临床表现类似僵人综合征的肌萎缩侧索硬化1例报告

解婷婷， 杨 宇， 王 爽， 冯加纯， 张淑琴， 王 旭

临床表现类似僵人综合征的肌萎缩侧索硬化1例报告

解婷婷， 杨 宇， 王 爽， 冯加纯， 张淑琴， 王 旭

运动神经元病(motor neuron disease,MND)是一种慢性进行性神经系统变性疾病，以上、下运动神经元损害为突出表现。临床上可有上、下运动神经元损害的不同组合。根据累及部位及典型临床表现可分为肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)、进行性肌萎缩(progressive muscular atrophy，PMA)、进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy，PBP)、原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)。同时，运动神经元病也包括其他一些少见的变异型，如主要表现为局限于上肢或下肢的下运动神经元损害的连枷臂、连枷腿。其中以上、下运动神经元均有损害，表现为肌无力、肌萎缩、锥体束征的肌萎缩侧索硬化最为常见。ALS发病年龄多在30～60岁之间，男性发病率约为女性的1.2～2.5倍，年发病率1.5/10万～2.7/10万，患病率约为2.7/10万～7.4/10万[1]。

肌萎缩侧索硬化是运动神经元病经典类型，但某些早期ALS的患者临床表现并不典型，这就为我们的临床诊断带来一定难度，近期我科收治1例临床表现类似僵人综合征的ALS患者，报道如下。

1 临床资料

患者，男，60岁，因“四肢僵硬2 y余，言语不清、饮水呛咳3 m余”于2017-3-8收入院。患者于2 y前无明显诱因逐渐出现左下肢活动不灵，自觉肢体发紧，有僵硬感，自足尖向近端发展，行走费力，易摔倒，发病后曾于当地医院治疗，症状无好转。约1 y半前逐渐出现左上肢活动不灵，同时自觉腹壁紧张。1 y前逐渐出现右下肢活动不灵，在拐杖帮助下双腿尚可行走，近期开始逐渐出现右上肢活动不灵，四肢临床表现及性质大致相同，双下肢表现较重，症状进行性加重，同时伴有发作性肢体疼痛，无明显肌肉跳痛。患者3 m前逐渐出现言语不清、饮水呛咳、吞咽困难。既往：高血压病病史5 y余，血压最高达180/120 mmHg，平日服用“替米沙坦”，血压控制在150/100 mmHg左右；“冠心病”病史约7 y，未系统诊治；否认糖尿病病史；否认吸烟史；机会性饮酒史，每次约2两；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；否认输血、献血史；否认疟疾、结核等传染病感染史及密切接触史；否认相关疾病家族遗传病史。查体：血压173/113 mmHg，心率76次/分。神清，构音障碍，双侧瞳孔等大同圆，双眼球各方向运动可，无眼震，双侧额纹、鼻唇沟等深对称，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤，耸肩有力，腹肌紧张，双手呈现握拳状，双手骨间肌萎缩，双上肢肌张力正常，双下肢肌强直(熟睡时无减轻)，双上肢腱反射对称正常引出，双下肢腱反射未引出，双侧Chaddock征、Hoffmann征阳性，无项强，余查体无法配合。辅助检查：颈椎核磁(2016.4)示：颈胸段椎体骨质增生，颈5-6、颈6-7椎间盘膨隆。肌电图(2016.4)示：(1)双下肢运动和感觉神经传导速度及波幅在正常范围;(2)双下肢被检肌安静状态下可见少量自发电位，余未见明显异常。肌电图(2017.3)：(1)上、下肢运动和感觉神经传导速度大致正常，CMAP波幅降低，F波未引出;(2)上、下肢肌神经源性损害(胸锁乳突肌、腹直肌患者不能配合检查)。磁共振头部平扫(2017.3)：脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶。腹部彩超(2017.3)：肝内略强回声，血管瘤可能性大。认知量表(2017.3)：MMSE23分,MES19分,MOCA19分,ADL6分,HAMD13分，轻度抑郁,HAMA7分，可能有点焦虑。床头常规心电图检查、风湿免疫、ANA、ANCA、抗心磷脂抗体、肿瘤标志物等相关检查未见明显异常。患者及家属拒绝腰穿检查。

2 讨 论

该患者老年男性，慢性起病，具备上下神经元损害的体征，无感觉障碍，肌电图示上、下肢肌神经源性损害，临床诊断ALS。但患者肌张力增高突出，需与僵人综合征鉴别。

ALS是成人运动神经元病中最常见的形式。临床可表现为进行性加重的肌肉萎缩、无力、球麻痹、直至呼吸肌受累而死亡，而感觉系统通常不受累。肌电图通常表现为广泛神经源性损害[1](神经源性损害一般指肌电图检测时出现宽时限、高波幅的运动单位动作电位[2]，广泛性损害一般指延髓、颈、胸、腰骶4个区域中有3个或以上区域发生病变即胸锁乳突肌、面肌、舌肌神经源性损伤往往提示延髓段病变；肱二头肌、肱三头肌、三角肌、第一骨间肌神经源性损伤往往提示颈段病变；第6胸椎水平以下脊旁肌或腹直肌神经源性损伤往往提示胸段受损；胫前肌神经源性损伤及下肢H波反射异常提示骶段受累)[3]。肌电图改变仅能提示下运动神经元损害，而上运动神经元损害证据主要依赖临床查体[4]。本病目前尚无有效治愈方法，现有使用Riluzole(利鲁唑)通过早期治疗推迟应用呼吸机而延长生存期[5]，但对患者的肌力和生活质量没有显著改善。

根据2000年修订的诊断标准，诊断ALS必须符合以下3点：(1)临床、电生理病理检查显示下运动神经元病变的证据;(2)临床检查显示上运动神经元病变的证据;(3)病史或检查显示上述症状或体征在一个部位内扩展或者从一个部位扩展到其他部位[6]。该患者与多数运动神经元病患者不同的是：(1)患者腹壁肌肉紧张较明显，无明显腹部疾病，原因不明，查找相关文献，未发现有报道ALS腹壁肌肉紧张，此为本病例的一个特殊点;(2)患者发病顺序并未按照双上、下肢横向发展。综合分析患者病史、症状、体征及辅助检查，尤其是肌电图相关检查，考虑该患者体征较特殊，临床诊断为ALS。

僵人综合征(stiff-person syndrome，SPS；stiff-man syndrome，SMS)是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病。该病以中轴和近端肢体肌肉强直和痉挛为主要表现，可表现为进行性肌肉强直、发作性痛性肌肉痉挛，情感刺激和运动状态下可诱发肌肉痉挛发作，有病例报道可有腹肌及四肢远端僵硬，手指呈握笔状，伸展时疼痛明显，手指不能完全伸直[7]，肌肉强直常于患者熟睡时减轻，可有双侧病理征阳性[8]，血中抗谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体滴度明显升高[9]，肌电图表现为安静状态下主动肌和拮抗肌持续的运动单位电位活动，运动单位电位有正常的形态和放电频率，没有失神经改变，睡眠、苯二氮卓类药物治疗后均可减少运动电位的放电和肌肉的强直痉挛。本病目前尚无有效治愈方法，临床上给予氯硝安定联合巴氯芬可有效缓解症状[10]，对于GAD抗体阳性患者，免疫调节治疗是最主要治疗方法[11]。根据现常用的诊断标准：(1)轴性和四肢肌肉僵硬;(2)噪音、情绪压力、触觉刺激后的肌肉痛性痉挛;(3)主动肌和拮抗肌出现CMUA;(4)排除其他神经系统疾病引起的肌肉僵硬;(5)采用 Western blot 或放免方法测定血清中 GAD 抗体阳性;(6)苯二氮卓类药物有效[12]。患者虽有轴性和四肢肌强直，但以下几方面不支持SMS诊断：(1)该病好发于20～50岁的女性，而该患者为老年男性;(2)患者在情感以及触觉刺激后无明显肌肉痛性痉挛，熟睡时肌强直无减轻;(3)患者入院后给予巴氯酚以及妙纳，并未见明显好转;(4)肌电图提示双下肢被检肌安静状态下可见少量自发电位，针刺及声响刺激后无持续的运动单位电位活动，肌电图不支持该诊断。综上，排除SMS。

ALS及SMS二者病因不同，且均是临床上少见病例，尤其是SMS，发病率较低，二者在临床上都有各自相对典型的临床表现和检查结果，一般通过病史、症状及体征可鉴别这两种疾病，但在某些情况下，患者临床表现不能将二者区分，给医生在临床诊断和治疗上带来一定困难，这就需借助相关辅助检查(GAD抗体、肌电图)，或是经验应用药物(如苯二氮卓类药物，如地西泮以及巴氯芬)加以鉴别。有研究指出，虽然苯二氮卓类药物效果确切，但由于药物耐受性，通常需要逐渐增加剂量才能有效缓解症状，同时易产生嗜睡、言语不清、共济失调等不良反应[13]。因此，肌电图在临床上发挥重要作用，检查操作相对简单，对患者伤害相对较小，诊断意义明确，可帮助排除其他疾病。某些早期患者肌电图改变可能不明确，则需要定期随诊。有研究指出，有些患者早期未能达到诊断标准，而耽误最佳治疗时机，当患者出现临床症状时，至少有40%的下运动神经元已经丢失[14]，可以认为出现广泛神经源性损害时已不是病程早期阶段。同时，肌电图也可以帮助判断预后。因此，在肌电图临床应用工作中，一定要注意紧密结合临床，才能发挥其重要意义，这也需要我们将肌电图检查进一步推进，解决更多临床诊治问题。

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2017-06-16；

2017-07-29

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

王 旭，E-mail：sunny.uu@163.com

1003-2754(2017)08-0745-02

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