伴关节盂骨质缺损的复发性肩关节前脱位的全关节镜下Bristow-Latarjet术治疗进展

常崇斐 崔家鸣 熊建义 彭亮权 王大平 朱伟民

深圳市第二人民医院（深圳 518000）

伴关节盂骨质缺损的复发性肩关节前脱位的全关节镜下Bristow-Latarjet术治疗进展

常崇斐 崔家鸣 熊建义 彭亮权 王大平 朱伟民

深圳市第二人民医院（深圳 518000）

肩关节是人体全身关节中活动度最大的关节，其脱位约占全身关节脱位的40%以上，其中前脱位占绝大部分。随着肩关节前脱位频率增加，肩盂前下盂唇的损伤往往会伴有不同程度的骨质缺损。目前针对复发性肩关节前脱位的关节镜下手术治疗方法主要分为两步：关节内稳定手术（Bankart修复术）和关节外稳定手术（Bristow-Latarjet术）。关节镜下Bankart修复术在过去数十年里已经渐渐成熟且不断被外科医生所掌握，而全关节镜下Bristow-Latarjet术学习曲线陡峭，难度系数大，而且在近几年来仍然在不断地改良。虽然该术式逐步取得了与切开手术近似的疗效，甚至在某些方面已经远远优于切开手术，但仍存在不足之处。本文综述近5年来国内外全关节镜下Bristow-Latarjet术的治疗进展，为后续相关研究提供借鉴。

复发性肩关节前脱位；全关节镜；Bristow-Latarjet术；骨质缺损；并发症

1 背景

1954年，Latarjet[1]首先描述了一种通过切开手术行喙突截骨移位治疗复发性肩关节前脱位的手术方法，即先行喙突截骨，然后将带有联合腱的喙突骨块穿过被完全横断的肩胛下肌腱后，最后用螺钉固定于肩盂前缘，这一手术后来被命名为Latarjet术。1958年，Helfet[2]描述了一种新的术式，他仅用缝合线将截骨后的喙突颈连同联合腱缝合在肩胛下肌肌腹内部，称之为Bristow术。May等[3]于1970年在原有的Bristow术基础上加以改良，横断肩胛下肌腱，并沿着肌纤维走形劈开肩胛下肌，将截骨喙突和联合腱由此穿过，用一颗螺钉将其固定在关节盂盂唇。1983年，Hovelius等[4]首次提出“Bristow-Latarjet”的手术名称。1987年，Torg等[5]在定位喙突骨块的过程中，没有选择从肩胛下肌纤维中穿过，而是从肩胛下肌上方跨过。这一改良不仅可以精确地定位骨块，还保留了肩胛下肌的完整性。

随着关节镜的优越性不断被外科医生所认同，同时关节镜技术日益成熟且不断发展，为了能够更精确地定位喙突骨块，Nourissat等[6]于2006年首次描述了在尸体标本研究中的关节镜下Bristow-Latarjet术。

Lafosse等[7]于2007年首先介绍了关节镜下Latarjet术，从暴露喙突、喙突准备、喙突的钻孔与截骨，到喙突移位、喙突骨块的固定共5步，整个手术过程均在关节镜下进行。Lafosse认为关节镜下手术在定位喙突移植骨块中更加精确，这一改良将开放性手术的优点同关节镜稳定性、直观性的优势相结合，是肩关节稳定性重塑中的重大突破。同年，Boileau等[8]第一次描述了关节镜下Bristow手术，他将附带联合腱的喙突截取并用一颗生物可吸收挤压钉将其固定在关节盂边缘，同时还在关节镜下行Bankart修复术，二者结合使得关节内外结构均稳定，取得了令人满意的效果。

2 肩关节前方不稳机制

肩关节是全身活动范围最大的关节[9]，其稳定性主要依靠动态稳定结构以及静态稳定结构共同维持。前者包括三角肌、肱二头肌和肩袖肌群，而软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力则属于后者[10，11]。患者常常在初次创伤后因损伤的前下关节囊和盂唇未能修复，在以后轻微的外力或生活中的某些动作下造成肩关节向前反复脱位，称之为复发性肩关节前脱位。盂唇关节囊韧带复合体的主要作用是防止肩关节过度外旋，其下部结构在防止肩关节向前脱位中起着重要作用，因此盂唇关节囊韧带复合体损伤的患者在恐惧实验和复位试验中常常表现为阳性。盂唇是最重要的静态稳定结构之一，可以加深肩盂的深度，且使关节内维持稳定的负压，因此盂唇可以起到缓冲，扩大包容，增加稳定性的作用。反复的脱位会造成盂唇甚至关节软骨、肩盂本身骨性结构的损伤，从而影响肩关节的稳定性。

导致复发性肩关节前方不稳定的可能的病理改变主要包括：Bankart损伤、Hill-sachs损伤、肩袖损伤等。临床上较为常见且与肩关节前脱位密切相关的病理改变包括Bankart损伤和Hill-sachs损伤，前者为前下纤维软骨性盂唇损伤并伴有肩胛颈前方骨膜的撕裂，而后者常继发于Bankart损伤，因关节不稳致肱骨头无法位于肩盂的中心位置，造成肱骨头后外侧与肩盂前缘反复撞击，使肱骨头后上方发生压缩性骨折。同一种损伤既可为肩关节脱位的结果，又可为复发性脱位的原因。肩关节前方不稳定的成功治疗取决于对创伤后肩关节前方各种病变的全面了解和正确的病理分型[12]。

3 近5年手术治疗研究进展

Lafosse等[13]于2010年再次详细描述了关节镜下Latarjet手术过程，并且报道了其随访结果。在平均26个月的随访时间里，获得随访的35例患者优良率达到100%，显示骨块与肩盂平齐的占80%，骨块位于3点～5点理想位置的占78%，有4例出现不愈合，3例出现骨质溶解，无再次脱位的患者。Lafosse认为全关节镜下Latarjet手术尽管难度大，对术者专业技能知识以及临床经验的要求极高，但术后短期到中期随访中出现的并发症最少，且骨块定位较好。

Boileau等[14]于2010年报道了改良的关节镜技术以及早期的结果。他第一次将关节镜下Bristow-Laterjet术和Bankart修复术结合起来，采用一枚新型套管螺钉固定喙突骨块，同时在术中使用了一种新型关节盂导向器，可以在关节镜下更精准地操作、确定骨块位置。与Lafosse描述的关节镜下Latarjet术不同，Boileau还结合了关节镜下Bankart术，将残余的关节囊和盂唇用缝合锚钉贴附在关节盂边缘，使骨块留在关节外。术后对47例患者进行随访，所有患者的骨块位置均在赤道平面及其下方，43例与关节盂表面平齐，8例出现骨块不愈合，4例可见骨块部分溶解，螺钉与关节盂表面的夹角平均20.2°±8.9°。Boileau认为，从早期的临床结果来看，对于骨质缺损、关节囊缺损和关节囊盂唇修补失败的患者行全关节镜手术可以恢复肩关节的稳定性，螺钉与关节盂表面的夹角与术后骨块愈合率之间也存在密切关系。

2013年，Ranne等[15]报道了一种改良的关节镜下Latarjet手术。研究者引入了两种新型器械，第一种称之为“喙突转移装置”，由两部分组成，一部分充当导针，另一部分起到钩的作用，用于提起劈开的肩胛下肌腱的上部分。另一种称之为“喙突钻孔导向器”，用于切割、塑形喙突，并钻取两个4 mm的孔。在术后随访的6～18个月里，患者无再次脱位且没有术后感染，对治疗效果比较满意。Ranne认为这种改良的手术方式不仅降低了臂丛神经损伤的风险，而且器械使用较为简便，使手术变得更具有安全性和实践性。

2013年Griesser等[16]通过对45项研究报告的1904例患者进行分析，将开放性和全关节镜Bristow-Laterjet术术后并发症、二次手术进行了对比。1904例患者中约90%行开放性Bristow-Laterjet术，9.3%行全关节镜下Bristow-Laterjet术。经过长期随访，全关节镜下手术治疗后的再次脱位或半脱位、二次手术率较开放性手术低，但外旋平均缺失较开放性手术高，其余参数没有显著差异。Griesser认为尽管Bristow-Laterjet术很成功，疗效较好，但术后并发症、二次手术率依然较高，特别是全关节镜下术后的外旋功能平均缺失较开放性手术高，建议行全关节镜手术的外科医生经验要丰富，对并发症不容忽视。

2014年，我国学者姜春岩等[17]对18例行全关节镜下Latarjet手术患者进行了早期随访结果的研究。对所有患者术后进行平均6.5个月的随访，未发现复发脱位及半脱位。术后CT显示，骨块与肩盂平齐的为77.8%，骨块位于2点～5点理想位置的占83.3%，研究者认为关节镜下Latarjet手术的初步临床随访结果令人满意，通过合理的手术技术操作，喙突骨块可达到良好的位置。

尽管关节镜下前方盂唇修复的疗效接近于开放性手术疗效，但对于年轻、过度松弛、竞争性对抗运动以及较严重的关节盂或肱骨头骨质缺损的患者来说，效果无法令人满意。Boileau等[14]认为Lafosse等提出的关节镜下Latarjet术盂唇和关节囊都会被切除，骨块因此被固定在盂肱关节内，这样并不能使肩关节恢复足够的稳定性。盂唇可增加近50%的肩盂深度，如果切除盂唇，可使肩关节抵抗肱骨头脱位的能力降低20%。遂在其原有的基础上加以改良，不切除盂唇和关节囊，反而通过缝合锚钉修复它们，使得骨块成为关节外结构，这样可以防止关节液与喙突骨块接触从而影响骨块愈合。作者将这种改良的关节镜下Bristow-Laterjet术合并Bankart修复术称作2B3手术。通过该手术，移植的喙突骨块恢复了关节盂边缘的骨质结构（骨效应）；当上臂外展或外旋时，通过降低肩胛下肌下部，联合腱成为一条动力学纽带来加强不稳的前下关节囊（安全带/悬吊效应）；关节盂盂唇的修复使之重新成为前方的“缓冲器”，并且防止股骨头与喙突骨块直接接触（缓冲器效应）。术后肩关节稳定的程度变为原先的3倍，故称此为“三倍遮挡效应”[14，18，19]。上述3种效应也被广泛认可为Latarjet-Bristow手术的稳定机制，而Yamamoto等[19]通过分别比较在肩关节活动度处于中间位置和极限位置时所对应的悬吊效应以及关节盂的重建各自对恢复肩关节稳定性的贡献度，认为肩胛下肌和联合腱产生的悬吊效应为伴骨质缺损肩关节前向不稳的Latarjet-Bristow手术的主要稳定机制。

肩盂前下盂唇缺损或骨性缺损＜20%时，如关节囊韧带复合体未损伤或已修复，肩关节前方稳定性无明显下降；而对于合并骨质缺损和关节囊缺损的患者仅行Bankart修复术是不可靠的。研究表明[2]，关节盂表面缺损超过20%的患者行单纯关节镜下Bankart修复术失败是有风险的。因此，Boileau等[18]认为对于关节盂骨质缺损且其表面缺损未超过20%的患者可对其采用关节镜下Bankart修复术来恢复其肩关节的稳定性，而关节盂骨质缺损且其表面缺损超过20%的患者，采用全关节镜下Bristow-Latarjet骨遮挡术可以使其肩关节更加稳定。在平均随访的35个月里，70例患者只有1例出现再次脱位；就骨块位置而言，90%在赤道平面以下，93%与关节盂表面齐平，14例出现骨块未愈合，5例出现骨质溶解；5例有轻度骨关节炎，1例有中度骨关节炎。Boileau认为对肩关节前向不稳伴严重关节盂骨质缺损行全关节镜下Bristow-Laterjet术+Bankart修复术，可恢复肩关节的稳定性，维持关节活动度（ROM），使患者恢复到伤前运动水平，且关节炎发生的可能性较低。

全关节镜下手术的目的是通过修复软组织和骨质缺损尽可能恢复盂肱关节的原始解剖结构，同时能够加强前下方虚弱的关节囊。上述研究均报道了关于Bristow-Laterjet术良好的结果。两种手术后复发性不稳的发生率均较低，恢复到受损前运动水平的概率以及患者的满意度均较高。

大量研究表明在沙滩椅位行关节镜下Latarjet手术术后长期随访结果令人满意。在一个近期的研究中，Dumont[20]等对62例患者进行了至少5年的随访，没有患者发生再次脱位。尽管如此，关节镜下手术与开放性手术相比，在外旋功能方面仍有所缺失[16]。此外，不少国内外学者在摆放体位方面做了相关性研究，Lewington等[21]尝试在半侧卧位下行全关节镜下Latarjet手术，使得关节盂表面与地面平行，可以更好地观察关节盂。朱以明等[22]认为在摆放患者体位时，在肩胛骨内缘垫上较薄的海绵垫可使肩胛骨处于后倾位，平行于手术台平面，有助于关节的显露以方便手术操作。

吴关等[23]认为经典关节镜下Latarjet手术没有对前方关节囊进行修复，且术中对肩胛下肌破坏较大，因此研究者加以改良，术中加入前方关节囊修复术，并采取经腱腹结合部位分离肩胛下肌的技术充分保护肩胛下肌，术后三维CT显示骨块位置的优良率较高，且术后随访中未发现脱位及半脱位。

Boileau等[24]提出用缝合纽扣固定代替原有的螺钉固定，并且使用一种有导向性的Latarjet系统。Boileau认为这种有导向性的Latarjet系统提供了更好的骨块定位，降低了过度内移和过度外移的风险，可以促使骨块愈合并且避免相关的术后并发症。文章中还报道了在随访的平均14个月里，骨块位置与关节盂表面平齐的比率达96%，在赤道平面以下的比率约93%，骨块愈合率达91%，没有神经损伤的并发症，不稳定者也仅有1例。与先前的螺钉固定系统相比，缝合纽扣固定系统在短期内有较为令人满意的随访结果。

4 讨论

过去，外科医生一致认为开放性Bristow-Laterjet术是一门可靠的技术，且复发性肩关节不稳比率较低，恢复到伤前运动水平的比率较高，患者的满意度较高。但由于术野暴露的局限性，术后可能出现某些并发症，如喙突骨块位置不当、螺钉松弛等，据报道[4，31]这些并发症的发生率已经上升至50%。若喙突骨块过于靠内或者过高（超过赤道平面），容易发生再次脱位；若太靠外侧，位置比较突出，晚期可能出现盂肱关节的骨关节炎。

随着开放性Bristow-Laterjet术取得成功和关节镜仪器、技术的日益成熟，关节镜下Bristow-Laterjet术浮出水面。多数外科医生认为关节镜下Bristow-Laterjet术很难且存在潜在的危险因素，是因为臂丛与腋神经相距较近。Boilea等[14]认为关节镜下喙突移位手术安全与成功的先决条件是对肩胛下肌、喙突、臂丛神经等解剖的足够了解，并建议外科医生从开放手术到小开口手术，最终到全关节镜下手术逐步进行。

4.1 Bristow与Latarjet的关系

Bristow术与Latarjet术的不同之处在于，Bristow术仅截下喙突尖部约1 cm长的骨质，将其连同附着的联合腱转移至肩盂前缘，用1枚螺钉固定。相比之下，Latarjet术所截喙突骨块更大，需用2枚螺钉固定于肩盂前缘。

Giles等[25]分别对关节盂无骨质缺损、存在15%及30%骨质缺损的患者进行研究，通过生物力学方法对比了Latarjet和Bristow两种术式稳定肩关节的作用；研究还将两种手术后的结果与正常尸体标本进行对比，结果显示，两种术式仅在关节盂没有骨质缺损的情况下可恢复相同的肩关节稳定性，而当存在明显肩盂骨缺损时（骨质缺损达15%或30%），Bristow术后肩关节前向稳定性明显低于Latarjet手术，Latarjet手术可基本恢复正常肩关节具有的前向稳定性。由此可见，在治疗存在明显关节盂骨质缺损的复发性肩关节前脱位时，Latarjet手术从生物力学角度较Bristow手术更有优势。

4.2 开放性与全关节镜下对比

Randelli等[26]第一次将关节镜下手术和开放性手术的临床结果进行了统计学评估，该研究对1317例患者的临床结果进行了分析，结果发现尽管关节镜下手术术后骨块愈合率低于开放性手术，但后者术后肩关节再脱位的发生率达3.3%，全关节镜下手术后再脱位的概率仅为0.3%；此外，关节镜下手术骨块与关节盂齐平的概率大于开放性手术。

尽管开放性Bristow-Latarjet已经取得了很大的成功，但全关节镜下Bristow-Latarjet仍有许多优点：（1）关节镜下骨块的定位更加精准，可以多角度观察并控制骨块位置；（2）关节镜下手术可以解决开放性手术所不能解决的病理改变、肩关节多向不稳；（3）关节镜下对于喙突移植骨块和肩盂前缘的打磨也更加精细，可以使骨块尽量贴合肩盂前缘，理论上可以增加骨块愈合率；（4）关节镜术后关节粘连、僵硬、感染的风险较低；（5）关节镜下手术可减少对臂丛神经的损伤；（6）关节镜手术术后疼痛轻，康复活动早，恢复较快；（7）关节镜手术伤口小，较为美观；（8）关节镜下手术时间大大缩短[13，17]。

4.3 术后并发症及危险因素

笔者认为，全关节镜下Bristow-Latarjet的成功主要与骨块位置和骨块愈合有关。骨块定位不当可引起一系列并发症，骨关节炎是全关节镜下Bristow-Latarjet术术后最严重的并发症，常常是由骨块位置太靠外侧或过于突出而引起。骨块太靠内侧或高于赤道平面，常常导致肩关节前脱位的再次发生[27]。

尽管Boilea提出了新型纽扣固定系统，但螺钉固定的使用依旧较为普遍。在术后的康复期可能会出现螺钉的拔出、松动、弯曲、断裂等并发症，这些可能进一步导致骨块骨折或不愈合甚至骨块吸收或移位。此外，由于临近臂丛神经，在打骨道或插入螺钉时可能损伤臂丛神经，特别是腋神经和肌皮神经。

Boileau等[18]认为转移后的喙突骨块与关节盂颈部能充分愈合是避免长期前方恐惧的重要因素。在其平均35个月的随访中发现，移位骨块不愈合的有14例，螺钉拔出的有9例。研究对导致移位骨块不愈合以及螺钉拔出的危险因素进行了分析，通过将愈合与不愈合患者对比发现，太短的单皮质螺钉、与关节盂表面夹角＞25°的螺钉的使用和骨块固定愈合不良密切相关。除此之外，患者年龄超过35岁、吸烟和技术失误也被认为是移位骨块不愈合和螺钉拔出的危险因素。其余并发症，如肌皮神经麻痹、血肿等，均可自行恢复。一些研究认为移位骨块的愈合与不同螺钉产生的压力效应密切相关[28，29]。

Athwal等[30]最近的研究发现，喙突骨块下表面如果不能磨消得与关节盂缺损面相匹配，那么加压螺钉就会给予骨块一个弯曲力矩，这会直接导致术中喙突骨块骨折的发生。Randelli等[26]也认为合理的磨消和稳定的对合是确保移位骨块愈合的关键因素。

目前国际上针对全关节镜下Bristow-Latarjet骨遮挡术在原理上的认可基本一致，但至今没有一套完整的、国际社会一致认可的治疗体系，在很多方面各学者持有不同的观点，包括患者的纳入标准、手术方法、评估标准等。现阶段国际上存在众多对肩关节稳定性术前或术后的评分标准，如美国肩与肘协会评分系统ASES评分、Constant-Murley评分和视觉模拟评分法（VAS）、ISIS评分、Beighton评分、WOSI评分、SANE评分、Walch-Duplay评分、ROWE评分等，这直接影响到对患者术前术后评估结果等一系列问题，这也是除了技术的局限性以外关节镜下手术目前不能广为开展的原因之一。

5 结论

对于伴有关节盂骨质缺损的复发性肩关节前脱位患者，通过近几年来国内外学者的报道，全关节镜下Bristow-Latarjet术是一种安全的、可靠的、有效的手术方式，但该术式学习曲线陡峭，难度较大，外科医生应具备丰富的经验和熟练的关节镜技术。

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2016.06.28

国家自然科学基金项目（No.81672234）；深圳市科技计划项目（GCZX2015043017241191，JCYJ20160226192924528）；广东省自然科学基金（2015A020212001）

朱伟民，Email：13570879119@126.com