彭顺林教授辨证论治鼻鼽临床经验浅谈

陈伊芮 赵庚雷 彭秀 聂江洪 彭顺林

彭顺林教授辨证论治鼻鼽临床经验浅谈

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彭顺林教授从医30余年,在辨证论治鼻鼽方面积累大量经验,特别是其自拟摄涕止鼽颗粒,临床上治疗鼻鼽收到满意的疗效,本文主要介绍彭顺林教授辨证治疗鼻鼽的临床经验。

鼻鼽； 临床经验； 彭顺林； 辨证论治； 病案举例

“鼻鼽”属祖国医学的范畴,相当于西医的变应性鼻炎,临床上多以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕为主要表现。近几年来,该病的患病率呈明显增加的趋势,世界范围内的患病率大约在15%～20%,我国的患病人数超过5千万,高发地区已达34.31%[1]。导师彭顺林教授长期从事变应性鼻炎的基础及临床研究,善从机体的整体出发结合中医辨证论治等方面治疗鼻鼽,已有研究表明其总有效率达90.44%,且远期疗效稳定达84.21%[2],取得了满意的临床疗效。现将其经验自拟方及辨证施治思路浅析如下。

1 病因病机

《礼记·月令》中有“季秋行夏令,则其国大水,冬藏殃败,民多鼽嚏。”首次提到了“鼻鼽”。而前人已认识到鼻鼽的发生与气候变化有着密切的关系。《素问·脉解》正式命名为鼻鼽。中医认为本病发病为肺气虚弱,正气不足,卫表不固,外邪乘虚而入,或为感受花粉、灰尘及不洁之气所致；总的来说内因多以肺气亏虚为主,与脾、肾亏虚也有一定关系。导师彭教授认为,肺肾阳虚是鼻鼽的主要病机。

2 辨证论治

2.1 脾肾阳虚,温煦失职

肾位于下焦,藏精,主水液,主纳气,肾的开阖作用影响着人体津液代谢平衡。肺的宣降,脾的运化输布,肾的气化是机体水液代谢的中心环节。《普济方·卷二十二》提到肾的重要性:“水旺则金旺,子能令母实,肺者肾之母。”说明肾与肺的重要相关性,而关于“嚏”与肾的关系,内经多处提及,《素问·刺禁论》:“刺中肾,六日死,其动为嚏。”《素问·宣明五气论篇》有“五气所病…肾为欠,为嚏”。此外,《素问·阴阳应象大论》:“年六十,阴痿,气大衰。九窍不利,下虚上实,涕泣具出矣”重点强调肾虚鼻涕失制的病机。《类证治裁·卷之二》曰:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”阐明正常的呼吸运动是肺肾相互协调的结果,肾气足,摄纳有职,肺肃降正常,方可纳气于肾,鼻窍得利。如先天禀赋不足,后天失养,劳倦过度,均可致肾阳不足,肺失温煦,寒水上泛于鼻。临床上鼻鼽缓解期多表现为此。具体常表现为鼻痒,喷嚏连作,流清涕量甚多,体格检查鼻粘膜及双下鼻甲明显肿胀,色苍白,各鼻道可见水样分泌物,可伴有腰膝酸软,四肢不温,怕冷等症,舌质淡,苔薄白,脉沉细。皆表现为肾阳不足。对于此型患者,导师认为,肺肾阳虚,鼻失温养是发为鼻鼽的重要病机之一,此时期外邪已退,肺肾不足,治当以培土生金,固本温阳,在治法上提出了益肺肾之气、温阳通窍、摄涕止鼽之法。遣方用药上总结临证经验所得,归纳总结出益气温阳方-摄涕止鼽汤,应用于临床并获得满意疗效。方由黄芪25 g,炒白术20 g,干姜10 g,肉桂、附子、防风各15 g,细辛3g组成。方由玉屏风散加减所得,方中所加附子辛、甘,大热,干姜辛、热,肉桂辛、甘,大热,直入三阴,共凑温阳散寒之功；细辛善于祛风散寒。总观全方,在前方基础上侧重补益肺脾之气,温肺肾之阳,共达益气温阳之效。若鼻痒甚,可加蝉蜕10g祛风止痒；风寒外袭,可加紫苏叶、荆芥各15g解表散寒；鼻流清涕量多,可加乌梅加强收敛固涩等,需要注意的是方中附子、干姜属大辛大热之品,临床需灵活运用,并注意及煎服方法。

2.2 肺气亏虚,卫表不固

肺位于上焦,为娇脏,主气司呼吸,其为华盖,不耐寒热,易受外邪侵袭。肺开窍于鼻,外合皮毛,肺气亏虚,卫表不固,腠理疏松,外邪易侵犯,则肺失宣降,水液通调不利,津液停聚,鼻窍壅塞,遂致鼻鼽。而这里所指外邪多以寒邪居多,笔者跟师学习过程中也多见此证,患者患病初期大多表现为此。再者《医门法律·肺痈肺痿门》曰:“人身之气,享命于肺,肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行”。说明肺气作为一身之气推动人体气机之运行,使得气的升降出入运动正常。《诸病源候论·卷二十九》又曰“肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故使津涕不能自收。”阐明肺脏有寒,外邪侵袭乘于鼻而入肺,若肺气虚则风寒之邪犯肺,邪正相搏,机体欲驱邪外出,则突发鼻痒,频作喷嚏；气虚不摄津,故见涕清如水,不能自止,鼻粘膜苍白肿胀；肺气不足,故见气短懒言,畏风,怕冷,自汗等。此型属临床最常见类型,主要采用益气固表,辅之疏风散寒、祛邪通窍之法。导师常用其自拟经验方进行加减治疗。原自拟方主要药味为:生黄芪25g,生白术20g,防风、路路通、藿香各15g,生白芍、地龙、五味子、石菖蒲、桂枝、辛夷各10g,细辛3g。方中黄芪用量最大,性甘温,内可大补肺气,外可固表实卫；白术健脾益气,助黄芪以加强益气固表之力,两药合用,使气旺表实；防风走表而散风御邪,黄芪得防风,则固表而不留邪,防风得黄芪则祛风而不伤正；细辛、辛夷善于祛风散寒,通鼻窍；石菖蒲、藿香芳香走窜通鼻窍；地龙、路路通祛风止痒；肺气虚者,针对此证型,鼻流清涕量多者,外加五味子或乌梅以收敛固涩。若鼻痒甚者,将细辛改蝉蜕10g,以加强止痒之功效,并随症加减。对于此证,彭教授强调强身健体,增强机体自身抗邪能力,避免接触过敏源等以预防本病的发生。

2.3 肺脾气虚,湿浊内生

脾位于中焦,主运化,为后天之本,气血生化之源,肺的宣发肃降,有赖于脾的运化,脾气虚者,影响肺的宣发肃降功能,所以本病亦多见脾气虚,或者肺脾气虚。《脾胃论·脾胃盛衰论》“肺金受邪,由脾胃弱不能生肺乃所生病也”。又恰如《素问·玉机真藏论》曰:“中央土以灌四旁…其不及,则令人九窍不通”。可见肺所主之气皆依赖于脾运化水谷精微之功能,脾虚则精微不能输布致肺气不足,津液停聚,寒湿凝滞鼻部,再者脾虚精微亦不能上荣于鼻,皆可引起鼻部的相关症状。此证患者常表现为严重的鼻塞、鼻流清涕量较多、打喷嚏、兼见脾气虚脘腹胀满、食后益甚、大便溏稀、完谷不化,舌淡胖,苔白腻,脉沉缓等症。四川气候潮湿而多雨,脾喜燥恶湿,湿易困脾,同时夏季多热,湿易从热化,故导师所治此地患者易表现为湿热症候。彭教授强调肺、脾、肾虚是鼻鼽发病的重要内因的同时,也注重强调脾虚湿困及湿邪化热在鼻鼽发病的作用,治疗上宜健脾补气固表结合清热化湿,在上述自拟方的基础上将黄芪减量至20g,去辛夷、藿香加薏苡仁25g、佩兰10g,砂仁10g,加强其行气宽中、醒脾化湿之功；外加赶黄草3g(重者可用到6g)以清热祛湿。对于此型,彭教授强调注重调畅情志,若情志失调、思虑过度,饮食不节可损及脾气,致脾气虚弱,进而伤及肺气,从而影响肺窍一鼻。

3 病案举例

郭某,女,25岁,2016年3月7日初诊。主诉:反复鼻塞,喷嚏伴鼻痒,清涕 2年,加重1月。每次发作时自行服用抗过敏药物,症状有所改善,一旦停药则上诉症状再次出现,每遇季节变换,尤以花粉季节上述症状加重。诊见:持续性鼻塞,清涕,阵发性鼻痒,遇刺激性气味则喷嚏不止,两眼发痒,严重影响其生活、工作,面色晄白无华,怕冷,尤其冬季手脚不温,纳呆,寐可,舌胖大边有齿痕,脉沉细。鼻内镜检查:鼻黏膜色苍白,双侧中、下鼻甲色淡肿胀,下鼻道及鼻咽部见大量水样分泌物潴留,悬雍垂稍水肿。诊断为鼻鼽。辨证为肺脾气虚,肾阳不足。治以温补肾阳、益气健脾。处方:黄芪、薏苡仁各25g,白术、防风、白芍各15g,肉桂、附子(先煎1小时)各15 g,干姜、蝉蜕、紫草、乌梅各10 g；5剂,水煎,每日一剂,一日三次,每次120ml,饭后半小时温服。嘱其饮食清淡,加强身体锻炼,避风寒。二诊:上述症状均有所减轻,比较明显减轻的症状为清涕、喷嚏,仍有鼻塞、鼻痒,改善相对不明显。查见:双下甲色淡,鼻底见少量分泌物,双侧下鼻甲仍较肿胀。治疗仍守上方,肉桂改为桂枝15g,去紫草,乌梅加黄精25 g,桑叶15g,砂仁10 g(后下);5剂,如前煎服。三诊,症状基本消失,晨起偶有喷嚏、鼻痒、鼻塞,纳、寐尚可,舌红、苔薄白,脉数,守上方7剂以固本。服药后诸症基本消失。6月后随访,偶有发作,但程度较轻。

4 结语

彭教授认为鼻鼽为反复发作性疾病,单靠西药虽能短期内有效缓解症状,但远期疗效较差,遇季节变化及刺激性气味容易诱发,且症状较重,中医认为病久及肾,肾阳虚与鼻鼽的发生也有着密切的联系,在导师临证中也发现这类病人呈逐年增多的趋势,所以在临证用药中导师特别注重温补脾肾之阳,固护人体元阳,以达到驱邪外出的目的。笔者认为第一:中药治疗鼻鼽,既有毒副作用问题,又有药源问题,我们应寻求更多的非药物治疗方法配合中药治疗,类似于针灸、按摩、三伏贴、三九贴都有良好的治疗作用；第二:在治疗鼻鼽过程中,针对不同地区、不同民族的不同特点,做出相应个体化的诊疗方案。第三:摄涕止鼽汤方中含辛甘大热之品,用药时应尤其注意煎服法,注意患者用药后对药物反应情况,用药过程中如出现鼻干,鼻出血,口腔溃疡等症,应根据病情酌情减量使用。

[1] 刘禹欣,李淑瑶.过敏性鼻炎流行病学及中医药治疗现状 [J].内蒙古中医药,2016,5:148.

[2] 彭顺林,钟渠,袁晓辉.摄涕止鼽颗粒治疗常年性变应性鼻炎42例临床观察 [J].中医杂志,2004,45:836-837.

ProfessorPengShunlin'sclinicalexperienceinthetreatmentofallergicrhinitisaccordingtosyndromedifferentiation

CHENYi-rui,ZHAOGeng-lei,PENGXiu,NIEJiang-hong，PENGShun-lin

(1.ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.AffiliatedHospitalChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610072)

Peng Shunlin,a professor who has been working in clinic for more than 30 years,has accumulated a lot of experience,especially his shetizhiqiu Granules has

satisfactory results.In this study,we introduce the clinical experience of Professor peng when treating Allergic rhinitis according to syndrome differentiation.

Allergic rhinitis； Clinical experience； PENG Shunlin； Syndrome differentiation； Case

国家自然科学基金面上项目(81273812)

1.610075，四川成都，成都中医药大学；2.610072,四川成都，成都中医药大学附属医院

彭顺林,E-mail:ps16@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.04.018

R765