“缘对缘”技术防治二尖瓣成形术后收缩期前向运动及中远期随访结果

鲍春荣 梅举 丁芳宝 沈赛娥 张韫佼 汤敏 朱家全 马南 张俊文

临床研究

“缘对缘”技术防治二尖瓣成形术后收缩期前向运动及中远期随访结果

鲍春荣 梅举 丁芳宝 沈赛娥 张韫佼 汤敏 朱家全 马南 张俊文

目的 研究应用“缘对缘”技术防治二尖瓣成形术后收缩期前向运动（SAM）的疗效及中远期随访结果。方法 回顾性总结分析2006年1月至2015年12月我院应用“缘对缘”技术防治二尖瓣成形术后41例SAM患者的临床资料，其中男性25例、女性16例，年龄32～68（52.6±15.8）岁。二尖瓣成形手术技术包括后瓣叶矩形切除、人工腱索移植、采用成形环行瓣环成形等。将术前诊断有SAM和术中发现有SAM高危因素的患者归入预防组（n=32），将术中二尖瓣成形后TEE检查发现有SAM经非手术处理无法纠正的患者归入治疗组（n=9）。在原有二尖瓣成形方法的基础上，应用4-0或5-0聚丙烯线于二尖瓣A2和P2相对应部分采用“8”字缝合方法，瓣叶上的缝合部位位于瓣叶对合线下方。结果 全组患者均成功完成二尖瓣成形术。所有病例均应用了二尖瓣成形环，采用“C”形环，成形环大小为26～32（29.2±2.8）mm。无手术死亡。术后2例轻度SAM，二尖瓣返流（MR）和左室流出道（LVOT）狭窄均为轻度。二尖瓣口平均跨瓣压差从（0.3± 0.4）mm Hg上升到（2.2±1.5）mm Hg（P＞0.05）。MR程度从术前的3.5±0.9减少至0.7±0.6（P＜0.01）。术后早期有2例出现轻中度MR。术后随访（48.4±23.5）个月，随访中无新出现SAM，无MR或SAM需要再手术。5年免于再手术率100%。结论 应用“缘对缘”技术防治二尖瓣成形术后SAM安全、简便、有效，中远期随访疗效良好。

二尖瓣关闭不全； 二尖瓣修复； 收缩期前向运动；“缘对缘”技术

应用二尖瓣成形术（mitral valvoplasty，MVP）治疗二尖瓣退行性病变导致的二尖瓣关闭不全（mitral regurgitation，MR）时，术后有部分患者出现收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM）。SAM征会导致二尖瓣成形术后出现左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻和二尖瓣返流复发，严重时需要再次手术处理[1]，因此防治MVP术后SAM的发生成为MVP手术中需要重点关注的问题之一。我院从2006年开始采用二尖瓣“缘对缘”技术处理MVP手术时的SAM问题，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析从2006年 1月至2015年12月应用“缘对缘”技术防治41例SAM病例的临床资料。同期我院共施行MVP术328例，本组病例占同期MVP手术的12.5%，其中男性25例、女性16例，年龄32～68（52.6±15.8）岁。所有患者病理生理表现为中重度二尖瓣关闭不全，二尖瓣的病理改变为二尖瓣退行性病变导致前瓣或后瓣腱索延长或断裂并伴有不同程度的二尖瓣瓣环扩大。术前通过经胸超声心动图（trans-thoracic echocardiogram，TTE）检查详细评估瓣叶和腱索病变的部位，术中通过经食管超声心动图（transesophagus echocardiogram，TEE）和直视下观察测量明确诊断。41例患者中单纯前瓣叶病变15例，单纯后瓣叶病变21例，前后瓣叶均有病变5例，合并中度以上三尖瓣关闭不全4例。并发疾病包括高血压11例、心房颤动3例、脑卒中史2例、冠心病1例、2型糖尿病1例、肾功能不全1例、慢性阻塞性肺疾病1例。术前左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）49%～66%（58.3±9.5）%，其中LVEF＞55%31例。术前左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）38～53（46.9±8.9）mm。术前纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ级23例、Ⅲ级18例。全组41例病例中，有19例术前TTE诊断有轻度SAM，13例术中TEE检查和直视探查提示有SAM高危因素，这32例患者MVP手术时在其他MVP方法基础上预防性的应用“缘对缘”缝合技术；另9例患者MVP完成停体外循环后TEE检查发现有SAM，经非手术处理无法纠正，仍有大于或等于中度MR和超过40 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）的LVOT压差，故再次CPB主动脉阻断，应用“缘对缘”技术治疗SAM。

1.2 手术方法 常规全身麻醉，放置TEE探头。所有患者在手术CPB开始之前行TEE检查，明确MR的病理解剖原因并测量瓣叶高度等与SAM发生有关的高危因素。手术方法包括常规胸骨正中切口（n=20）和胸腔镜辅助经右胸第4肋间小切口，常规建立体外循环，中低温升主动脉阻断心脏停跳下，经房间沟径路打开左心房探查并处理二尖瓣病变。除MVP外，有4例同期行三尖瓣成形术，3例同期行迷宫Ⅳ型房颤消融术。在应用“缘对缘”技术之前，主要应用了以下三种方法行MVP。第一，后瓣叶矩形切除，将断裂的腱索相对应的部分瓣叶切除，剩余部分直接缝合或滑行技术缝合。第二，人工腱索移植，用4-0 ePTFE材料缝线重建人工腱索[2]。第三，应用半软质“C”形二尖瓣成形环行瓣环的环缩固定。其他相对应用的比较少的方法还包括交界成形，腱索转移等。“缘对缘”技术应用于以下三类病例中。第一类，术前存在轻度SAM，术前经胸超声和术中TEE均证实术前存在SAM（n=19）。第二类，术中麻醉后TEE检查提示有发生MVP术后SAM的高危因素（n=13）。前两类一并归为预防组。第三类，MVP完成停CPB后，TEE检查发现SAM。此时首先非手术处理，经过补充血容量、停用正性肌力药物、给予β受体阻滞剂等方法处理，仍有部分患者SAM不能改善，仍有中度以上的MR和LVOT压力阶差＞40 mm Hg，则再次CPB，并应用“缘对缘”技术。“缘对缘”技术根据二尖瓣瓣叶厚度不同采用4-0或5-0聚丙烯线做“8”字缝合，缝合部位位于二尖瓣前叶中部A2和后叶中部P2瓣叶的对合线下方。若瓣叶过于薄弱，应带垫片防止瓣叶撕裂。“缘对缘”缝合完成后应用二尖瓣测瓣器测量，确保“缘对缘”缝合两侧的瓣孔直径均＞1.5 cm，总瓣孔面积应＞3.5 cm2。第三类归为治疗组（n=9）。

依据TEE检查和直视下观察测量判定哪些患者存在发生术后SAM的高危因素。TEE诊断SAM高危的指标参考Maslow等[3]报道的方法并加以改进，出现以下2项表现即为SAM高危：二尖瓣瓣叶对合线距离LVOT处室间隔＜25 mm；LVOT处室间隔厚度＞13 mm；二尖瓣前叶A2区瓣叶不对称，A2前外侧部分高度减去后内侧部分高度差超过5 mm；A2的次级腱索插入到瓣叶中部；前瓣高度＞30 mm或后瓣高度＞19 mm。对TEE诊断SAM的患者直视下再次评估。直视下测量以下两项：测量前瓣叶高度和A2高度不对称情况；测量成形环缝合完成后关闭线下方的A2高度，＞7 mm为高危。我们对于术前即有SAM征的患者直接判定为术后SAM高危，有2项TEE高危因素和1项直视下测量高危因素判定为SAM高危。

术后常规监测血流动力学等指标，早期避免应用肾上腺素等儿茶酚胺类正性肌力药物，注意补充血容量。术后第2天开始给予口服华法林抗凝治疗，术后抗凝6个月，保持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）2.0～3.0。所有病例出院前再次复查TTE。术后6个月第一次随访，此后每年随访一次，复查TTE。

1.3 统计学方法 采用GraphPad Prism 5统计软件进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验进行比较。计数资料以率（百分比）表示，采用精确计算的Fisher检验比较。P＜0.05表明差异有统计学意义。术后随访资料采用Kaplan-Meier曲线表示，两组之间以Log-rank方法比较检验。

2 结果

全组患者均成功完成二尖瓣成形术。由于再次CPB和升主动脉阻断，治疗组手术时间长于预防组。平均体外循环时间预防组为69～118（90.3± 22.5）min，治疗组为98.5～149（118.6±19.6）min（P＜0.01），平均升主动脉阻断时间预防组为 49～96（64.9±15.5）min，治疗组为49～96（64.9±15.5）min（P＜0.01）。所有患者（100%）均应用“C”型半软质人工二尖瓣成形环，平均大小26～32（29.2±2.8）mm。半定量评价MR程度，无返流为0例，轻微返流1例，轻度返流2例，中度返流3例，重度返流4例。全组手术结束时TEE检查评价MR程度明显改善，均为轻度以下（含轻度），MR程度由术前的3.5±0.9减少至0.7±0.6（P＜0.01）。MVP完成后术中TEE检查提示预防组和治疗组分别有1例和2例存在轻度SAM，MR为轻度，LVOT压差＜40 mm Hg，未予进一步手术处理。术后1周出院前复查，预防组1例轻度SAM征消失，治疗组2例轻度SAM现在无明显变化。术后二尖瓣评价跨瓣压差较术前升高，从（0.3±0.4）mm Hg上升到（2.2±1.5）mm Hg（P＜0.05），无一例超过5 mm Hg。治疗组9例患者术前和术中检查均未发现SAM高危因素。

全组无手术死亡；同一时期所有MVP患者手术死亡2例（0.6%）。围术期并发症报告低心排1例、新发房颤2例、胸腔积液2例、肾功能不全2例。术后机械通气时间4～94（10.8±6.8）h，ICU停留时间1～9（2.1±1.8）d，术后住院7～19（8.8±3.6）d，两组之间无差异。出院前复查TTE，27例无MR，10例轻微MR，4例轻度MR。

术后随访12～108（49.5±26.3）个月，无手术远期死亡，无再次二尖瓣手术。随访中TTE提示，22例无MR，8例轻微MR，9例轻度MR，2例中度MR。出院前2例轻度SAM患者，随访中有1例MR发展至中度，LVOT压差无明显变化。2例中度MR患者无症状，心功能良好，心脏彩超提示左心室无明显扩大，目前暂未手术，随访中。Kaplan-Meier曲线表明，术后5年免于再手术率100%，中度以上MR免除率（93.6±3.8）%。

3 讨论

对于二尖瓣退行性病变导致的二尖瓣关闭不全，二尖瓣成形已成为首选术式。随着二尖瓣修复技术在国内越来越广泛的开展，MVP术后SAM问题也越来越得到重视。近些年国外报道二尖瓣成形术后SAM的发生率为7%～11%[1,4]，其中较大部分可以通过非手术处理解决，但仍有大约2%的患者需要手术处理[5]。尽管有很多外科技术被用来预防或治疗MVP术后SAM，但效果均不确切。Capentier介绍了一种MV后瓣滑动瓣叶成形技术降低MV后瓣叶高度的方法以避免MVP后SAM的发生[6]。之后有作者报道采用三角形切除前瓣和折叠后瓣瓣环或瓣叶的方法降低后瓣高度，以避免MVP术后SAM[7]。这些技术手术操作相对复杂且在后来的应用中被证实仍不能完全避免MVP术后SAM的发生[8]。国内关于MVP术后SAM问题的报道很少，有些MVP术后未发现有SAM征发生，有些在MVP术后发生SAM时放弃了二尖瓣成形改行二尖瓣置换术[9,10]。有文献报道，与SAM发生有关的手术方法的高危因素包括瓣叶部分切除后没有将后瓣叶高度降至15 mm以下，或应用“O”形二尖瓣成形环改变了主动脉-二尖瓣之间的角度，或者将二尖瓣瓣环缩得过小使对合线向前移位，而应用人工腱索可降低MVP术后SAM的发生率[3,11,12]。但即使注意了以上问题，仍有部分患者MVP术后出现SAM。Myers等[13]报道了12例MVP术后SAM患者应用“缘对缘”技术成功解决了SAM问题，取得了良好的疗效。

我院自2006年1月起，在二尖瓣成形手术时，开始应用“缘对缘”技术防治SAM。我们常用的二尖瓣成形方法主要有以下几种。瓣叶的部分切除，包括后瓣叶的矩形切除后前瓣叶的三角形切除，通常切除的范围为5～10 mm，然后将切缘直接间断缝合或瓣叶滑行技术缝合。近年多应用人工腱索技术，为脱垂的瓣叶重建人工腱索，我们采用了一种新型方法能简便可靠地调节腱索的长度[2]。另外，所有患者均使用二尖瓣成形环。考虑到二尖瓣前瓣环是较致密的纤维结构，除非MR晚期左心室巨大，通常前瓣环不扩大，主要通过环缩固定后瓣环即可解决MR问题，同时考虑到“O”形环是SAM的高危因素之一[14]，我们使用的是“C”形半软质成形环。由于国人体表面积相对较小，我们使用的人工瓣环与国外相比相对较小，平均（29.2±2.8）mm。“缘对缘”技术手术操作非常简便，在二尖瓣前叶A2区和后叶P2区中部相对应处，以4-0或5-0聚丙烯线做“8”字缝合。技术上需要注意的问题是首先要标明对合线的位置，缝合进针出针点应紧贴对合线下方，这样才能起到限制瓣叶游离缘向LVOT移位的作用，有效防治SAM。另外，需要注意避免导致二尖瓣瓣孔狭窄，“缘对缘”缝合完成后，使用测瓣器分别测量两个瓣孔，对于成人，要求瓣孔直径＞1.5 cm，保证总瓣孔面积＞3.5 cm2。事实上，这一类患者二尖瓣瓣环多有不同程度的扩大，只要“缘对缘”缝合范围不过大，不会导致瓣孔狭窄。本组术后二尖瓣平均跨瓣压差（2.2±1.5）mm Hg，不会造成血流梗阻。此技术对防治SAM安全有效，术后早期仅2例有轻度SAM，不影响血流动力学。中远期随访中2例SAM未进展，无需处理。“缘对缘”技术对于二尖瓣的功能无明显影响，术后早期无中度以上（包括中度）MR，术后中远期随访无中度以上MR，仅2例出现中度MR，暂不需要手术处理，仍在随访中。同时二尖瓣平均跨瓣压差亦无变化。本组病例均为二尖瓣退行性病变，除此之外，我们也将“缘对缘”技术应用于肥厚梗阻性心肌病患者，SAM是导致这一类患者LVOT梗阻和MR的主要原因[15]，在行改良Morrow手术时，纠正SAM非常重要。特别是对于儿童，LVOT肌肉只能有限地切除[16]，我们应用“缘对缘”技术简便有效地纠正SAM，取得了良好的疗效。这一类患者因其与病种不同，故未列入本组中。

二尖瓣成形术前有一些方法可以提示MVP术后有发生SAM的高危因素。二尖瓣对合线的前移、左心室几何形态的改变和冗余的瓣叶与腱索是发生SAM征的必要条件[17,18]。术前TTE和术中麻醉后TEE可以发现MVP术后发生SAM的高危因素。当超声检查提示存在SAM高危因素时，我们再通过直视的检查和测量来进一步验证超声检查的结果，如明确存在高危因素，通过预防性地采用“缘对缘”技术可有效地预防MVP术后发生SAM。本组病例中多数病例通过预防性地应用“缘对缘”技术避免了MVP术后SAM（32/41，78%），从而避免再次转机体外循环和再次主动脉阻断，减小创伤，缩短手术时间。但仍有部分患者（9/41）在MVP术前没有明确存在SAM高危因素在MVP术后出现了SAM征。这9例患者中多数仅存在一项TEE高危因素且直视下探查未发现高危因素，SAM的发生可能与二尖瓣成形手术使二尖瓣对合线的位置前移及二尖瓣成形环型号偏小有关。本研究结果提示，即使术前精细测量对高危因素进行评估，并不能完全避免术后SAM的发生，但可以通过简便的“缘对缘”技术予以纠正。

综上所述，对于退行性病变导致的二尖瓣关闭不全患者，应用“缘对缘”技术防治二尖瓣成形术后SAM征，操作简便、安全可靠，近期和中远期疗效良好。本研究是一项单中心回顾性研究，缺乏不同手术方法之间的对照，随访时间不够长，有待在进一步的研究中改进。

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Mid to long term results of“Edge to edge”technique in prevention or treatment for systolic anterior motion after mitral valve repair

BAO Chun-rong＊，MEI Ju，DING Fang-bao，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China Corresponding author：MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective To study the result of“Edge to edge”technique in prevention or treatment for systolic anterior motion（SAM）after mitral valve（MV）repair.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 41 patients using“Edge to edge”technique in prevention or treatment for systolic anterior motion after mitral valve repair in our institurion from Jan.2006 to Dec.2015.Twenty-five males and 16 females aged of 32-68（52.6±15.8）years were included.A variety of techniques were used to achieve a competent MV before using the“Edge to edge”technique to manage SAM such as posterior leaflet quadrangular resection，neochordea，annuloplasty with a semi-rigid“C”ring，etc.The cases diagnosed SAM before surgery or evaluated during surgery at high risk of developing SAM after MV repair were divided into the prevention group（n=32）.Patients in whom SAM was identified by TEE after initial termination of CPB after MV repair were in the treatment group（n=9）.4-0 or 5-0 polypropylene suture was placed in a figure of 8 suture mode from A2 to P2 leaflet.ResultsMV repair was successfully completed in all patients.“C”shape semi-rigid annuloplasty ring was used in every case.The size of ring was 26-32（29.2±2.8）mm.No death after surgery occurred.There were 2 mild SAM early after surgery with mild mitral regurgitation（MR）and mild left ventricular outflow tract（LVOT）obstruction.The mean MR grade decreased from preoperative 3.5±0.9（severe）to postoperative 0.7±0.6（P＜0.001）.The mean transmitral gradient in－creased from preoperative（0.3±0.4）mm Hg to postoperative（2.2±1.5）mm Hg（P＞0.05）.At end of（48.4±23.5）months follow-up，moderate MR was in 2 patients，no SAM or MI over moderate was observed.The rate of freedom from reoperation at 5 years in this group of patients was 100%.ConclusionThe“Edge to edge”technique is safe，simple，and effective in prevention or treatment for SAS after MV repair.And the mid to long term results is satisfactory.

Mitral regurgitation； Mitral valve repair； Systolic anterior motion； “Edge to edge”technique

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.016

R5654.2

A

1672-5301（2017）07-0640-05

2017-03-30）

国家临床重点专科项目

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科（鲍春荣、梅举、丁芳宝、张韫佼、汤敏、朱家全、马南、张俊文），麻醉科（沈赛娥）

梅举，E-mail：ju_mei63@126.com