伴过敏性鼻炎的鼾症病患儿手术联合舌下含服免疫治疗疗效观察

陈燕燕 陈玉赞△

(安徽医科大学附属安庆医院耳鼻咽喉科，安徽 安庆 246003)



△通信作者

伴过敏性鼻炎的鼾症病患儿手术联合舌下含服免疫治疗疗效观察

陈燕燕1陈玉赞1△

(安徽医科大学附属安庆医院耳鼻咽喉科，安徽 安庆 246003)

目的 探讨伴过敏性鼻炎的鼾症儿童采用手术联合舌下含服脱敏治疗(SLIT)与单纯手术治疗的临床疗效。方法 伴过敏性鼻炎(AR)的鼾症儿童60例，随机分为手术联合SLIT组(实验组)与手术组(对照组)各30例，所有患儿粉尘螨皮肤点刺实试验结果均为“+++”及以上，手术方式为双侧扁桃体和腺样体切除术，实验组患儿手术后第1个月脱敏治疗，第6，12，18个月分别对两组患儿睡眠打鼾症状采用OSA-18量表评分及鼻部症状采用TNSS评分，比较评分结果。结果 手术治疗前两组患儿睡眠打鼾症状评分及鼻部症状评分差异均无统计学意义；各组患儿打鼾症状及鼻部症状评分，手术后第1月较手术前相比，差异均有统计学意义；实验组患儿脱敏治疗后第6，12个月打鼾及鼻部症状评分均明显下降；对照组患儿，术后第7，13，19个月的打鼾症状评分与术后第1个月相较明显增高，鼻部症状与术后第1个月相较未见明显差异。结论 手术联合SLIT治疗可明显改善儿童打鼾及过敏性鼻炎相关症状，增加手术疗效，减少术后复发。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征； 变应性鼻炎； 特异性免疫治疗

儿童鼾症又称儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)指因部分或完全性上气道阻塞致睡眠中出现低氧血症致睡眠质量下降，发病率达 5%～6%[1]，手术切除肥大的扁桃体及腺样体是最直接、有效的治疗措施。研究[2]发现手术后短期内一些免疫指标会有所下降，但长期以后的免疫参数均可恢复到正常水平。手术切除的短期有效率高达80%左右，然而仍有部分患儿术后一段时间后呼吸暂停及鼾声不能完全缓解甚至加重[3]。选择我院收治的60例伴AR的OSAHS患儿，观察手术联合SLIT对儿童鼾症转归的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年1月至2014年4月收治的伴过敏性鼻炎的鼾症患儿60例，患儿年龄 4～14岁，平均年龄(6.33±0.59) kg/m2岁，男32例，女28例，病程4～12个月，平均(6.20±0.58)个月，术前BMI为(18.16±0.56)，随机分为手术联合SLIT组(实验组)与手术组(对照组)各30例。主要表现为睡眠打鼾，张口呼吸，甚至呼吸暂停，患儿均有鼻痒、打喷嚏、流鼻涕。两组患儿基本检查：鼻咽侧位片0.60.71，分别为实验组8例和对照组5例；变应原检测“+++”者分别为实验组27例和对照组25例，“++++”者分别为实验组3例和对照组5例。

2.2 诊断标准 所有患儿均符合2010年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组等制定的“儿童过敏原鼻炎诊断标准和治疗指南”及儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断标准，通过病史、体征、鼻内镜、鼻咽侧位片和过敏原检测协助诊断。

1.2 方法

1.2.1 入选及排除标准[2-3]入选标准：(1)符合下列a和b所列条件的至少各1项。a：①打鼾；②呼吸费力、反向呼吸或呼吸时的阻塞现象；③困倦、多动、行为改变或学习障碍。b：①每小时出现至少1次阻塞或混合性呼吸暂停、或1次低通气；②有阻塞性通气不足并合并打鼾、或反向呼吸、或呼吸气流受限；(2)鼻内镜观察腺样体堵塞后鼻孔范围：范围>50%(腺样体Ⅲ°或Ⅳ°)的患儿；或扁桃体Ⅲ°肥大和Ⅱ°肥大；鼻咽X线测量：于枕骨斜坡颅外面做一切线，取腺样体最凸点B与切线做垂线，交点为C,BC即为A值，做反向延长线致鼻咽腔气道到腭部的交界处D，CD即为N值，用A除以N即得 A/N 比率，A/N>0.60，即腺样体中、重度肥大；(3)采用标准化变应原点刺液试剂(浙江我武生物科技有限公司提供)对患者进行皮肤点刺实验，粉尘螨点刺为“+++”及以上者为阳性。排除标准：(1)小颌、颅面部等相关先天性畸形；(2)免疫缺陷及其他严重心肺脑基础疾病存在；(3)支气管哮喘急性发作期，近15 d上呼吸道感染病史。

1.2.2 临床检测与测量 分别统计两组患儿的性别、年龄、身高及体质量，并计算出每个患儿的BMI(体质量/身高2)，比较两组患儿的基本临床资料情况及术后第1，7，13，19个月的睡眠打鼾症状(OSA-18)及鼻部症状评分(TNSS)[5]数值，对照组3例复发需再手术及1例哮喘最后采用SLIT的患儿，评分均采用保留改变治疗方式之前的最近一次评分结果，参与以后的全部评分统计分析。

1.2.3 治疗方法 两组患儿均行双侧扁桃体及腺样体切除术实验组：患儿术后1个月后经监护人同意行SLIT：使用标准化粉尘螨变应原滴剂(浙江我武生物科技股份有限公司生产的畅迪舌下含服粉尘螨滴剂)，第1，2，3周分别使用滴剂1号(蛋白浓度1 μg/mL)、2号(蛋白浓度10 μg/mL)、3号(蛋白浓度100 μg/mL)，第1～7天均按1，2，3，4，6，8，10滴，顺序服用随后使用4号(33 μg/mL)，3滴/次，自第6周起进入维持期治疗，用滴剂5号(1 000 μg/mL),2滴/次，直至疗程(2年)结束。所有患儿术后1个月后开始服用玉屏风颗粒2周，并嘱咐患儿家属坚持于季节变换前后1周均服用玉屏风颗粒。

1.3 疗效评定 在手术前、手术后第1个月及实验组患儿脱敏治疗后6个月(术后第7个月)、12个月(术后第13个月)及18个月(术后第19个月)分别采用OSA-18评分表对两组患儿进行睡眠打鼾症状评分及采用TNSS评分表对鼻部症状进行评分。

2 结 果

2.1 治疗前后比较 两组患儿术前OSA-18评分TNSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1个月与本组术前相比，差异均有统计学意义(PS<0.05)。实验组手术后第1个月、脱敏治疗后第6，12，18个月OSA-18评分及TNSS评分组内比较，差异有统计学意义(PS<0.05)，且睡眠症状及鼻部症状均表现为脱敏后6月较手术后第1月评分显著下降，脱敏后第12个月较脱敏后第6个月月评分显著下降，但脱敏后第18个月较脱敏后第12个月，未见明显改变。对照组患儿术后第1，7，13，19个月OSA-18评分组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)，OSA-18评分于手术后第7个月开始上升，手术后第7，13，19个月评分差异变化不大(P>0.05)，TNSS评分与术后第1个月相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿OSA-18及TNSS评分

注：与上一阶段相比，*P<0.05；与对照组相比△P>0.05。

2.2 随访 对照组患儿术后1个月打鼾及鼻部症状均有不同程度地反复，有3例患儿分别于术后第6，7，9个月症状反复需要再手术治疗，1例术后5个月出现咳嗽、喘息等支气管哮喘样症状，儿科就诊用药后症状控制较可，家长均要求行SLIT治疗。实验组有少数患儿脱敏治疗后出现不良反应，表现为鼻塞、打喷嚏症状加重，面部浮肿、出疹子及色素沉着等，通过对药量的增减等指导后均好转。

3 讨 论

OSAHS是睡眠呼吸紊乱引发的疾病，严重影响患儿睡眠质量，一般药物治疗2周没有明显好转或连续治疗4周症状没有缓解一半以上者，手术治疗被认为是其最有效的治疗手段。本文中两组患儿手术前OSA-18评分及TNSS评分分别相比，手术治疗前后，两组患儿两项评分均明显下降。实验组患儿术后1个月后开始行SLIT，开始脱敏后第6个月及第12个月鼻炎症状及打鼾症状均明显改善，脱敏后第18个月打鼾及鼻部症状相对第12个月稳定。对照组患儿术后第1，7，13，19个月TNSS评分与术后第1个月相比略有下降，差异无显著意义(P=0.614)，且1例出现过敏性哮喘症状。流行病学调查[4]表明尘螨是最主要的吸入性过敏原。陈伯亚等[5]报道了舌下含服粉尘螨滴剂脱敏治疗(SLIT)多重过敏AR患者安全有效。SLIT针对患儿机体的过敏状体进行治疗，临床上，我们发现在开始SLIT后第2～3个月左右，大部分患者感觉其鼻部症状得到改善，且坚持12个月后可获得相对较稳固的疗效。实验组手术后第1个月、脱敏治疗后第6，12，18个月OSA-18评分组内相比，可得出手术治疗后第1月与脱敏治疗后第6，12，18个月评分不一致(P<0.05)，且睡眠症状也表现为脱敏后读6个月较手术后第1个月评分显著下降，脱敏后第12个月较脱敏后第6个月月评分显著下降，但脱敏后第18个月较脱敏后第12个月，未见明显改变。即SLIT治疗明显改善了患儿的打鼾相关症状。对照组患儿术后第1，7，13，19个月OSA-18评分分别组内相比，得出OSA-18评分于手术后第7个月开始上升，手术后7，13，19个月评分差异变化不大(P=0.715)，即伴粉尘螨过敏的患儿术后未使用SLIT治疗症状均有不同程度地反复，其中3例患儿还需要再手术治疗。综上，手术联合SLIT治疗可明显改善儿童打鼾及过敏性鼻炎相关症状，增加手术疗效，减少术后复发。

[1] 蔡晓红,李秀翠，李美丽，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征多系统影响的研究[J].中华儿科杂志,2012,50(2):93-97.

[2] American Academy of Sleep Medicine. International classi cation of sleep disorders，3rd ed. Westchester：American Academy of Sleep Medicine,2014.

[3] 蔡晓岚,刘言训,刘洪英，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术前后生活质量调查[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(2):141-145.

[4] 姜文胜,邵晓珊等,支气管哮喘患儿合并过敏性鼻炎调查分析[J],贵州医药，2007,31(1):79-80。

[5] 陈伯亚,龙自铭,黄燕君,等.舌下含服粉尘螨滴剂治疗单一和多重过敏患者的临床疗效分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(1):1-6.

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