道德契约视域下乡村医务人员道德关系及道德行为的改进对策初探*

彭迎春

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，pycjql@163.com)

道德契约视域下乡村医务人员道德关系及道德行为的改进对策初探*

彭迎春

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，pycjql@163.com)

基于传统熟人社会的道德关系模式在当前契约化社会发展中已然式微的现实困境，亟需通过对乡村两级道德领域的实地观察和比较研究，从道德契约的视域探讨重构乡村医务人员新型道德关系及道德行为的适宜之策。基于此，村医所处的村落熟人社会和乡镇医务人员所处的非熟人社会因其多维道德内涵的不同呈现，各自均需不同程度地适应契约化服务模式的转变要求，在道德契约的理论引导和实践应用下，重构新型的道德关系和道德行为，以促成崇德向善、医患互信之情境。

乡村医务人员；道德契约；道德关系；道德行为

十八大报告提出：“加强社会公德、职业道德、家庭美德、个人品德教育，弘扬中华传统美德”。同时针对医疗卫生服务领域提出相应的要求：“提高医疗卫生队伍服务能力，加强医德医风建设”。自此，不同领域的道德建设日益受到重视并被予以监督评价，唯有多种道德建设的齐头并进方能推动整个社会形成道德良善的氛围。十八届三中全会再次明确：“强化道德约束，规范社会行为，调节利益关系”。道德建设作为调节人们之间利益分配的重要手段，已成为当下社会关注的焦点，并在社会主义核心价值观的引导下，逐渐演变为社会生态文明发展的大趋势。

1 道德关系和道德行为的理论阐释及现实困境

现实社会中的人际关系通常首先表现为道德关系，然后才是其他类型的社会关系。道德关系其本质为道德规范在调节人们行为时表现出来的一种社会关系。道德行为是经过自主意志抉择并具有一定社会意义的行为。影响抉择的关键取决于个体业已形成的价值观。西方哲学家通常以假定的某种特质作为判断道德行为的标准，如苏格拉底认为道德行为取决于知识的多少;柏拉图认为道德行为取决于善的理念;休谟认为道德行为取决于情感;而康德却认为道德行为取决于善良意志[1]。由此可见，不同的哲学家对于道德行为的判定标准不尽相同，在标准各异的评判框架下，道德关系和道德行为亦有其各自独特的呈现形态。

由于道德行为通常蕴含多种目的并因之具有多种不同的选择价值，甚至陷入多种目的的冲突或价值冲突之中，使得道德行为具有必然选择性、责任性和可评价性[2]。处于道德行为中的双方趋向于形成一个“道德帕累托改进”，即在不使双方利益均破坏的情况下，至少使一方获益[3]。道德主体在长期的交往与博弈中尊重彼此的利益方可获得双赢的结局。纵观道德的发展沿革，以品德、德性为特征的协调着近距离人际关系的内在规范，正在向以规则、原则为特征的调节陌生人社会人际关系的外在规范发展[4]，且后者因越来越显示其合理性而被社会接受与认可，陌生的交往主体亦在遵守规则和原则的人际互动中渐渐意识到契约的重要。

国内学者认为，近年来中国的一些道德滑坡主要发生于陌生人社会中的公德领域，家庭道德领域的滑坡现象并不明显。即当双方均为熟人时，彼此皆会遵守道德约束；而一旦进入陌生人领域，其道德自律性常常开始下降，随即可能会出现“陌生人道德困境”[5]。置身于此种困境中的人们，其道德关系和道德行为亦会有别于寻常，彼此的利益皆有可能不同程度地受损。然而在家庭范围或职业领域等诸如此类相对属于熟人社会的环境中，遵守道德对交往双方而言基本上都是获利的；反之，违背道德对双方可能皆是不利的。因此，熟人社会中的人际交往更需要道德的约束和遵从，进而达成双方行为上的契合与利益上的共生。

随着当前中国社会由身份向契约的社会变迁，道德赖以生存的基础也由熟人社会向陌生人社会更替，道德关系不再是单纯的以血缘和地缘为基础，而是发展为依赖于平等主体间的对话与交往，其契约属性开始渐次显现。传统的道德关系思维已无法面对当下复杂多元的利益关系格局，也难以适应陌生社会里人际交往的契约化。为了推动社会文化和生态文明的健康发展，强化契约意识对道德关系和道德行为的引导已迫在眉睫。

2 乡村医务人员道德关系及道德行为的多维呈现

医务人员因其置身于相对特殊的职业场所，患者及社会对其道德关系和道德行为通常有着更高的期许，而借助道德契约对于医务人员服务行为的合理约束和有效规范，就更能凸显其实践应用价值。

对于身处农村三级医疗卫生服务网络的“枢纽”和“网底”的乡村两级医务人员而言，其服务对象主要是农村居民，受患者所处的独特的乡土人伦文化、局限的人际交往范围、滞后的健康消费观念的综合影响，乡村医务人员日常所显露的道德行为及道德关系，对村落患者的就医选择会产生更大的波及或震荡效应。课题组在京郊农村持续数年的实地观察研究中发现，村医的生活场景使他置身于家庭婚姻道德、公共场所道德和医务职场道德三种道德关系之中[6]，且此三种道德形态皆为村民熟悉熟知，其诊疗行为受三种道德的交互渗透，道德关系亦呈现出多维状态。在血缘、亲缘、地缘、业缘交织的村落熟人社会中，若有村民对村医的德行产生质疑，将会形成连锁效应,进而影响其他村民对村医的道德关系和道德行为的评判。因此，村医在经年累月的执业过程中，对于“败德”行为通常会慎之又慎，通过慎独从业以巩固自己在熟人社会中的信任度。

与之有别的是，乡镇医务人员和村医所处的执业环境不同，他们与患者之间通常仅为间断性的诊疗接触，彼此缺少血亲基础和熟识情谊，其公共场所道德和家庭婚姻道德对于患者而言，几乎是陌生的，他们的医务职场道德也较少具备乡土社会的特色意蕴，而是带有城市化后的形式上尊重和情感上的淡漠[7]，其道德关系与道德行为在形式和内涵上均有别于乡村医生，二者所致的医患信任亦会不同。患者在对其多维道德领域无法确切评判的情况下，唯有寄望于道德契约对医务人员的约束和规范，使其在契约意识不断得到强化的同时提升其道德自律性。

基于传统熟人社会的道德关系模式在当前契约化社会发展中已然式微的现实困境，亟需通过对乡村两级道德领域的实地观察和比较研究，从道德契约的视阈探讨重构乡村医务人员新型道德关系及道德行为的适宜之策。村医所处的村落熟人社会和乡镇医务人员所处的非熟人社会均需不同程度地适应契约化服务模式的转变要求，在道德契约的理论引导和实践应用下，重构新型的道德关系和道德行为，以促成崇德向善、医患互信之情境。

3 道德契约对道德关系及道德行为的作用启示

康德在讨论家庭成员的权利时，提出情感家庭责任模式向契约家庭责任模式转化的必要，这是在道德哲学上第一次用契约模式来建构道德关系。自20世纪罗尔斯提出社会契约论以来，契约论在西方伦理学界深具影响，并逐渐被用来发展规范的道德理论。其中，戴维·高蒂尔(David Gauthier)的道德契约论(moral contractarianism)备受重视。该理论认为[8-10]，理性的人们通过讨价还价来建立约束个人行动的规则，借此达到一种帕累托最优的结果，使得每个人都从合作中获利，这些规则即可被视作道德和正义的规则。它以追求个人效用最大化的理性为基本指向，将道德建立在此种理性之上，从而解释了不同交往主体间的合作行为得以产生的基本逻辑和相应制约。然而，在现实世界中通常会存在一些有悖于契约程序公平性的因素，诸如交往双方的信息不对称、力量对比不均衡、存在单向强制和压迫等。在长期的社会交往过程中，交往主体间经过多个回合的博弈，渐渐会达成一种道德上的契合。道德契约是交往中基于彼此之间的道德期望而产生的内隐协议，其表现形式主要有如下几种：①约束型道德契约，即指交往双方以彼此之间的道德约束来达到共同利益最大化的内隐协议。契约主体的约束性是行动者参与到合作中必须具备的一种个人品格；②互报型道德契约，即指交往双方根据彼此道德上的结合程度来调整相互关系的内隐协议；③补偿型道德契约，即面对交往双方强弱不对称的状况，其中强者一方作出道德上的付出而令彼此关系趋于平衡与和谐的内隐协议。

在现实的人际交往中，基于交往主体的不同和交往场所的差异，应灵活地选择相应的道德契约的建立形式及评价机制，以保证其可行性和有效性。对于医务职场中存在的医患双方的信息不对称、医患交往中的地位不平等、医生诱导患者消费需求等现象，应通过构建适宜的道德契约形式来加以规避或消解。比如在乡镇非熟人社会，可以借助约束型道德契约来限定医患双方各自的权利和义务，促使彼此在共同参与决策和诊疗合作中达到医患双方共同利益的最大化；在村落熟人社会，可以通过互报型道德契约来激发医患之间适度的利他动机以实现双方的互惠与共赢；另外，在乡镇和村落，均可不同程度地引用补偿型道德契约来强化医务人员的主动服务意识和职业奉献精神，激发患者对医者的信赖和尊重，使处于信息不对称中的医患关系趋向和谐。

4 基于道德契约的乡村医务人员道德关系和道德行为的改进路径探析

近年来，国内外关于道德契约的研究主要集中于理论探讨层面，部分学者引用道德契约进行政府责任以及公民责任的研究[11～12]，为进行医务人员的道德关系及道德行为研究提供了有益的借鉴，但从道德契约的视角对医务人员的道德关系和道德行为进行实证研究尚未见相关报道。在医改重心下移且迈入深水区的当下，面对农村医疗卫生服务领域中相继涌现的道德失范、信任下降等问题，一味地进行道德谴责是无益的，关键是如何审慎地构建新型的道德关系，激发健康的道德行为。

如今，在基层医疗卫生机构开展契约式服务的理念已取得诸多部门的共识。十八届三中全会提出：建立社区医生和居民契约服务关系；2015年3月国务院办公厅印发的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》提出：开展契约式服务。2016年国务院医改办等部门联合印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)提出：到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。至此，签约服务模式已成为基层医疗卫生服务发展的新趋向。正确的签约理念和规范的签约流程需要适宜的契约理论的有效引导，进而满足医患双方合理的利益诉求。因此，在当前医改迈入攻坚克难阶段，借助道德契约理论对置身于农村医疗卫生服务网络“枢纽”和“网底”的乡村医务人员的道德关系和道德行为进行新的建构可视为当务之急和应时之需。

鉴于道德的现实性和医务职场道德的特殊性，可采用理论分析和实证研究相结合的方法，通过对具体“ 道德现场”的实地观察，进行乡村两级医务人员道德关系和道德行为的比较分析，探求不同类型的道德关系及道德行为的形成路径与渗透机制，基于道德契约的视角提出重塑乡村医务人员优良道德的可行之策，为创建医疗卫生领域崇德向善之风提供基于实证研究之上的决策参考。基于此，具体的研究路径可从以下层面入手：

首先，道德关系、道德行为及道德契约的理论研究。在针对国内外道德领域的文献研究的基础上，综合运用道德价值推导法、因果归纳法及演绎法，对国内外文献进行梳理，厘清道德关系、道德行为及道德契约的内涵、维度，建构道德契约的理论假设与分析框架，探寻道德关系与道德行为的重构路径。

其次，乡村医务人员道德关系及道德行为的多维度比较研究。采用参与式和非参与式观察有机结合的方式，分层遴选乡镇医务人员和村医，进行实地观察研究。通过体验和内省，获取客观、真实的乡村两级医务人员的执业现状、道德关系及道德行为境况资料。通过对乡镇卫生院医务人员、乡村医生及农村居民植入式的实地观察和个人深入访谈，从乡村两个层面描述乡村医务人员的道德关系和道德行为境况，比较分析熟人社会和非熟人社会下乡村两级道德领域的多维现状。

再次，乡村医务人员道德关系及道德行为的形成路径及问题根源探析。在前述理论研究和实证调研的基础上，分析乡村医务人员的道德关系及道德行为的不同形成路径，从合规律性和合目的性的角度，探寻乡村医务人员道德领域存在的不同问题，分析各自道德行为和道德关系的“实然”及“应然”之态。

最后，基于道德契约的乡村医务人员道德关系及道德行为的重构策略研究。借助道德契约理论假设，结合农村医疗卫生领域的实际境况，从乡镇非熟人社会和村落熟人社会的不同道德环境变迁现状，分别构建适宜的道德契约形式并建立相应的评价机制，分层探讨改善乡村医务人员道德关系，制定健康的道德行为的适宜之策。

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[2] 万俊人.现代西方伦理学史(下)[M] .北京：北京大学出版社，1992:293.

[3] 倪伟.道德回报制度的合理性和有效设计原则[J].哈尔滨学院学报，2015,36(2)：14-17.

[4] 甘绍平.道德：在规则与德性之间[J].思想战线，2015,41(1)：130-135.

[5] 韩建磊，赵庆杰.“陌生人道德困境”及相关问题分析[J]. 武汉理工大学学报(社会科学版)，2015，28(1)：45-49.

[6] 吕兆丰，王晓燕，线福华.吾土吾民——北京市怀柔区村卫生室实地研究[M].北京：北京燕山出版社，2011：117-138.

[7] 彭迎春，王晓燕，黄昊，等.乡村卫生人力资源的执业伦理境况研究[J]. 中国全科医学，2014,17(22):2568-2574.

[8] 任俊.高蒂尔道德契约论研究[J].华中科技大学学报(社会科学版)，2013，27(2)：39-44.

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[10] 石若坤，胡宜安.道德契约:道德关系重建的重要取径[J].东南学术，2015(1)：188-195.

[11] 徐凌.论责任政府道德契约的有效建构[J].广东行政学院学报，2013，25(5)：9-14.

[12] 王玲.道德：公民的责任[J].社科纵横，2007,22(6)：134-137.

〔修回日期2017-06-29〕

〔编 辑 曹欢欢〕

DiscussionontheImprovementMeasuresofEthicalRelationsandMoralBehaviorsamongRuralMedicalStafffromthePerspectiveofMoralContract

PENGYingchun

(SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail:pycjql@163.com)

Based on the practical dilemma that the moral relation model of traditional acquaintance society has already declined incurrent social development, it is urgent tocarry out the field observation and comparative study of two-level moral field in rural areas and to discuss appropriate strategies to reconstruct new ethical relations and moral behaviors among rural medical staff from the perspective of moral contract. Based on this, both the village acquaintance society in rural and the non-acquaintance society in towns need to adapt to the change of contractual service models to some extent because of different presentation of multidimensional moral connotation.Under the guidance of moral contract theory and practical application, moral relations and moral behaviors should be reconstructed to promote the formation of advocating moral and goodness and doctor-patient trust.

Medical Staff; Moral Contract;Moral Relationship;Moral Behavior

北京市社会科学基金项目(项目编号：15JGB074)；首都卫生管理与政策研究基地开放性课题(2017JD08)

R-052

A

1001-8565(2017)08-0953-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.07

2017-03-27〕