成人获得性扁平足影像学检查

赵多伟 综述 刘永涛 审校

成人获得性扁平足影像学检查

赵多伟 综述 刘永涛 审校

成人获得性扁平足畸形，可由胫后肌腱功能失用或胫后肌腱功能减退所引起，是以中足外展和后足外翻及内侧纵弓塌陷为特点的复杂性疾病，通常与进行性胫后肌腱力量减弱相关。目前有多种治疗方法，各有所长，治疗目标是获得前、后足准确的力线，重建足弓和维持后足及踝关节尽可能多的功能。在临床中，目前人们对于扁平足的认识并不充分，诊断主要根据症状、病史及影像学检查。临床主要表现为足外形的改变及后期疼痛，影像学检查中除了必要的足负重正侧位X线片和足正斜位X线片外，后足轴位X线片通过测量胫骨中轴线与跟骨轴线的距离，可为治疗方式的选择提供依据。

成人获得性扁平足畸形影像学检查

成人获得性扁平足是临床上常见的一种以中足外展、后足外翻及足内侧纵弓塌陷为特点的疾病，在扁平足的诊断和治疗中，并没有一种明确的诊疗理念及治疗原则。

1 病因

成人获得性扁平足的致病因素包括①胫后肌腱功能失用是成年人扁平足畸形的主要原因，胫后肌腱的退行性变导致疼痛和力量减弱，如果不能早期识别和治疗，会出现足畸形的进展和足部相关关节的退行性变[1]；②遗传因素：父母双方有一方或双方患有扁平足畸形，尤其是女性多见；③后天性因素：体重增加，导致胫后肌腱承受强度增加；④创伤：跟骨骨折、距骨骨折导致后足结构紊乱，内侧纵弓结构和力线发生改变，使内侧纵弓应力学出现变化，体重应力分布不均衡；⑤相对的血液供应不足；⑥先天性舟骨畸形可能提前使患者出现胫后肌腱炎；⑦其他：高血压、糖尿病、手术史、足或者踝关节创伤、激素使用以及血清反应阴性的椎关节病变[2]。

2 相关解剖

内侧纵弓由跟骨结节、跟骨的载距突、距骨头、舟骨、3块楔骨及内侧3块跖骨构成，跟骨结节在直立时作为内侧纵弓的后支点，前支点为第1～3跖骨头，距骨头和舟骨作为顶点。其主要由胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、足底肌、跖腱膜及跟舟足底韧带等结构维持。外侧纵弓由跟骨、骰骨和第4、5跖骨构成[3]。

足以跗中线和跖跗关节为界，分为前足（跖骨、趾骨），中足（骰骨、舟骨和3块楔骨）和后足（跟骨、距骨）[4]。

胫后肌起于胫骨后面纵嵴外侧的骨面、腓骨小头后面与腓骨干的内侧面上2/3的沟内以及骨间膜，经内踝后的胫后肌腱沟转至足底，肌腱的2/3纤维止于舟骨结节，另外的1/3纤维至足底止于距骨以外的其他跗骨及中间三个跖骨的基底。此肌腱是最大的足内翻肌及内收肌，对维持足纵弓的稳定起着重要作用[4-5]。三角韧带维持踝关节的稳定性，防止距骨外翻[5]。

3 诊断

3.1 病史

早期可表现为在踝关节内侧胫后肌腱行径上的疼痛和肿胀，随着时间的发展内侧疼痛可能会消失，但肿胀会持续存在。随着后足的畸形，病人可因距骨外下方和腓骨远端的撞击发展为外侧疼痛[1-2]。足弓的高度变化与症状不相关[6]。

3.2 体征

在患者后方检查显示，足跟外翻合并代偿性前足外展的内侧纵弓扁平[5]，以及足外侧面多趾畸形、单足站立试验阳性[1-2]。在跟腱断裂、关节炎和距舟或距下关节融合的病例中，可能会出现假阳性。

3.3 影像学检查

X线、CT：需要完善双足负重正侧位、双侧负重踝关节正侧位，及多平面负重位CT，早期显示可能不明显，但随着病情的发展，内侧纵弓塌陷和关节退行性变愈加明显[2]。

与获得性扁平足相对应的影像学征象包括：①侧位片示Meary角减小；②正侧位片示跟舟关节与跟骰关节之间的cyma线中断；③外侧位片示内外侧柱高度比值下降；④正位片示第1跖距角增大。

在负重外侧位片上测量跟骨倾斜角，正常为11°～38°，但是通常小于20°即可认定为扁平足。在冠状平面上跟骨轴线相对于胫骨轴线角度大于6°认为是后足外翻。

4 分期

Myerson在之前分型的基础上，进行补充，将成人获得性扁平足畸形分为4期。Ⅰa期：胫后肌腱行径压痛，无畸形；Ⅰb期：胫后肌腱行径压痛，无畸形；Ⅰc期：轻度后足外翻，无畸形；Ⅱa1期：柔软的后足外翻合并可复性的前足内翻；Ⅱa2期：柔软的后足外翻合并僵硬性的前足内翻；Ⅱb期：柔软的后足外翻合并僵硬性的前足内翻、外展；Ⅱc期：柔软的后足外翻合并僵硬性的前足内翻、外展，出现内侧柱不稳定；Ⅲa期：僵硬性的后足外翻畸形，出现跗骨窦疼痛；Ⅲb期：僵硬性的后足外翻畸形并前足外展，出现跗骨窦疼痛；Ⅳa期：柔软的踝关节外翻，不合并踝关节炎；Ⅳb期：僵硬的踝关节外翻，并合并严重的踝关节炎，三角韧带出现功能不全[7-9]。

5 治疗

治疗目的是通过纠正畸形来减轻疼痛，改善功能，恢复力线，以阻止或减慢病情的进展。

Ⅰ期：首先建议保守治疗3个月，症状连续超过3个月是手术治疗的适应证。手术方式：跟骨内移截骨术与肌腱修复同时治疗扁平足[1]，腱鞘切开术或者清创术[2]。

Ⅱ期：非手术治疗包括膝下行走石膏及矫正模具，但往往疗效欠佳。手术治疗是必要的，但是尽量避免关节融合[2]。Ⅱ期扁平足患者术后控制0～5 mm内翻，有较好的满意度[10]。

Ⅱa期：第一跖跗关节关节融合，即开放的Cotton手术[11]。其优点是解决了纠正后足外翻畸形后遗留的前足内翻畸形，保留了跖楔关节的活动度并提高了愈合率。此外，通过改变移植骨的大小，很容易调整足跖屈的角度[12]。

Ⅱb期：跟骨内移截骨术和Evans术。跟骨内移截骨术是通过跟骨前方或跟骰关节，将自体骨或异体骨移植，以延长外侧柱[4]。过度矫正会引起疼痛和再次手术的可能[13]。其优点在于外侧柱延长纠正了外展的距舟关节和提高了足弓。在跟骨前方植骨已显示出很高的愈合率，可通过跟骨前方植入自体骨来减少不愈合率[14]。但是，外侧柱延长可能导致足外侧过度负重、第5跖骨压缩性骨折及严重僵硬。跟骰关节撑开固定术有很高的不融合风险[15]，即使融合，足部也经常会感觉不适。

Ⅱc期：主要采用在外侧柱延长的基础上，对胫后肌腱止点给予紧缩加固。

Ⅲ期：跟骰关节、距舟关节融合和距下关节融合。但是，三关节融合可导致显著的足僵硬，很难适应不平的地面，并有可能发展为踝关节炎。手术方法：Evans跟骨截骨自体骨移植合并Smith's STA-Pg关节固定术[16]。如果前足处于中立位和三踝关节融合后，足跟外翻无法纠正时需增加跟骨内移截骨术。该术式具有可推广性，患者的满意度和影像学评价已展示出极好的术后效果。保留了距下关节和跗骨关节的功能，使患者继续拥有关节活动的生活方式。调查问卷显示100%的患者自述满意或非常满意。日常活动在12.8周后能够恢复，94%会推荐其他患者接受该手术方式[16]。但是，该手术方式会出现不愈合、僵硬以及外翻力线紊乱，进而导致三角韧带失用和踝关节外翻。在内侧双关节固定术中，手术过度损伤三角韧带会削弱踝关节的结构和导致踝关节的不稳定，从而导致外翻畸形[7]。此外，三关节固定术比双关节固定术有更高的踝关节外翻的发生率[17]。

Ⅳa期：尽量选择保留关节活动度的术式。三角韧带复合体重建是恢复胫距骨外翻的主要手术方式。但是，为了提供稳定的跖行足韧带紧张度，后足融合（比如三关节或者内侧双关节固定术）应该在重建三角韧带之前。三角韧带重建利用自体骨、异体骨移植或者肌腱转移。

Ⅳb期：通过三关节融合纠正足畸形的同时，结合踝关节融和或者置换。对于年龄>60岁的，血管神经良好、代谢正常、没有严重的踝关节畸形（外翻不大于15°）的患者，可以考虑全踝置换。此外，剩余的畸形可通过三踝融合来解决。如果患者有保留踝关节活动的期望，可以选择后足融合或者截骨术合并全踝关节成形术，作为恢复力线的手术方式[7]。此外，三角韧带重建合并全踝关节成形术，可作为另一种手术方式，以避免后足融合，并恢复足的力线[7]。

6 后足轴位片的重要性

在日常生活中，经常可以碰到足弓低平的人，越早治疗效果越好，并且可以保守治疗的可能性越大。临床上对于扁平足，根据症状轻重程度也进行了分类：Ⅰ期无明显症状或存在潜在的扁平足畸形，Ⅱ期出现柔软性扁平足畸形，Ⅲ期出现僵硬性扁平足畸形，Ⅳ期出现足和踝关节畸形，对于每一类有着不同的治疗方案和预期。影像学技术在扁平足畸形程度判断方面有独特的作用，将影像学检查结合临床和足部解剖综合分析，对制订手术方案至关重要。影像学检查除了进行足的负重正侧位和正斜位X线片外，还有后足轴位片。通过后足轴位片，可在X线片上清晰地看到踝关节胫骨与距骨的关节面，跟骨轮廓也可清晰显示，测量胫骨中轴线和跟骨轴线在水平面上的距离，通过判定胫跟距与标准值（正常值80%可信度为小于8 mm，95%可信度为小于15 mm）的关系，可以评价跟骨外翻与内翻的程度，决定治疗方案[18]。

足负重正位片主要测量距舟关节未包容角、距骨-第一跖角度，负重侧位片主要测量内侧纵弓高度、外侧纵弓高度、距骨-第一跖角度、跟骨倾斜角、Meary角，踝关节正位片主要测量距骨倾斜角。

后足轴位片的获得需要标准的影像学技术。患者负重站在定制的射线可透过的平台上，暗箱与垂线成向外20°，患者作第二跖骨为足的纵轴线[19-20]，X线光束在足的后方约12 m的位置，使光束沿着第二跖骨轴线，并与水平面成15°～20°，与暗箱垂直[18-21]。

胫骨轴线与跟骨轴线的具体测量方法：在后足轴位片上，距离胫骨平台关节面上10 cm和15 cm分别平分胫骨横径，作出胫骨的中轴线，由跟骨最低点向其作垂线，测量其垂直距离[22]。跟骨的最低点可以利用放置在定制的站台平面上的铅条来获得，因为该铅条垂直于足的纵轴线，并且平行于测量者所站的平台[18]。通过跟骨内外侧缘来确定跟骨轴线更准确，因为跟骨内外侧缘一般情况下是不平行的，对于胫骨而言，跟骨内外侧缘各自产生一个不同的倾斜角[22]。如果胫骨轴线落在跟骨内侧，说明跟骨外翻；否则即为跟骨内翻[18]。

后足轴位片将后足力线准确呈现出来，以此作为后足外翻畸形程度的可靠性测量参数[22]。后足轴位片在一定程度上认为是后足CT冠状面的简化，能对病情诊断和治疗提供依据，操作又较为方便[12]。这对手术调整足的力线和准确的力线平衡以重建复杂的后足紊乱，是非常有必要的[20]。获得一个准确的后足力线，为制订更佳的手术方案提供了保障，尽管CT在临床上可显示后足的力线，但费用相对昂贵[19]。后足轴位片具有可重复性和相关性[20]。后足轴位片允许足跟的位置测量，任何X线设备均可拍摄[20]。扁平足患者术后外翻矫正不足，力线没有恢复正常，内侧纵弓承受身体的重力过大，随着病情发展还会出现内侧纵弓消失，如果矫正过度，力线外翻矫正为内翻，外侧纵弓相对于原来负重增加，会引起外侧疼痛和僵硬等不适。因此，准确重建后足力线，对治疗效果至关重要[10]。此外，后足畸形存在，可引起地面反作用力变异，导致不对称关节负重，导致骨性关节炎[12]。准确的后足力线使后足相关关节受力最小化。研究证明，其对维持正常踝关节的结构和功能至关重要[12]。但该检查要求受试者必须完全负重，才能作出有效的后足轴位，此外胫骨的旋转必须充分考虑，只有受试者独自负重时，才能真正体现胫骨的自然位置[6]。

7 总结

成人获得性扁平足畸形是以中足外展、后足外翻及足内侧纵弓塌陷为特点的疾病。影像学检查尤其是后足轴位，对制订手术方案具有明确的指导作用，后足轴位片拍摄时需要正确的体位及正确测量胫骨轴线、跟骨轴线及胫跟距。

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Image Examination of Adult Acquired Flatfoot Deformity

ZHAO Duowei,LIU Yongtao.Department of Orthopedic, BinzhouMedicalUniversityHospital,Binzhou256603,China.Correspondingauthor:LIUYongtao(E-mial: liuyongtao197007@163.com).

Adult acquired flatfoot;Deformity;Image examination

R682.6

B

1673－0364（2017）03－0178－03

2017年2月20日；

2017年4月12日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.017

256603山东省滨州市滨州医学院附属医院骨科。

刘永涛（E-mial：liuyongtao197007@163.com）。

【Summary】Adult acquired flatfoot deformity,causing by posterior tibial tendon dysfunction or insufficiency,mainly expresses midfoot abduction and hindfoot valgus as well as medial longitudinal arch collapse,and usually relates to progressive posterior tibial tendon weakening.There are many kinds of treatment methods,the purpose of the treatment is rebuilding arches with accurate forefoot and hindfoot alignment and maintain the flexibility of the foot and ankle as much as possible.In clinical,the people's understanding for adult acquired flatfoot is not sufficient,its diagnosis is mainly based on symptoms,medical history and image examination.Symptoms mainly expresses change of foot shape and later pain.Imaging examination,besides weight bearing lateral and oblique X-ray of foot,hindfoot axis X-ray,by measuring distance between the tibia axis and calcaneal axis,can be used to provide evidence for the selection of treatment.