随着全球卒中的预防得到越来越多的重视以及诊疗水平不断提高，一些发达国家的卒中发病率已经出现拐点。我国的卒中预防、诊疗、科研工作也正如火如荼地开展。人们已不满足于维持简单的生存需要，更希望在智力、心理等方面保持健康的状态。这可以从记忆门诊、心理门诊等专病门诊的就诊患者越来越多这一事实加以证明。

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）正是在这种背景下得到了越来越多的关注。VCI包括合并有脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）的阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）和伴有AD的血管性痴呆（vascular dementia，VaD），已成为老年人慢性进行性认知障碍的常见原因。在一项加拿大老龄人群研究中，VCI在65岁以上老年人中的患病率达到5%[1]。在VCI的亚型中，低灌注原因引起的VCI，由于其可干预性更强，成为目前研究领域的热点。许多研究证实，前循环低灌注，如颈动脉狭窄与VCI关系密切。颈动脉狭窄导致的低灌注性VCI可导致额叶受损，引起注意力、语言流畅性、空间结构性、短时记忆和执行功能的下降[2-4]。颈动脉狭窄不但直接导致VCI的发生，同时还可能加快老年痴呆等退行性病变的进程，从而加快老年痴呆的发展[5]。后循环低灌注，如基底动脉狭窄，同样可以导致注意力、执行功能和长时记忆障碍[6]。低灌注原因不仅可以直接导致认知障碍，同样可以促进其他类型认知障碍或痴呆的进程。最新的一项大样本研究中发现，早期血管功能失调对于AD患者的病程起着重要作用[7]。另外几项横断面研究显示，低灌注与白质脑病的严重程度正相关，可加重患者的认知障碍[8-10]。

到目前为止，尚没有针对AD或其他退行性痴呆的绝对有效的预防措施与治疗方法。但是，对于所有的VCI患者，通过控制CVD的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动等，均可减少脑血管病及VCI的发生[11]。有研究证实控制血压可以通过减少卒中的复发，从而降低VCI的发生[12]。对于VCI患者的药物治疗，如胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D天冬氨酸受体拮抗剂，也取得一些初步效果[13-15]。康复训练同样可改善部分VCI患者的认知功能[16]。

针对低灌注性VCI这类患者的治疗，解除低灌注因素，成为有效的改善患者认知功能的方法。部分低灌注性VCI患者在接受外科或介入等治疗后，认知障碍可以得到迅速改善。如颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS）对于一部分低灌注性VCI患者的认知功能起到了改善作用[17-18]。颈动脉内膜剥脱手术（carotid endarterectomy，CEA）同样被证实可以改善颈动脉闭塞引起的低灌注性VCI患者的认知功能[19]。

综上所述，随着近些年来神经介入材料的不断发展，神经介入技术水平的不断提高，使得通过血管内治疗，解除脑低灌注原因从而改善低灌注性VCI患者的认知功能成为可能。但仍需临床医生与科研工作者通过临床与基础研究，达到合理的筛选、评估低灌注性VCI患者的目的。随着我国人口老龄化的逐渐加重，痴呆的社会负担越来越重。应充分认识低灌注性VCI这类认知障碍的重要性。通过不断的临床研究与实践调和“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，最终实现“健康中国战略”的宏伟目标。

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