抗VEGF药物康柏西普治疗病理性近视脉络膜新生血管的疗效观察

陈静 张凌 李臻 陈彬

抗VEGF药物康柏西普治疗病理性近视脉络膜新生血管的疗效观察

陈静 张凌 李臻 陈彬

目的观察玻璃体腔注射抗血管内皮生成因子(Anti-vascular endothelial growth factor,Anti-VEGF)药物康柏西普治疗病理性近视(pathologic myopia,PM)继发脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)的临床疗效及安全性。方法回顾性病例研究,经最佳矫正视力(best-corrected visual acuity,BCVA)、验光、前置镜下眼底检查、光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiograph,FFA)联合吲哚青绿血管造影(Indocyanine Green Angiography,ICGA)检查确诊为PM继发CNV的20例患者20只眼纳入研究。所有患者均行玻璃体腔内注射康柏西普0.5mg/0.05mL,治疗后每月随访1次,随访12个月,根据每次随访所见的BCVA、 视网膜中央厚度(central macular thickness,CMT)、视网膜下积液、CNV渗漏等变化情况确定是否需重复治疗,对比观察治疗前后BCVA、CMT的变化。结果患眼平均治疗次数为1.8次,治疗前最佳矫正视力(BCVA)平均13.30±4.42个字母;末次随访BCVA平均55.50 ±6.72个字母,较治疗前提高42.20±7.67个字母,差异有统计学意义(t=17.39,P<0.05);治疗前CMT平均402.80±21.96μm,末次随访平均CMT为224.90±6.95μm,较治疗前下降177.90±23.26μm,差异有统计学意义(t=24.18,P<0.05)。随访期间所有患者均未发生眼内炎、视网膜脱离、白内障、继发性青光眼等与药物、注射相关的眼部和全身不良事件。结论玻璃体腔注射康柏西普治疗病理性近视CNV是安全有效的,可消退脉络膜新生血管,促进视网膜出血、水肿吸收,提高患者的视力,无与治疗相关的不良事件发生。

病理性近视; 脉络膜新生血管; 抗血管内皮生成因子; 康柏西普

病理性近视,是指屈光度大于-6.0D且合并有眼轴延长和眼底Fuchs 斑、后巩膜葡萄肿、视网膜脉络膜萎缩等的一种特殊类型的屈光不正,可继发弱视、青光眼、白内障、视网 膜脱离,脉络膜新生血管等多种眼科疾病[1]。其中,CNV的发生率为5.2%～11%,多位于黄斑中心凹或中心凹旁,严重影响患者的中心视力,是病理性近视致盲的主要原因之一[2,3]。既往治疗多采用光动力疗法(photodynamic therapy,PDT),但现有的临床研究表明患者视力未明显获益[4],其原因可能与外层视网膜缺氧导 致血管内皮生长因子(VEGF)产生增加在病理性近视 CNV的发病机制中起重要作用相关[5]。目前,国内外已有较多研究显示玻璃体腔注射抗血管内皮生成因子药物雷珠单抗、阿柏西普治疗病理性近视(PM)继发的脉络膜新生血管(CNV)安全有效[6,7],但康柏西普的相关疗效及安全性报道较少。因此,我们对一组患者玻璃体腔内注射抗VEGF药物康柏西普治疗病理性近视继发脉络膜新生血管的结果报道如下。

1 对象和方法

本研究经乐山市人民医院伦理委员会批准,所有患者签署治疗知情同意书。收集2015年5月至2017年5月在我院眼底病科确诊为病理性近视继发脉络膜新生血管的患者 20例20只眼纳入研究,其中,男性7例7只眼,女性13例13只 眼,年龄35～65岁,平均年龄44.5岁。

所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、验光、前置镜下眼底检查、彩色眼底照相、光相干断层扫描(OCT)、 荧光素眼底血管造影(FFA)联合吲哚青绿血管造影(ICGA)检 查。BCVA采用ETDRS视力表进行检查;FFA联合ICGA检查采用Heidelberg Spectralis-HRA;彩色眼底照相采用Topcon TRC.50JX;0CT检查采用Zeiss Cirrus HD-OCT 4000,并由同一位医师采用512×128 模式和高清扫描模式进行,每只眼测量3次取平 均值。患眼平均屈光度(-12.58± 1.16)D;平均眼轴(30.34±1.57)mm。前置镜下眼底检查及彩色眼底照相显示所有患眼均有黄斑区视网膜的出血或水肿病灶;OCT检查显示所有患眼均有黄斑区视网膜下强反射信号;FFA联合ICGA检查显示黄斑区均可见CNV渗漏病灶。

纳入标准:(1)屈光度≥-6.00 D,或眼轴长度≥26.5mm,眼底呈现后巩膜葡萄肿、视网膜脉络膜萎缩等PM改变;(2)存在黄斑中心凹下或中心凹旁活动性CNV[8,9];排除标准:(1)既往有视网膜脱离、特发性CNV、新生血管性黄斑变性(neovascular age-related macular degeneration,nAMD)、眼部外伤史或视网膜动静脉阻塞等病史;(2)既往有玻璃体腔药物注射史,PDT治疗史或眼部手术史,眼表有未控制的炎症等其他影响玻璃体腔注射操作的眼部疾病;合并葡萄膜炎、视网膜劈裂、急性眼内感染、中心性浆液 性脉络膜视网膜病变等;(3)伴有严重高血压、心脑肺功能不全等全身疾病者。

具体操作如下:玻璃体腔注射前3 d,所有患者均使用左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)滴患眼,4次/d;注射在层流手术室内完成,并按内眼手术标准要求常规消毒铺巾,贴一次性无菌贴膜、上开睑器,5%聚维酮碘消毒结膜囊,为减少消毒剂对眼部的刺激,作用时间3 min后使用无菌水冲洗干净;2%丙美卡因滴眼液行表面麻醉后,嘱患者朝注射部位对侧的方向注视,使用镊子同定眼球,规尺标记注射点,距角膜缘3.5～4.0 mm,注射部位统一选择颞上象限;30G注射针头先倾斜后垂直缓慢刺入玻璃体腔,针尖朝向眼球中心(避免伤及晶状体和视网膜),避免接触睑缘,刺入深度至少为6mm,缓慢而小心地注入康柏西普0.5mg/0.05mL,药物推注后,缓慢抽出注射针,使用无菌棉签按压注射部位,防止药物返流,检查患者是否有光感,术毕结膜囊内涂典必殊眼膏后包扎;治疗后次日予以可乐必妥滴患眼,4次/d,连续7 d[10,11]。

玻璃体腔注射康柏西普治疗后每一个月随访1次,再次注射治疗间隔时间至少大于1月[12,13],随访时间12个月,每次随访均采用与治疗前相同的设备和方法行视力、眼压、眼底和OCT检查,必要时行FFA联合ICGA检查了解CNV变化。如果初始治疗后眼底黄斑区出血吸收,OCT显示CNV消退;视网膜内水肿或网膜下液消失或显著减轻,则予以观察随访。随访过程中若出现下列任意两种情况则给予重复治疗:BCVA下降5个字母或以上且OCT检查可见黄斑部视网膜内或视网膜下液体积聚;中央视网膜厚度增厚≥100μm;黄斑部新鲜出血;其他部位典型性CNV形成;OCT检查可见自前次治疗后视网膜内和视网膜下液体持续积聚[14,15]。

以末次随访时间为疗效判定时间点,对比观察患眼治疗前后BCVA、CMT变化情况,同时观察治疗后眼压、眼内炎症反应、玻璃体积血等与药物、注射相关的眼部和全身不良事件。应用SPSS 17.0软件行统计学分析处理,治疗前后各项观察指标行配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患眼平均治疗次数为1.8次,治疗前最佳矫正视力(BCVA)平均13.30±4.42个字母;末次随访BCVA平均55.50±6.72个字母,较治疗前提高42.20±7.67个字母,差异有统计学意义(t=17.39,P<0.05);治疗前CMT平均402.80±21.96μm,末次随访平均CMT为224.90±6.95μm,较治疗前下降177.90±23.26μm,差异有统计学意义(t=24.18,P<0.05)。随访期间所有患者均未发生眼内炎、视网膜脱离、白内障、继发性青光眼等与药物、注射相关的眼部和全身不良事件。

3 讨论

病理性近视(PM)是指高度近视伴眼底病理性改变,人群患病率约0.9%～3.1%,PM继发CNV(PM-CNV)是造成患者视力损失的重要原因之一,预后较差。既往临床多采用PDT治疗,其原理为注射光敏剂与靶组织结合,使用特定光照射之后发生光敏作用,导致靶细胞坏死。相关随机对照研究结果显示,PDT组患眼视力改善优于未治疗对照组,72%的患眼在1年内视力稳定,但随访2年后两组患眼间视力并无差异,长期疗效不理想;推测与病灶瘢痕化、脉络膜萎缩等有关[16,17]。

随着对PM继发CNV研究的不断深入和对其发病机制认识的加深,发现其可能与以下因素有关:(1)随着眼轴的延长,RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体受到牵拉,导致VEGF及色素上皮衍生因子等血管生成因子释放增加,诱导CNV形成;(2)脉络膜低灌注引起外层视网膜缺氧,上调VEGF水平,致使CNV形成[7,18]。其中VEGF是血管内皮细胞增生和迁移的关键因子,能促进血管扩张和渗漏,在新生血管发生发展中扮演关键角色;因此,玻璃体腔内注射抗VEGF药物逐渐取代PDT成为PM继发CNV的一线疗法。

现国内外多项研究表明玻璃体腔注射抗VEGF药物雷珠单抗可稳定或改善病理性近视脉络膜新生血管患者视力,且未见严重不良事件发生。2009年,Lai等[19]使用玻璃体腔注射雷珠单抗治疗PM-CNV,治疗方案为初始治疗3个月后按需治疗(PRN),随访观察12个月,平均注射次数3.8次,92.7%的患者BCVA提高1行以上;另一项14个样本量的研究也表明在平均注射2.36次后,随访8.4个月,93%患者视力显著提高,平均提高3.86行[20];Amoaku等[21]人的研究也显示类似的结果。

康柏西普是我国自主研发的一种抗VEGF融合蛋白,2013年经国家食品药品监督管理总局批准用于治疗新生血管性AMD,作用与雷珠单抗相似,但其分子量更大,对VEGF-A的亲和力更高。目前国内外有关康柏西普治疗PM继发CNV鲜见报道。本研究样本量为20例患者,随访12个月,结果显示末次随访时患者平均BCVA较术前提高42.20±7.67,CMT较术前降低177.90±23.26μm,差异有统计学意义,未发生与药物本身及注射相关并发症,与曾苗等[22]人的研究结果一致;表明康柏西普治疗病理性近视脉络膜新生血管安全有效,可以促进视网膜出血、水肿吸收,提高患者的视力。康柏西普治疗PM-CNV的确切方案目前尚无定论。与nAMD相比,PM-CNV病变的特点为CNV病灶较小、出血较少、黄斑水肿较轻,病程相对也更短,故多数PM患者接受单次玻璃体腔注射康柏西普治疗后CNV可得到有效控制,其需要的治疗次数较AMD少;因此,在注射方案选择上,多数研究者选择1+PRN的治疗方案[23]。

目前,康柏西普的适应症仅为nAMD。针对病理性近视脉络膜新生血管用药的疗效及安全性问题由于现有的研究样本量较小,随访时间较短,需要多中心、前瞻性、大样本的随机对照研究以及长期随访为我们提供更有价值的数据。

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ToevaluatetheefficacyofConberceptforchoroidalneovascularizationsecondarytopathologicmyopia

CHENJing,ZHANGLing,LIZhen,CHENbin

(LeshanOphthalmicCenter,Leshan,Sichuan,614000)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of intravitreal injections of conbercept in choroidal neovascularization(CNV)secondary to pathologic myopia(PM).MethodsRetrospective study.20 patients(20 eyes)with CNV secondary to PM were treated by intravitreal injections of conbercept 0.05 ml(10 mg/ml).Before the injection,best-corrected visual acuity(ETDRS)chart,optometry,ophthalmoscope,optical coherence tomography(OCT),Fluorescein and Indocyanine Green Angiography examination were taken.Follow up visits were performed monthly after injection for 12 months.Injections were repeated according to the situation of BCVA,CMT,subretinal fluid and CNV leakage during follow-up.The values of BCVA and CMT were compared before and after treatment.ResultsAll eyes

1.8 times of injections on average.The initial average letters of BCVA were 13.30±4.42,average CMT was 402.80±21.96μm,the final average letters of BCVA were 55.50 ±6.72,increased 42.20±7.67 letters than before(t=17.39,P<0.05=,average CMT was 224.90±6.95 μm,decreased 177.90±23.26 μm(t=24.18,P<0.05=.There were no systemic or ocular serious side effects during the follow up,such as Endophthalmitis,retinal detachment,cataract,secondary glaucoma etc.ConclusionIntravitreal injections of Conbercept was effective and safe for choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia.

Pathologic myopia; Choroidal neovascularization; Anti-vascular endothelial growth factor;Conbercept

614000,四川乐山,乐山市眼科中心

陈静,E-mail:466233589@qq.corn

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.04.013

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