食管癌术后吻合口瘘原因及治疗

王 宝 曲明江 邹勤光 赵 晖 王启文

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林 长春 130062)

食管癌术后吻合口瘘原因及治疗

王 宝 曲明江 邹勤光 赵 晖 王启文

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林 长春 130062)

目的探讨食管癌术后吻合口瘘发生的因素及治疗体会。方法回顾性分析2012～2016年食管癌术后发生胸内吻合口瘘病人的临床资料，对诊断明确的吻合口瘘病人给予胸腔引流，留置十二指肠营养管，胃肠减压及再次手术治疗。结果全组病人1例死亡，其余22例痊愈出院。结论食管癌术后胃食管吻合口内瘘多发生在术后5～12 d，病情多较危重，早期发现并积极处理，可明显缩短病人住院时间，提高病人生存质量，降低吻合口瘘病人的死亡率。

食管癌；术后吻合口瘘

食管癌在我国属常见恶性肿瘤，发生率较高，全国恶性肿瘤发病第5位，其中男性第4位〔1〕。胸部肿瘤外科手术的比例很大，吻合口瘘又是该病术后的主要并发症之一，国内文献报道发生率为1.8%～5.2%，病死率0.9%～4.9%〔2〕。本文拟分析食管癌术后吻合口瘘的原因及治疗体会。

1 临床资料

1.1一般资料 吉林省肿瘤医院2012年6月至2016年6月共行食管癌根治术512例，共发生吻合口瘘者23例。均为男性。年龄52～76岁，中位年龄67岁。术前合并糖尿病7例，新辅助化疗患者2例，放疗1例。手术方式均采用经左胸一切口行手术治疗，吻合方式为一次性国产吻合器行端侧吻合，吻合部位其中主动脉弓上吻合17例，主动脉弓下吻合6例，术前活检病例均为鳞状细胞癌。术后病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例。全组术后3～31 d发现吻合口瘘，19例行食管碘油造影确诊。4例胃镜下留置胃管及十二指肠营养管时确诊。吻合口瘘导致左侧脓胸20例，右侧脓胸2例，单纯纵隔感染1例。全组吻合口瘘病人症状及体征主要表现为：(1)发热，其中22例病人出现不同程度的发热，体温多在38.5℃以上，给予胸腔闭式引流术后患者恢复正常体温，恢复时间为闭式引流术后2～7 d;(2)胸闷、胸痛、呼吸困难，其中5例患者出现突发剧烈胸痛；(3)心慌、心率增快；(4)咳嗽、咳痰，部分患者因肺受压不张，出现肺部感染，出现咳嗽、咳痰、痰量增多；(5)患侧听诊呼吸音减弱或消失，叩诊浊音或实音。

1.2治疗方法 所有发现吻合口瘘病人，病人一经发现或怀疑吻合口瘘，均第一时间给予禁食水，胸腔闭式引流术，早期瘘病人保留原胸腔引流管，根据病人状态采用胃镜引导下或介入下留置胃肠减压管及十二指肠营养管，尽可能置入十二指肠远端或空场，以减少肠内营养时的反流物对瘘口的刺激，早期给予肠内营养。部分病人给予胸腔冲洗，其中1例病人因形成纵隔脓肿，胸腔引流不畅，持续高热，行手术治疗，给予脓腔位置廓清，留置引流管。

2 结 果

23例吻合口瘘病人，1例死亡(二次手术病人，二次手术术后第5天死于感染，多器官衰竭)，22例痊愈出院，瘘口愈合时间14～30 d，脓胸治愈时间14～44 d。

3 讨 论

吻合口瘘是食管癌切除术后最为严重的并发症之一，不但增加患者经济负担，而且治疗过程凶险、死亡率高〔2～4〕。吻合口瘘的原因包括术前因素：①年龄；②术前放、化疗；③患者全身的营养状况不良；④术前合并疾病，如糖尿病等〔5〕。手术相关因素：①吻合口部位的血运不良，如食管近端游离过长，胃壁游离过程中反复牵拉，均可造成局部血运不良，本组7例病人因腹腔粘连较重，造成术中对胃壁的牵拉及揉搓增多；②吻合口张力过大，2例病人亦是因为腹腔粘连较重，胃上提吻合时吻合口存在一定张力；③吻合器因素，成钉不良或切割不完整。术后因素：术后病人肺部感染，存在较长时间的缺氧，本组11例病人先出现严重肺部感染，最终行气管插管或切管切开呼吸机辅助呼吸，后出现吻合口瘘，因此术后长时间组织缺氧是吻合口瘘发生的重要因素〔6〕。随着我国食管外科发展，吻合口瘘及死亡率逐年降低，但目前为止，吻合口瘘的发生率及死亡率依然是食管癌术后围手术期死亡的第一原因〔7〕。

食管癌术后吻合口瘘的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，保守治疗主要包括：(1)王启斌等〔8〕报道的“三管法”，三管即胸腔闭式引流管、胃肠减压管和肠内营养管，通过此种方法治疗吻合口瘘取得良好的疗效。(2)内镜下放置全覆膜支架，刘长浩等〔9〕报道，40例患者中，一次封闭成功39例(97.5%)，所有患者均临床症状好转出院，住院期间无严重并发症或者死亡。(3)内镜下金属夹修补，李玮浩等〔10〕成功地进行了数例内镜下金属夹夹闭吻合口瘘的治疗尝试，效果良好，但由于目前的病例数较少，治疗效果仍须进一步研究。近年来国内有学者主张手术治疗，二次手术不仅可以修补瘘口或重新吻合，而且可以清理胸腔，打开的包裹和分隔，实现充分的对口引流。尤其是对于病情危重的早期瘘病人，取得了良好的疗效，报道38例病人，无死亡病例〔11〕。

本组23例，其中22例病人通过保守“三管法”治疗痊愈，一旦证实为吻合口瘘，立即禁食水，保留原胸腔引流管，已经拔出胸腔引流管病人第一时间在彩超定位，低位留置胸腔闭式引流管，国内部分报道主张充分胸腔冲洗，但早期发生吻合口瘘，因胸腔未形成包裹，引流易于通畅，通过胸腔闭式引流术，可达到引流通畅目的，无须胸腔冲洗，对于晚期瘘的病人，由于胸腔内感染明显，粘连严重，可根据引流情况，部分病人给予胸腔冲洗，胸腔注入尿激酶，本组22例非手术病人均达到充分引流目的，2～7 d内病人体温恢复正常。营养支持治疗，充足的营养是改善病人一般状态，治愈吻合口瘘的关键，一经发现吻合口瘘的病人立即给予胃镜引导下或介入下留置胃管及十二指肠营养管，肠内营养管一般留置至门齿90～110 cm，病人耐受性良好，肠内营养液采取能全素，初期给予部分静脉营养，过渡到全肠内营养，本组22例病人经充分肠内营养后，一般状态均可明显改善，吻合口瘘愈合时间14～30 d。1例二次手术病人，术后3 d开始出现持续发热，因初期考虑肺部感染，直至术后7 d行胸部CT检查发现纵隔感染，局部形成脓肿，行手术治疗，给予脓腔位置廓清，留置引流管，可能由于手术时机较晚，病人感染重，出现败血症，最终病人多脏器衰竭死亡，国内有学者报道积极手术干预可明显降低病人死亡率〔11〕。

吻合口瘘仍是食管癌根治术术后危重的并发症，选择合理治疗方式是治愈的关键，一旦明确诊断为吻合口瘘，应积极地根据患者具体病情，临床医生的操作水平，个体化选择合理的治疗方法，每种治疗方法各有优缺点，相辅相成。无论采用哪种治疗方法，充分的肠内营养支持对吻合口瘘的治疗至关重要，建议尽早应用。

1陈万青，郑荣寿，张思维，等，2012 年中国恶性肿瘤发病和死亡分析〔J〕.中国肿瘤，2016；25(1)：1-8.

2邵令方，王其璋.新编食管外科学〔M〕.石家庄：河北科技出版社，2002：669-70.

3Junemann RM，Awan MY，Khan ZM，etal.Anastomotic leakage post esophagogastrectomy for esophagealcarcinoma：retrospective analysis of predictivefactors，mamagement and influence on longtem survival in a high volumecentre〔J〕.Eur Cardiothorac Surg，2005；27(1)：3-7.

4任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：358.

5乔保安.食管癌手术并发症的原因及治疗分析〔J〕.中国实用医药，2010；5(21)：66.

6许月明，张明灿，陈虎平，等.24例食管癌贲门癌术后吻合口瘘的治疗体会〔J〕.第三军医大学学报，2006；28(19)：2013-4.

7姚玉春，胥永忠，赵雍凡，等.食管癌围手术期死亡的高危因素分析〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2002；9(4)：311-2.

8王启斌，吕必宏，朱卫东.三管法治疗胸内食管胃吻合口漏〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2000；16(5)：319.

9刘长浩，朱 佳.45例食管癌术后吻合口瘘内镜辅助治疗的临床分析〔J〕.肿瘤学杂志，2016；22(12)：1078-80.

10李玮浩，赵 松，崔广晖，等.内镜下钛夹治疗食管癌胃癌术后吻合口瘘〔J〕.中国内镜杂志，2013；19(5)：516-8.

11赵 峻，李 放，张默言，等.食管癌和贲门癌术后胸内吻合口瘘两种不同治疗方法疗效比较〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2009；16(3)：227-9.

〔2017-06-11修回〕

(编辑 袁左鸣)

R735.1

A

1005-9202(2017)22-5634-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.068

王启文(1963-)，男，主任医师，主要从事肺癌的诊断及治疗研究。

王 宝(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事非小细胞肺癌诊治研究。