10例颅中窝巨大脑膜瘤的显微手术治疗体会

赵洪波 张立杰

（辽宁省营口市经济技术开发区中心医院神经外科，辽宁 营口115007）

10例颅中窝巨大脑膜瘤的显微手术治疗体会

赵洪波 张立杰

（辽宁省营口市经济技术开发区中心医院神经外科，辽宁 营口115007）

目的探讨颅中窝巨大脑膜瘤的显微手术治疗方法及疗效。方法2003年2月至2013年6月我院收治颅中窝巨大脑膜瘤患者10例，对10例颅中窝巨大脑膜瘤患者，均于显微镜下行肿瘤切除术，包括肿瘤全切术、肿瘤次全切术、肿瘤部分切除术，部分病例实施术前动脉栓塞，此10例病例均行病理检查，未发现恶性病变。结果症状术后消失或好转。10例最大径7.5～12 cm，3例全切，5例次全切，2例部分切除。结论颅中窝巨大脑膜瘤的治疗方案要个性化，具体视病情而定，由于显微外科技术的不断发展和操作手法的不断娴熟，准确的手术方案配合术后治疗，可取得良好疗效。

颅中窝；巨大脑膜瘤；疗效

脑膜瘤是颅内常见肿瘤，仅次于胶质瘤，位居第2位。生长缓慢，好发年龄20～40岁，女性患者居多，多为单发，绝大多数是良性，部分可间变成恶性；脑膜瘤的病程可长达数年之久，早期症状并不明显，当肿瘤增大压迫邻近组织时发生间接征象时被发现，随着CT、MRI等的广泛使用、健康人群的体检不断增加以及人口老龄化尤其是女性平均寿命的延长，脑膜瘤的发病率将持续升高；不同的部位表现的症状不一致，因经颅中窝出颅的脑神经较多，故中颅窝脑膜瘤往往早期临床表现即很明显，而且有定位意[1]。笔者就颅中窝巨大脑膜瘤的治疗方法及疗效进行分析、探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：10例患者中男性4例，女性6例；年龄24～65岁，平均（44.2±14.3）岁；病程7～14（10.4±2.9）个月；临床表现：头疼伴头晕4例，情绪淡漠及精神不集中2例，昏迷伴有脑疝1例，面部麻木1例，1例因出现精神症状曾按精神病治疗。均有不同程度的视力下降。

1.2 治疗方法：麻醉方式采取气管插管全麻。切开头皮后，静脉滴注甘露醇以降低颅内压。所有患者采用颞部开颅，手术切口应足够低，如肿瘤在颅中窝前部，要磨去蝶骨嵴外侧半，充分暴露肿瘤；如肿瘤在颅中窝底，要向上、向外翻挤颞叶，如发现肿瘤与重要血管、神经粘连，操作要尽量轻柔。如肿瘤被颞叶覆盖，牵拉颞叶仍不能充分暴露肿瘤，可将颞下回切除一部分，术中注意保护Labbe静脉，特别是在优势半球[2]。10例最大径7.5～12 cm，3例Ⅱ级切除，5例Ⅲ切除，2例Ⅳ级切除；5例术前行脑血管造影，4例将肿瘤主要供血动脉栓塞。术中尽量先离断基底部，分块切除，这样出血较少，为预防大出血，要备足量同型血，血压下降是要注意输血。对于肿瘤组织与颅底血管关系密切，包绕颈内动脉、与海绵窦粘连紧密，或累及脑干者，为安全考虑不能全切，术后随访2～5年，行磁共振检查，两例部分切除的患者，残留肿瘤有所增长，转入放疗中心行γ刀治疗。术中对有肿瘤附着的脑膜均应彻底电凝。术后对缺损的硬脑膜应用补片修补，预防皮下积液或脑脊液漏。肿瘤切除程度按Simpson法分级，Ⅰ级：肿瘤肉眼全切除，包括切除与肿瘤粘连硬脑膜和颅骨以及受累的静脉窦；Ⅱ级：肿瘤肉眼全切除，与肿瘤粘连的硬脑膜仅电凝烧灼；Ⅲ级：肿瘤肉眼全切除.与瘤粘连的硬脑膜未切除或电凝，受累的静脉窦和颅骨也未处理；Ⅳ级：肿瘤部分切除；Ⅴ级：仅开颅减压.对肿瘤或活检或未做活检。

1.3 术后观察项目：包括给予心电监护，严密观察生命体征变化；重点观察视野及视力情况，监测尿量、电解质及垂体激素的情况；如发现颅内出血、脑梗死、高热等情况，要及时处理。其中1例因颈外、颈内动脉双重供血，术前颈内供血动脉栓塞困难，术中出血较多，术后出现血压低、心率快，给以输血后好转。

2 结 果

10例患者中，病理结果检查示：内皮型2例，血管型2例，成纤维型3例，砂粒体型2例。术后患者8例视力恢复良好，2例视力无改变；1例出现尿崩症，短期治疗后好转。其他症状术后消失或好转。

3 讨 论

脑膜瘤根据肿瘤体积分型，巨大脑膜瘤＞7 cm，大型脑膜瘤为3～7 cm，＜3 cm为小型脑膜瘤。颅中窝的脑膜瘤临床表现一般有海绵窦综合征、三叉神经痛或癫痫等，其中三叉神经第二、三支经卵圆孔和圆孔出颅，故典型中颅窝底脑膜瘤早期多发生三叉神经痛。很多患者往往一开始误诊为三叉神经痛，而错过最佳的治疗时机[2]。脑膜瘤的CT表现平扫时脑膜瘤一般表现为边缘清楚的肿块，多呈圆形类圆形或分叶状以宽基底与颅骨板或硬膜相邻，肿块的密度多为等密度或略高密度，有3%～5%脑膜瘤呈囊性改变，15%～20%有钙化，常为点状或砂粒状。邻近颅骨可见骨质增生或骨质破坏。瘤周水肿轻重不一，增强扫描肿瘤大部分是均匀明显强化，部分是轻度强化或不强化[3]。MRI表现圆形、类圆形或不规则形，边缘清楚，有完整包膜；T2WI上呈略均匀稍高等信号，T1WI上呈较均匀稍低等信号，少数有混杂高信号；增强扫描表现明显均一强化，有脑膜尾征，应考虑脑膜瘤，结合临床症状及好发部位等改变，脑膜瘤诊断应被确定。一研究指出，年轻的三叉神经痛应考虑到颅中窝脑膜瘤的可能。其次常见的首发症状是眼肌活动障碍，主诉为眼外肌活动障碍的较多，如眼球各方向运动限以及上睑下垂等。后者尤其容易引起患者的重视，但一侧动眼神经损害更多见。首发症状为一侧周围性面瘫或一侧神经性耳聋者较少见，多为肿瘤向后侵犯所致。三叉神经功能障碍在颅窝脑膜瘤的出现均以发作疼痛为主，面部感觉减退者较少或仅有轻度感觉减退。脑膜瘤的位置决定了手术的难度与治疗效果，而且术前准确的定位对于手术操作很有帮助，术前准确判断肿瘤与血管的位置关系对手术成功至关重要；术前详细准确的检查，可以提供肿瘤与周围血管的确切关系，以减少复发的风险[4]。目前，脑膜瘤的主要治疗方法是手术治疗，手术成功的关键在于尽量减少出血和全部切除肿瘤。显微外科技术的不断发展和操作手法的不断娴熟，使颅中窝巨大脑膜瘤的完全切除成为可能。脑膜瘤的供血动脉一般在肿瘤基底部深层，一般先予电灼、剪断后，再于包膜内仔细切除肿瘤，肿瘤包膜在切除时，要仔细分清周围组织的结构关系，分离好后，再行肿瘤全切。

有研究指出，显微外科切除脑膜瘤有以下优点：①能清楚辨认肿瘤与周围重要结构的关系，由于牵拉轻微，对脑组织的干扰及损伤小，术后患者平稳、恢复较快；②能看清肿瘤的供血动脉，电灼处理准确无误、出血少。在应用显微外科技术后，术前未曾行颈外动脉结扎，也没有行肿瘤供血动脉栓塞术，但从未有误伤供血动脉和瘤周血管而发生大出血的情况；③在充分暴露肿瘤之后，应先断离肿瘤的根部，阻断肿瘤血供，采用包膜内分块切除肿瘤，待瘤体缩小，再切除残余瘤及其包膜；④若肿瘤已包裹三叉神经半月节、颈内动脉或已侵犯到海绵窦，剥离及切除有困难时，必须以保证患者安全为主，不要强求全切除肿瘤。脑膜瘤术前栓塞供血动脉可有效减少肿瘤血供，促进肿瘤体积的缩小，减小手术难度。患者术前应常规行MRA及MRV检查，了解肿瘤的供血血管分布，对于判断有困难者，应DSA检查。两种情况可行术前栓塞[5-6]：①脑膜瘤主要供血动脉不易结扎止血，术中操作不慎，极易引起大出血者；②脑膜瘤体积过大，位置较深，手术不易操作，栓塞后可减小瘤体，便于手术操作。只要巨大颅中窝底部脑膜瘤有颈外动脉参与供血，术前一定要栓塞供血动脉，可明显降低手术难度，提高肿瘤全切率。术前要仔细分析动脉造影检查结果，选择适宜的微导管，严密监视下超选进入供血动脉；注入栓塞剂时要严密观察供血动脉的情况，当供血明显减少时立即停止。本研究中所有患者在实施不同手术治疗及出院后的随访、继续治疗后，效果均让人满意。提示对于不同患者的治疗，一定要视其具体病情而定，正确的手术方案及术后治疗，是疗效的重要保证。笔者认为手术前应评估手术指征，特别是全身状况，熟悉手术入路并确定能充分显露肿瘤，术前评估肿瘤血供来源，确定能否全切除，适时终止手术，注重术后生活质量。术中使用双极电凝器及超声吸引器以减少出血。如肿瘤有部分不能显露，没有蛛网膜间隙，边界不清或术中生命体征变化大多需终止手术。

综上所述，中颅窝巨大脑膜瘤的治疗方案要个性化，具体视病情而定，准确的手术方案配合术后治疗，可取得良好疗效。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2015.

[2] 周良辅.神经外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2014.

[3] 刘小华,罗新忠,曾新晖.脑膜瘤23例CT诊断[J].中国冶金工业医学杂志,2008,25(5):577-578.

[4] 张红迁.脑膜瘤影像学表现及其临床意义[J].中国现代医生,2012,50(3):34-36.

[5] 苏雨行,李刚,贾德泽,等.鞍旁及颅中窝脑膜瘤术前栓塞的临床应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,10(11):517-518.

[6] 张晓波,会征宇.脑膜瘤术前栓塞的临床应用[J].中国医学科学院学报,2013,25(2):168-171.

R739.41 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）30-0149-02