CRISPR/Cas9基因编辑技术在临床研究中的伦理审查问题探讨

周吉银，刘 丹，曾圣雅，周来新

(1 第三军医大学新桥医院国家药物临床试验机构，重庆 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 第三军医大学新桥医院医教部，重庆 400037)

CRISPR/Cas9基因编辑技术在临床研究中的伦理审查问题探讨

周吉银1，刘 丹1，曾圣雅1，周来新2*

(1 第三军医大学新桥医院国家药物临床试验机构，重庆 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 第三军医大学新桥医院医教部，重庆 400037)

目的探讨CRISPR/Cas9基因编辑技术在临床研究中引发的伦理审查问题，为临床研究中涉及该技术的伦理审查注意事项提供参考。方法总结国内外CRISPR/Cas9基因编辑技术存在的伦理问题，分析其原因并提出符合我国国情新技术应用的建议。结果应该允许将基因编辑技术应用于体细胞基因治疗，禁止用于生殖系基因治疗和不考虑用来增强；鉴于CRISPR/Cas9缺乏明确的责任伦理主体，带来安全性、权利冲突和社会公平问题，需采取的措施包括加强文化沟通、尽快形成基因编辑技术伦理规范、在国家层面上设立独立的基因编辑技术项目伦理审查机构、健全法律规范、制定技术标准和伦理准则以及在国家层面应对基因编辑研究领域进行重点支持。结论鉴于CRISPR/Cas9技术潜在的临床应用，国家应逐步从禁止到限制性开展人类胚胎基因编辑技术的研究。伦理委员会要负起临床研究的伦理审查和监管。伦理委员会委员和伦理工作人员应加强相关新知识的学习，从受理涉及CRISPR/Cas9技术的临床科研项目到伦理审查都严格对接政策法规，确保有效审查基因编辑技术项目的伦理问题。

CRISPR/Cas9基因编辑技术；临床研究；伦理审查

1 CRISPR/Cas9基因编辑技术

2013年诞生的CRISPR/Cas9基因编辑技术比ZFNs技术和TALENs技术有准确性高、脱靶率低、技术要求简单、易操作和价格低廉的优点[1]。理论上每个基因均可由CRISPR/Cas9编辑，例如用CRISPR/Cas9技术编辑生殖细胞的致病单基因，可彻底解决某些家族遗传病。

但CRISPR/Cas9基因编辑技术仍存在Cas9蛋白不能对任意序列进行切割和导致切割其他非特异位点即较高脱靶效应的缺点。即使《科学》杂志2015年底报道美国麻省理工学院张锋教授团队创建3个新版本的Cas9酶具有更低的CRISPR脱靶效应，却仍不能保证其安全性和研究合法化的充足理由[2]。

迄今尚无基因编辑技术的准确率达到100%，而编辑人类生殖细胞必须达到100%的准确率。即使有100%准确率，也不能随意编辑人类生殖细胞。主要涉及被改造基因带来的深远影响无法预测，不可逆改造的生殖遗传无法纠错，影响人类基因多样性可能会影响人类进化。生物物种的完整性不同于生物个体基因的完整性，它是同一物种中的成员所共有的基因组的完整性，代表物种的本质。人类有责任维护物种的完整性，以保持物种的特异性。异源转基因技术违背了生物物种的完整性，应伦理地拒斥；而同源转基因技术一般没有损害生物物种的完整性，可伦理地接受；基因内修饰技术(尤其是基因编辑技术)有可能损害生物物种的完整性，需具体分析。生物个体或物种的基因或基因组都是可以改变的，但生物个体基因型的完整性以及物种成员共有的DNA结构的完整性不能被改变；否则，不但损害生物个体，而且损害生物物种的组成、多样性及功能，这是伦理保护的要点。

2 基因编辑技术的应用

最近《细胞》杂志综述了基于CRISPR的基因组编辑技术及其各种应用，介绍了在DNA特异性、产物选择性等方面对CRISPR的新认识，最后突出强调了在基础研究、生物技术和治疗研究方面取得的一些瞩目进展[3]。随着技术进步和严格伦理监督、管控下，临床实践必定迎来基因编辑技术修饰人类胚胎基因。

2.1 基因编辑技术可用于体细胞基因治疗

曾有成功应用基因编辑技术于体细胞的例子，利用基因编辑技术解除一位1岁英国女孩Layla的病痛，修饰供体的免疫细胞，接种数月后明显缓解女孩病情[4]。基因修饰后的供体体细胞只影响受体本人，不会遗传给后代。作为一种常规成熟的临床试验体细胞基因治疗，随着基因编辑技术的快速进步，将其用于体细胞基因治疗的风险受益比在伦理上是可以接受的，因此基因编辑技术可用于体细胞基因治疗。

2.2 禁止基因编辑技术治疗生殖系

仅仅在为免除子孙后代的遗传病，基因编辑技术用于生殖系基因治疗在伦理方面是可行的。迄今基因编辑技术存在的靶向效率低、脱靶突变率高的致命缺点，伦理上难以估计的高风险不允许将其用于生殖系基因的治疗，否则将对受试者本人及其后代带来严重不可逆的医源性疾病。美国基因治疗先驱明确人类生殖系基因治疗必须满足三个条件：“当体细胞基因治疗的安全有效性得到了临床的验证，建立了安全可靠的动物模型和公众广泛认可”[5]。欣克斯顿小组也声明：“我们并不认为此刻已具备足够的知识来考虑将基因组编辑技术应用于临床生殖目的。然而，我们承认，当所有的安全性、有效性和治疗的要求均得到满足时，将这种技术用于人类生殖也许是在道德上可接受的，虽然还要求进一步做实质性的讨论和辩论。”[6-7]

2.3 不考虑基因编辑技术用于增强

由于CRISPR/Cas9基因编辑技术自身存在的缺点，且在修饰人类胚胎基因方面还不成熟，存在很大的技术风险，其风险受益比在伦理上无法被接受。因此，一致认为“利用CRISPR/Cas9技术对人类胚胎基因进行修饰，在临床上使用是‘不负责任’(irresponsible)的举动[8]。”

3 基因编辑技术引发的伦理问题

根据世界医学会《赫尔辛基宣言》(2013年版)、国际医学科学组织理事会与世界卫生组织(CIOMS/WHO)的《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》(2002年版)以及美国的《贝尔蒙报告》(1978年)等国际伦理准则，采用知情同意、可接受的风险受益比和公正分配等措施保障受试者的权益。因此，在审查CRISPR/Cas9基因编辑技术的临床研究项目时，必须重点审查风险受益比、如何评价安全性和有效性以及实施知情同意。目前主要仍存在以下伦理问题：

3.1 尚无明确的责任伦理主体

其实质争议包括当代人与未来人类之间的利益关系问题，人类的部分利益与整体利益的关系问题。德国技术伦理学家汉斯·尤纳斯提出责任伦理思想，其关注的伦理关系包括人类可持续性与未来，技术责任伦理观则是尊重和保护未来人类的尊严和权利。目前尚无CRISPR/Cas9基因编辑技术的明确责任伦理主体，对基因编辑技术应用的责任伦理缺乏有效监管，也缺乏有效的监督机制。基因编辑技术在国际学术层面未见伦理规范，因此无从可谈有效的监督机制。

3.2 安全性问题

CRISPR/Cas9和其他新技术应用研究一样，极有可能被滥用，进而导致巨大风险和不确定性。因此，伦理上必须重点关注其安全性，特别是将基因编辑技术应用于临床研究审查。编辑生殖细胞的安全性尚无法评估，已达成的共识强调，“目前为止还不具备进行任何生殖细胞临床应用的条件”，应暂时“禁止用于人类生殖的相关细胞系的基因修饰和编辑”[9]。2015年12月美国华盛顿“人类基因编辑国际峰会”郑重声明“进行生殖系编辑的任何临床应用都是不负责任的”[10]。甚至许多当前被认为是引发某种疾病的基因，未来可能被发现是预防某种疾病的基因。

3.3 权利冲突问题

生命伦理学的自主性原则强调涉及他人利益的行动或决策中，行动者需得到他人许可才能干涉他人利益。2016年2月《自然》杂志发表的一篇新闻特写“你应当编辑你的孩子的基因吗？”就相关问题作了报道和探讨[11]。这篇报道引人深入思考：人类胚胎基因编辑可治疗某些患有严重的(致命性)遗传病患者，也使后代免于病痛，却无法确保后代的健康和幸福。科学家、医生、父母或者社会都无权来决定对未来人类的基因组做某种改变或编辑，否则会影响他们未来的生命状态。最令人担忧的是有些人和少数科学家可能利用CRISPR/Cas9基因编辑技术“精准”地“编辑”或“设计”未来人类胚胎。这导致的巨大风险和无法预料的严重后果，以及该行为的合法性都值得深入的探讨和思考。

3.4 社会公平问题

和其他在生物医学领域的新兴技术一样，人类胚胎基因编辑技术的应用研究带来平等和公平的伦理争辩，其中谁可获得基因编辑治疗和基因编辑治疗研究为谁而做是最突出的问题。首先，基因编辑技术应用研究的前提预设可能导致严重的社会冲突。极有可能因为基因编辑技术在人类胚胎基因改良方面的应用研究而引发激烈的社会抗议和严重的冲突。其次，人类胚胎基因编辑技术可能被用作增强的工具。这最终将加剧社会的两极分化，影响社会公平。基因歧视将成为沉重话题，基因决定论成为基因增强社会的主流意识形态，大大低估了环境和后天教育的重要性。再者，基因编辑技术用于人类胚胎改良或增强，还可能引发技术或少数人对社会大众或整个人类的控制问题，带来更深远的公平问题。

因此，前沿科学家、伦理审查委员会、学术期刊、大众媒体、政策制定者和管理者要对任何新兴技术保持谨慎乐观的态度，不可阻碍CRISPR/Cas9技术可持续的临床应用。从实验阶段进入临床应用需要谨慎的、长期的、多学科的研究和充足的证据。通过动物实验测试生殖细胞编辑的安全有效性。自始至终，CRISPR/Cas9技术即使具备了编辑人类胚胎临床试验的条件，也应在严格监管下有序开展活动。在临床研究的优先考虑方面，CRISPR/Cas9技术既要安全有效，受试者也无任何替代疗法，也应优先考虑选择囊肿性纤维化、镰刀型贫血症等很严重但又没有治疗办法的疾病。

4 基因编辑技术引发的伦理问题对策

人类拥有共同的未来，对人类未来的守护是人类共同的职责。人类胚胎基因编辑技术有着巨大商业利益，众多研究者和商业必将投资，几乎不可能阻止人类胚胎基因编辑技术的研究。面对这种巨大利益的诱惑，研究者能否坚守科学道德底线，开展负责任的研究和创新是一个重大问题。虽然科学家和社会公众都关注CRISPR/Cas9技术蕴含的风险，但他们对风险的感知内容和程度存在差异。伦理委员会和科学家主要关注CRISPR/Cas9技术的风险类型及其影响因素、可接受的最低风险以及降低风险的策略。可见，基于人类未来可持续的生存发展，阻止基因编辑技术的“恶”价值的彰显，需采取的措施包括加强文化沟通、尽快形成基因编辑技术伦理规范、在国家层面上设立独立的基因编辑技术项目伦理审查机构、健全法律规范、制定技术标准和伦理准则以及在国家层面应对基因编辑研究领域进行重点支持。CRISPR/Cas9基因编辑技术的每一项临床试验项目，都必须严格按照临床科研项目的伦理审查要求开展会议审查，确保其科学性和伦理性；项目获批后严格执行跟踪审查以确保受试者的利益，相关医疗机构和伦理委员会必须及时有效地监管整个过程，并翔实地保存全部文档。

4.1 加强文化沟通

尽快形成广泛认可的CRISPR/Cas9基因编辑技术伦理规范。为规避CRISPR/Cas9人类胚胎基因技术带来的不利结果和负责任地开展研究，科学家、决策者、政府部门、伦理学家和社会公众应群策群力，制定符合科学和伦理原则的“规矩”，形成相关的基因编辑伦理规范才具有可行性，争取在不妨碍CRISPR/Cas9基因编辑技术研究发展的同时避免伤害后代人的利益[10]。

4.2 设立独立的伦理审查机构

科学界的一致意见是让CRISPR/Cas9基因编辑技术修饰人类生殖系基因的基础研究在统一的“规范”指导下健康发展，尤为关键是在国家层面上设立基因编辑技术伦理的独立审查机构，参照发达国家的做法，该方法是可行的。如在英国，开展基因编辑技术项目的研究必须先通过独立权威机构的伦理审查[12]。我国可借鉴其做法，设立独立的基因编辑技术伦理审查机构，审查基因编辑技术修饰人类生殖系基因研究的伦理问题，并进行伦理批准后的跟踪审查以监督其研究符合伦理要求，预防发生违背伦理规范的技术行为。

4.3 制定国家层面的应用法律规范

各国政府对待科学家利用基因编辑技术修改人类胚胎基因持不同态度。加拿大法律严禁此类研究，美国则禁止联邦经费资助此类研究[12]。我国须尽快在国家层面上开展对基因编辑技术的法律规范建设，确保健康有序地开展基因编辑的研究和应用。鉴于滥用基因编辑技术引发剧烈的伦理争议，不仅损害国家形象，也影响社会稳定和行业发展，因此必须制定相应法律、条例或伦理指导原则，界定我国基因编辑技术的禁止和适用对象/范围：其中无伦理争议又带来重大医学应用价值的体细胞和成体干细胞基因编辑等研究，国家要大力支持其临床前和临床试验研究；但是有潜在重大伦理、社会问题的人类胚胎和生殖细胞基因编辑等研究，务必严格设定研究对象/范围，禁止其临床前和临床试验研究。

4.4 制定技术标准和伦理准则

CRISPR/Cas9技术具有收益不确定性和潜在高风险的双重特点，不能放任自流其技术监管，靠国际性禁令也无法完全禁止全球范围内的研究[13]。可见，制定人类胚胎基因编辑临床前及临床研究的技术标准和伦理准则迫在眉睫，这是发达国家政府部门、国际组织和学术界正面临的一个重要问题。依照我国国务院《关于取消非行政许可审批事项的决定》(2015年5月颁布)的规定，如果CRISPR/Cas9基因编辑技术直接用于编辑人类胚胎基因的临床应用，它属于需严格监管的第三类医疗技术，各省卫生行政部门拥有其临床应用的准入和审批权限。

4.5 国家层面应对基因编辑研究领域进行重点支持

美国在CRISPR专利方面升级大战中，张峰赢得CRISPR专利[14]。虽然我国在基因编辑研究领域已获得诸多成果，但远不如许多发达国家，特别是核心技术专利，这可能限制我国未来基因编辑研究成果的转化应用。为充分发挥基因编辑研究在国家安全、人口健康和生物产业升级中的应用，国家应从政策引导和科技布局上大力支持基因编辑研究，特别是原始创新和系统优化，有助于建立一大批拥有自主知识产权的基因编辑技术体系，最终提升基因编辑的下游应用。同时国家应支持基因编辑技术在重大遗传性疾病(如地中海贫血、镰刀型贫血症等)、重大传染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等)中的研究和应用，助推我国健康和生物等产业的发展。

5 总结和展望

鉴于CRISPR/Cas9技术潜在的临床应用，国家应逐步从禁止到限制性开展人类胚胎基因编辑技术的研究。脱靶效应和潜在的镶嵌现象使CRISPR/Cas9技术存在高风险，因此人类社会如无法获取潜在的高受益，CRISPR/Cas9技术必定无法获得伦理上的辩护。也仅当临床前研究实现实质性突破，CRISPR/Cas9技术才允许开展临床研究。医学科研机构和伦理委员会有责任和义务开展CRISPRS/Cas9基因编辑研究项目的立项审查、登记备案及过程监管。伦理委员会委员和伦理工作人员应加强相关新知识的学习，从受理CRISPR/Cas9技术临床科研项目到伦理审查都严格对接政策法规，确保有效审查基因编辑技术项目的伦理问题。医学研究机构要加强科研人员的伦理培训，提升其伦理意识，确保涉及人类胚胎的基因编辑研究符合伦理规范。

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〔修回日期2017-06-29〕

〔编 辑 商 丹〕

DiscussiononEthicalReviewQuestionofCRISPR/Cas9GeneEditingTechnologyinClinicalResearch

ZHOUJiyin1,LIUDan1,ZENGShengya1,ZHOULaixin2

(1NationalDrugClinicalTrialInstitution,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China,E-mail:zhoujiyin@gmail.com; 2DepartmentofMedicalEducation,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

Objective: To explore the ethical review questions of CRISPR/Cas9 gene editing technology caused in clinical research, and thus to provide a reference for matters needing attention of the ethical review involved in this technology in clinical. Methods: This paper summarized the ethical problems of CRISPR/Cas9 gene editing technology at home and abroad, analyzed the reasons and put forward some suggestions for the application of new technology in line with China’s national conditions. Results: It should allow CRISPR/Cas9 gene editing technology to be applied in somatic cell gene therapy, forbidden for genital gene therapy and not considered to enhance. Since CRISPR/Cas9 lack clear subject of responsibility ethics, it brings security, conflict of rights and social equality issues. The measures that need to be taken include the strengthening of cultural communication, the formation of ethic forms of gene editing technology, the establishment of independent ethical review body at national’s level, the improvement of legal norms, the formulating of technical standards and ethical principles and the major support to gene editing research field at the national level.Conclusion: In view of the potential clinical application of CRISPR/Cas9, our country should progressively restrictively develop the embryonic gene editing techniques from the prohibition. The ethics committee is responsible for the ethical review and supervision of clinical research. Members of the ethics committee and ethical staff should strengthen the study of new knowledge, strictly docking policies and regulations from accepting the clinical research projects involving CRISPR / Cas9 to ethical review, and thus to ensure the effectively review the ethical problems of genetic editing technology project.

CRISPR/Cas9 Gene Editing Technology; Clinical Research; Ethical Review

*

，E-mail: zhoulaixin@sina.com

R-052

A

1001-8565(2017)08-0927-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.01

2017-04-04〕

卓越医学人才医德素质培育现状调查与实效比较分析