脑卒中伴吞咽障碍的康复护理研究新进展

张琰，刘文伟，周雅英，邓玲玲

广西壮族自治区江滨医院神经内二科，广西南宁 530021

脑卒中伴吞咽障碍的康复护理研究新进展

张琰，刘文伟，周雅英，邓玲玲

广西壮族自治区江滨医院神经内二科，广西南宁 530021

通过查阅大量文献，了解脑卒中伴吞咽功能障碍的概念、发生原因及机制、相关危险因素、防治措施、康复效果，对患者的心理影响及对家庭社会的影响。如何有效预防脑卒中伴吞咽障碍、提高护理干预质量已成为护理学界关注的热点之一，护理人员应当树立系统性集束化的康复护理观，探索系统性集束化护理干预措施。

集束化；康复护理；脑卒中；吞咽障碍

脑卒中俗称中风,目前我国脑卒中的发病率出现井喷态势，且发病年龄趋向年轻化。吞咽障碍是脑卒中病人常见的并发症之一。脑卒中患者有30%～78%发生吞咽困难，吞咽障碍发生误吸引起呛咳、肺部感染，甚至因窒息引起死亡，部分患者因吞咽困难导致进食困难而引起水、电解质及营养物质摄入不足，影响患者的康复进程[1]。随着对吞咽障碍的研究逐步深入，康复护理干预方法也越来越多，这对改善其吞咽功能，预防并发症发生、缩短住院时间、提高患者生活质量具有重要意义。

1 脑卒中后吞咽功能障碍的发生机制和相关危险因素

吞咽障碍是指吞咽任何食物（包括唾液）时出现困难。其临床主要表现为进食困难、多次小口吞咽、进食缓慢、咽下梗阻感、饮水呛咳，并常伴有发音费力、不清晰等特点，分口期、咽期及口咽混合期。吞咽动作的控制是由脑干的反馈以及咽食管的局部反射，通过大脑皮质吞咽中枢完成，而大脑皮质和脑干的病变易 引起不同程度的吞咽障碍[2]，吞咽功能障碍可影响摄食甚至导致食物误吸，引起吸入性肺炎，严重者危及生命，影响卒中后康复,增加死亡率，对吞咽障碍患者进行康复训练与综合护理干预，促进患者吞咽功能恢复、预防吸入性肺炎，提高患者生存质量具有重要意义。

近几年来研究发现，脑梗死部位与吞咽障碍的发生密不可分。①双侧大脑皮质吞咽中枢受损时，由于支配吞咽功能的脑神经对应的上运动神经元损害，不能支配吞咽动作而导致吞咽功能障碍，但也有个例报道单侧大脑皮质受损亦可引起吞咽障碍[3]。②皮质核束对个体的主动吞咽起触发作用，而皮质核束的病变是发生假性球麻痹的主要原因,假性球麻痹是脑血管疾病急性期常见并发症之一，吞咽困难是其主要临床表现之一，大脑白质病变导致吞咽中枢与皮质及皮质下纤维联系中断时，往往引起吞咽障碍。有学者[4]认为，单侧大脑皮质下病变也可导致吞咽障碍，相对于右侧皮质下病变而言，左侧皮质下病变更易引起吞咽障碍。另外，脑干病变也是吞咽障碍的主要原因之一，延髓的吞咽中枢包括孤束核、疑核及其周围的网状结构，若延髓的病变同时损伤到这些结构时将导致咽反射消失，临床表现为吞咽费力，甚至误吸。研究发现，脑干卒中患者吞咽功能障碍的发生率高于大脑半球卒中患者。也有学者[5-6]认为，小脑和椎体外系的病变可引起肌肉肌张力改变，导致吞咽动作不灵活、不协调，易导致吞咽功能障碍。Kalf JG[7]的一项Meta分析显示，椎体外系的病变可引起吞咽问题，其中帕金森患者中吞咽困难的发病率为35%～82%。但根据汪进丁[5]的研究显示，小脑梗死患者未发现有吞咽问题。

脑卒中的面积也是吞咽障碍的主要影响因素，病灶大的卒中患者常合并重度吞咽障碍和并发肺部感染[8]。脑梗死面积大于3.0 cm2累及2个以上解剖部位的患者发生轻、重度吞咽功能障碍率（30.2%、11.6%）远高于小面积（1.5～3.0 cm2）脑梗死患者（27.9%、2.3%），而只有部分腔隙性梗死患者出现轻度吞咽功能障碍（12.8%）。

脑卒中有多重危险因素，招少枫等[9]所做的脑卒中吞咽障碍所发生的相关性肺炎危险因素分析显示，糖尿病或者房颤不是此类肺炎的独立危险因素，但合并年龄＞75岁、男性、免疫力低下等因素后以上2个合并症成为吞咽障碍相关性肺炎的独立危险因素。可见，脑卒中合并糖尿病或房颤的老年患者，是吞咽功能障碍潜在的高危人群。

2 脑卒中后吞咽功能障碍的评估方法

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的症状之一，国外文献[10]报道：51%～73%的脑卒中患者发生了不同程度的吞咽功能障碍，吞咽功能障碍是预后不良的独立危险因素[11]，影响脑卒中患者的康复，增加病死率和致残率。据报道，通过早期积极的康复治疗护理，85%以上患者吞咽功能得到改善，如不及时，将导致终身鼻饲饮食[12]。目前临床护理工作中尚无系统评估误吸风险的标准工具，从而导致误吸评估不到位、卧位不当及缺乏针对性健康宣教[13]。现国内外常用以下几种评估脑卒中吞咽功能障碍方法：①经典的评估方法即洼田饮水试验[14]；②吞咽造影录像检查（诊断吞咽困难的金标准）；③纤维内镜吞咽检查。

3 脑卒中后吞咽功能障碍的防治措施和康复护理进展

脑卒中合并吞咽功能障碍患者主要运用以下几种护理措施：(1)吞咽基础训练。①发音运动训练有：先单字进行训练，后到多音词、句、段。②咀嚼肌、舌肌运动功能训练：在患者吞咽反射不健全时，首先行咀嚼肌、舌肌的自我按摩，后做伸舌运动，将舌尽量外伸，训练10～15次/min，在早、中、晚饭前进行。③颊肌、咽部内收肌运动训练：患者鼓腮，磕牙，深呼吸及咳嗽训练，后行吸吮动作，以收缩颊部及品轮匝肌肌肉运动，4次/天，5～8分/次。④吞咽动作训练：用冰冻的棉棒蘸少许水，刺激软腭，舌根及咽后壁，嘱患者行空咽运作，3次/d[15]。(2)体位护理：①取躯干30°仰卧位，头部前屈，头转向咽部麻痹的一侧。②颈部前屈也是预防误吸的一种方法，而颈部后伸则起相反的作用。③研究表明侧卧45°进食比直立体位进食引起误吸的风险减少。从进食至结束1～2 h，给患者取半卧位，即抬高床头30～45°，有利于食物在地心引力的作用下通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，有效减少反流和误吸。文献报到目测法抬高床头的准确率仅为63.3%[16]。(3)心理护理：部分患者对突然发疾病缺乏思想准备，出现不同程度的心理障碍，护士需要进行耐心的心理护理干预，减轻患者焦虑抑郁的心理，经过心理护理干预，患者感受到护士的人性化关怀，主动配合护士进行康复训练，护士用易理解的语言解释脑卒中后引起吞咽障碍的原因，康复训练的目的、作用、要求等，用诚恳、亲切的态度，减少患者的心理负担，让患者认清疾病的性质，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗[17]。(4)内服中药、针刺治疗根据：患者自身情况,以补益肝肾、化痰开窍为治疗原则，选用中药配伍。针刺以廉泉、风池、金津、翳风等穴为主,根据病情轻重虚实,行九六提插补泻手法,1次/d，留针30 min/次。(5)将消毒棉签蘸湿放入冰箱冷冻备用。用时取棉签数支,刺激腭弓、软腭、舌根和咽后壁,嘱患者做吞咽动作。每次约使用5支,1次/d。反复训练诱发吞咽功能。

大量研究表明：采用以上方法,改善了患者的吞咽功能，然而临床上偏重于治疗疾病的本身，忽略了从吞咽功能障碍并发症进行早期预防和干预，这也是导致脑卒中后吸入性肺炎发生率较高的原因之一，脑卒中伴吞咽障碍功能锻炼及吸入性肺炎预防护理应向系统性集束化的康复护理观靠拢，适应学科发展。

4 集束化护理在脑卒中后吞咽功能障碍的康复中的应用

集束化护理指一组经临床证实能提高护理质量、共同实施比单独实施更能提高患者的治愈率或治疗目标的护理干预措施。目前广泛运用到临床，主要按照循证医学证据，结合医疗机构的具体情况，将一组针对某种疾病的治疗方案联合或捆绑在一起的治疗套餐，是在指南框架下逐步完善的护理措施，具有实践性、评估性、序贯性、目标性、有效性的特点。目前国内外多项研究[18-23]无采用集束化康复护理方案（误吸风险评估与告知+吞咽功能评估+针对性卧位护理+吞咽功能训练+误吸健康宣教手册+常规护理方法）对此类患者进行康复护理的相关临床研究效果报道。前期该科已开展“降低神经内科住院患者误吸发生率”为主题的品管圈活动，并将针对脑卒中伴吞咽功能障碍患者的集束化康复护理方案在该院脑卒中病区推广应用，近6个月对30例脑卒中伴吞咽功能障碍患者进行效果评价，23例效果良好，4例效果一般，3例效果不理想。为此，采用集束化康复护理方案对脑卒中伴吞咽功能障碍患者进行靶向性的护理研究，探讨集束化康复护理方案对脑卒中伴吞咽功能障碍患者的临床护理效果，为脑卒中伴吞咽功能障碍患者的康复护理提供临床护理依据。

相对以上的吞咽评估手段及护理手段而言，要推广的集束化康复护理方案有以下优点。

（1）提供有效的误吸风险评估与告知措施：本研究小组制定出《误吸风险评估表》，有助于及时评估患者误吸的潜在风险，及时采取有效的护理手段。同时，也拟定《预防误吸/窒息告知书》，让家属了解误吸/窒息的危害和预防措施，有效预防患者吸入性肺炎的发生，减少家庭经济负担。

（2）提供更科学的卧位判断标准：为了提高卧位的准确性，自制了“床头抬高角度量尺”贴于床头板外侧墙面，使其与床板延长线垂直相交点为零点，分别将床头抬高至量尺30°、45°刻度线处，即可准确抬高床头角度。此量尺根据正弦函数公式进行换算：①抬高30°角高度=活动床板长度Xsin30°=活动床板长度X0.5，②抬高45°角高度=活动床板长度Xsin45°=活动床板长度× 0.707。（此公式适用于各种规格医用活动性病床。）当抬高到37 cm时表示床头抬高30°角，抬高52.6 cm时表示床头抬高45°角，自制的量尺直观准确、经济，便于临床推广，提高了护士抬高床头的依从性和准确率。③采用更全面的吞咽功能训练方法：结合临床上常用颊肌训练、刺激技术、发音训练、鼓腮训练，该研究将摄食训练合并到以上的康复训练中。摄食训练方法：进食时护士位于患者健侧，用长柄匙盛少量食物放在舌根部并轻压一下。每次进食后，反复做几次空吞咽，使食物完全咽下再进食，也可每次进食吞咽后饮1～2 mL的温水，食物宜选不宜松散有相当粘性的食物，如果冻、蛋羹、菜泥等，一口量即最适于吞咽的每次摄食入口量，一般以少量（3～4 mL）开始，然后酌情增加。④提供标准的误吸健康宣教手册：手册的内容包含脑卒中吞咽功能障碍、吸入性肺炎概念发生机制、误吸应急处理、脑卒中吞咽功能障碍功能锻炼等相关知识，更充分与患者进行沟通。

5 展望

近年来脑卒中伴吞咽障碍功能锻炼及预防传染性非典型肺炎的护理取得了一定的进展，归纳出一系列有效的护理干预措施，但目前我国脑卒中伴吞咽障碍功能锻炼及吸入性肺炎预防的护理研究一般只关注单一的疾病护理干预，有关集束化康复护理报道较少，故对于脑卒中伴吞咽障碍功能锻炼及预防传染性非典型肺炎的护理措施应向集束化康复护理靠拢，护理人员对临床护理工作中的方法、经验进行收集、整理和提炼，形成完整的理论，并通过前瞻性的研究形成合理的科学方法论。综上所述，护理人员应该立足于现代护理发展观，积极探索新型护理干预模式，重视集束化康复护理干预，完善专科护理体系，从而有效治疗脑卒中伴吞咽障碍及传染性非典型肺炎的发生。

[1]陈巧玲,卢爱金,杨伟英.脑卒中伴吞咽障碍患者的早期护理[J].解放军护理杂志，2013：30（10）：35-36.

[2]王拥军.卒中单元[M]北京：科学技术文献出版社，2003：153-162.

[3]秦海强，张婧.单侧大脑半球损伤导致吞咽困难一例[J].中国卒中杂志，2007，2(3)：236-238.

[4]Monique G,et al.Relevance of Subcortical Stroke in Dysphagia[J].Stroke,2010,41(3)：482-486.

[5]汪进丁.急性脑梗死部位及面积与吞咽障碍严重程度的关系[J].中国康复医学杂志，2009，24（11）：1015-1016.

[6]张文英.脑卒中与吞咽困难严重度的关系[J].基础医学论坛，2012,16（8）：974-9755.

[7]KalfJG,De Swart BJM,Bloem，et al.Prevalence of oropharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease：Ameta-analysis[J]. Parkinsonism&related disorders，2012（18）：311-315.

[8]池万章.脑卒中后吞咽障碍多因素分析及对预后的影响[J].心脑血管病防治，2009,9（3）：177-178,241.

[9]招少枫.脑卒中后吞咽障碍患者发生相关性肺炎的危险因素分析[J].中国康复，2013,28（6）：439-442.

[10]Hart TR，Paik NJ，park JW.Quantifying swallowing function after stroke；Afuactional dysphagia scale based On vidcofluo∞oscopic studies[J].Arch physMed Behabil，2001，82(3)：677-682.

[11]Teasel R，Foley N，Doherty T，et a1.Clmcal characteristics ofpatients with brainstem strokes admitted to a rehabilitation unit[J].Archphys Med rehabil，2002，83(1)：1013-1016.

[12]朱镰连.神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2001：551-553.

[13]焦承玖.脑卒中患者发生误吸的护理风险及防范对策[J].中国药物经济学，2014（2）：376-377.

[14]王清勇，宋小琴.卒中单元个体化康复治疗脑卒中后吞咽困难76例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10 (4)：51-52.

[15]吴锦荣.脑卒中后吞咽功能障碍的早期评估及护理进展[J].求医问药，2012,2（10）：3.

[16]王兰芳，曹俊敏，于杭英，等.使用自制床角量角器准确抬高床角减少呼吸机相关性肺炎的研究[J].护士进修杂志，2010，25(11)：968-970.

[17]黄小红.脑卒中患者吞咽功能康复训练与心理护理干预的效果观察[J].当代护士，2013（3）：117-118.

[18]范文可,胡永善,吴毅,等.脑卒中三级康复患者的功能综合评定与费用和时间的关系[J].中国康复医学杂志,2007,22 (8)：680-683.

[19]崔燕,元小冬.急性脑卒中患者吞咽障碍.早期康复中国康复理论与实践,2009，15（3）：255.

[20]石丽宏，邓海峰，王丽梅，等.综合康复疗法联合神经阻滞治疗早期脑卒中后吞咽障碍[J].中国伤残医学，2014,22（6）：203.

[21]陈卫东.294例脑卒中患者早期吞咽功能康复训练的护理干预研究[J].当代护士，2012（1）：113-114.

[22]宋振华,赭明,马素萍,等.综合康复治疗脑卒中合并假性延髓麻痹患者吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(4)：255-256.

[23]蒋国敏.急性脑卒中病人吞咽困难的综合康复护理[J].中国实用神经疾病杂志,2007,9(10)：1673.

R473

A

1672-5654（2017）04（c）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.12.196

2017-01-09）

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹科研项目（合同号Z2015074）。

张琰(1983-)，女，广西兴安人，本科，主管护师，主要从事临床康复护理工作。