经皮电刺耳迷走神经治疗心脏X综合征的临床疗效观察

熊 鹿，罗彩东，刘云兵，文 宇，邱清艳

经皮电刺耳迷走神经治疗心脏X综合征的临床疗效观察

熊 鹿，罗彩东，刘云兵，文 宇，邱清艳

目的 观察经皮电刺激耳迷走神经治疗心脏X综合征的临床疗效。方法 80例心脏X综合征病人随机分成对照组(n=40)和试验组(n=40)。对照组给予硝酸异山梨酯片治疗，试验组给予经皮耳迷走神经刺激，治疗8周，观察治疗前后两组心绞痛发作频率、运动负荷试验及心率变异性的变化情况。结果 试验组与对照组胸痛症状缓解总有效率分别为55.0%和20.0%，差异有统计学意义(P<0.01)。试验组平板运动时ST段压低>0.1 mV的持续时间明显缩短，运动后ST段压低幅度显著降低及运动至心绞痛出现的时间明显延长，与治疗前及对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组心率变异性各参数显著改善，与治疗前及对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 经皮电刺激耳迷走神经能缓解心脏X综合征病人心绞痛症状，提高病人运动耐量。

心绞痛；心脏X综合征；迷走神经刺激；运动平板试验

心脏X综合征(cardiac syndrome X，CSX)是指以劳力型心绞痛发作为突出症状，心电图运动试验阳性，冠状动脉造影正常，而又无冠状动脉痉挛现象的一类病征，又称微血管性心绞痛。其发病机制复杂，目前认为可能与冠状动脉血流储备下降、内皮功能紊乱、炎症反应、胰岛素抵抗、雌激素缺乏、神经精神功能异常等因素有关[1-3]。近年来研究发现，心脏自主神经功能失调可能参与了CSX的发病[4]。本课题组的前期研究发现，经皮电刺激耳迷走神经(transcutaneous auricular vagus nerve stimulation，ta-VNS)能改善CSX病人心脏自主神经功能，可能对CSX具有潜在的治疗作用[5]。因此，本试验观察ta-VNS治疗前后CSX病人心绞痛发作频率、心电图运动试验缺血型ST段压低幅度等指标的变化，探讨ta-VNS对CSX病人的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续入选2014年1月—2015年6月在绵阳市中心医院心脏中心确诊为X综合征的病人80例，随机分为迷走神经刺激组(试验组)和安慰剂治疗组(对照组)。其中试验组40例，男性8例，女性32例；年龄47岁～64岁(54.2岁±6.8岁)。对照组40例，男性9例，女性31例；年龄49岁～65岁(55.3岁±7.1岁)。两组间性别、年龄、心绞痛发作频率、体重指数、高脂血症差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 X综合征诊断标准[6]①具有典型的劳累性胸痛；②有心肌缺血客观依据，静息心电图显示心肌缺血或运动激发试验阳性(标准为ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，持续时间≥2 min)，核素心肌灌注显像显示心肌缺血；③冠状动脉造影正常。

1.3 排除标准 心外膜冠状动脉痉挛、瓣膜性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、各种类型的心肌病、左心室肥厚及其他引起心绞痛样发作的疾病(如消化道疾病和胸壁、胸膜疾病)等，同时除外糖尿病等代谢性和内分泌性疾病。

1.4 治疗方法 试验组使用经皮神经电刺激仪(苏州医疗器材有限公司)对迷走神经耳支进行电刺激。刺激方法、参数设置参考本课题组的前期研究[5]，经皮耳迷走神经刺激对X综合征病人心率变异性的影响，刺激强度为1 mA，频率为(20～30) Hz，脉冲持续时间为1 ms，每日2次，每次30 min，8周为1疗程。对照组口服硝酸异山梨酯片5 mg，每日2次，连续治疗8周。

1.5 观察指标 心率变异性(HRV)分析：病人于检查前12 h避免饮酒、进食浓茶及咖啡。治疗前及治疗后8周所有病人分别进行24 h动态心电图检查，采用美国DM与北京美高仪公司生产的ECGLAB型心电工作站，将动态心电图(Holter)记录的心电信号输入分析系统进24 h HRV时域分析。

平板运动试验：应用12导活动平板机和BRUCE方案，于治疗前后09：00～11：00行平板运动试验。以运动后R波占优势的导联上出现ST段水平或下斜型下移>0.1 mV持续1 min为运动试验阳性判断标准[7]。

1.6 临床疗效标准 显效：同等活动强度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上，运动负荷试验(-)；有效：心绞痛发作次数减少50%～80%，运动负荷试验(-)；无效：未满足上述标准，甚至病情加重[8]。

2 结 果

2.1 两组HRV时域分析指标比较 治疗前，试验组和对照组HRV时域指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束时，试验组HRV时域指标较治疗前均显著升高(P<0.05)；对照组HRV时域指标较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；试验组HRV时域指标较对照组均显著升高(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后HRV时域指标比较 (±s)

2.2 两组临床治疗效果比较 试验组治疗总有效率达55.0%，对照组为20.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，试验组治疗效果显著优于对照组。详见表3。

表3 两组临床治疗效果比较 例(%)

2.3 两组平板运动试验比较 试验组治疗后总运动时间、ST段下移1 mm时间较治疗前延长(P<0.05)，最大ST段水平下移幅度较治疗前降低(P<0.05)；对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束时，试验组总运动时间、ST段下移1 mm时间较对照组延长(P<0.05)，最大ST段水平下移幅度较对照组降低(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后平板运动试验比较 (±s)

3 讨 论

心脏X综合征病人的预后较好，但频繁发作的心绞痛症状，严重影响病人的生活质量。2002年，美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)制定了CSX的临床指南，与心绞痛的用药类似，但效果并不理想。目前研究认为，CSX病因复杂是导致其治疗效果不佳的主要原因，针对不同病人的可能发病因素采取个体化的治疗方案成为CSX临床研究的重要课题。

高级神经中枢通过交感神经和迷走神经控制并调节心血管系统的正常活动。多种因素诱发中枢神经功能失调可造成心脏血管功能异常[7]。既往研究发现，部分CSX病人存在迷走神经功能障碍，这些病人的冠脉血流储备量异于正常人，平均和最大舒张期储备较正常人和无迷走神经障碍病人均有降低[8]。目前，临床评估迷走神经活性较为困难，只能间接通过休息时的心率、心率变异性和动脉压力感受器敏感性等来评价[9]。近年来研究发现，迷走神经刺激(vagusnerve stimulation，VNS)通过降低心率、改善心率变异性、提高NO含量、抗肾上腺素、抗炎症和抗心律失常等机制对心脏具有保护作用[10-11]。迷走神经耳支是迷走神经在体表的唯一分支，分布于耳郭外侧面耳甲腔及耳轮脚根部，是面神经、舌咽神经和迷走神经的混合支。

本课题组的前期研究发现，ta-VNS治疗CSX 8周后心率变异性各参数较治疗前显著改善，提示ta-VNS具有类似VNS的治疗作用。且该方法具有无创、安全、经济、操作简便等优点，有更好的临床应用前景。

本研究发现，ta-VNS治疗CSX 总有效率为55.0%，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明ta-VNS对CSX 病人心绞痛症状改善有帮助。同时ta-VNS治疗也提高了CSX病人的运动耐量，与对照组比较，试验组由运动开始到ST段压低1 mm持续的时间明显延长，运动总时间也明显延长，最大ST段水平下移幅度降低，差异有统计学意义(P<0.05)。推测ta-VNS可能使CSX 病人的冠状动脉血流量增加，心肌供氧增多，冠状动脉血流储备能力增强。值得注意的是，ta-VNS治疗对部分CSX 病人无效，提示迷走神经功能障碍仅仅是导致CSX发病的诸多因素之一。因此，ta-VNS有望成为CSX病人常规治疗方法的重要补充，为CSX的治疗提供了新思路。

然而，本研究也存在一定的局限性：①未阐明ta-VNS改善CSX 病人心绞痛症状，提高运动耐量的确切机制；②未阐明ta-VNS联合药物治疗是否优于单纯药物治疗，其疗效尚需进一步的研究来证实。因此，探讨ta-VNS治疗CSX的机制及进一步评价其疗效是未来研究的方向。

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(本文编辑王雅洁)

四川省绵阳市中心医院(四川绵阳421000)，E-mail： xionglu187@126.com

引用信息：熊鹿，罗彩东，刘云兵，等.经皮电刺耳迷走神经治疗心脏X综合征的临床疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(21)：2939-2941.

R541.4 R256.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.029

1672-1349(2016)24-2939-03

2016-01-26)