浅谈医院医保基金使用存在的问题及其应对策略

吴诺

云南省昆明市东川区人力资源和社会保障局，云南昆明654100

浅谈医院医保基金使用存在的问题及其应对策略

吴诺

云南省昆明市东川区人力资源和社会保障局，云南昆明654100

目前，国内医疗保险制度改革不断深化，而医院医保基金的建设效果最为明显。然而，在医院医保基金使用的过程中仍然存在诸多不完善之处，影响了医保基金作用的有效发挥。为此，该文针对医院医保基金作为研究对象，针对实际使用过程中存在的问题展开了深入研究，并提出了有效的应对策略，希望为医院医保基金使用的合理性提供保障。

医院；医保基金；使用问题；应对策略；探究

由于医院医保基金在实际使用方面仍然存在不足之处，对医保基金作用的发挥产生了不利的影响。为此，必须要对医院内部医保基金的管理工作予以全面改进，进一步强化医保基金的使用监管力度，提升医保基金部门的服务水平，以实现医保基金管理工作的科学化，有效地缓解医患之间的矛盾。

1 医院医保基金规范使用的现实意义

1.1 为医保基金使用过程安全提供保障

近年来，医院医保基金在使用方面的问题相对较多，经常会出现基金被占用的问题，而且发生几率极大。由此可见，大部分医院在追求过多利润的过程中，会将医保消费当做一种程序性的问题，所以，对这一问题的研究并不深入，甚至并没有考虑到医保部门的利益[1]。在这一背景下，医院医保基金的功能与作用就难以充分发挥出来，进而引发一系列的问题，致使药品价格升高，出现了购买保养品与小病大养等多种情况。所以，强化医院医保基金管理工作十分重要，可以保证医院管理工作的科学性，并且针对不合理的使用问题进行严格的控制，有效地规避医保基金的浪费。

1.2 为患者提供高质量的服务

在大多数医院，需要病人以现金的形式来结算费用，而后再予以报销。这种情况比较常见于异地报销中，一定程度上增加了患者的经济压力，一旦难以及时结算医疗费用，还会使得医保基金的余额出现虚增的情况，严重制约了基金运行的有效性。为此，医保基金管理工作的强化变得更加重要。

2 现阶段医院医保基金使用问题解构

2.1 医院医保基金的涵盖领域窄

在医保基金使用方面，其实际涵盖领域的大小十分重要，如果实际涵盖面广泛，那么基金自身的作用就更大[2]。现阶段，昆明市城乡医保已经实现了城乡居民医保与职工医保，虽然合并新农合，但是对于农村，亦或是农民劳务工等保障并不完善，始终是医保基金最突出的问题。另外，因为我国当前的经济发展呈现出不平衡的态势，而且各个单位的经济效益存在差异，导致实际缴纳的医保额度也存在一定的区别，大部分收入不高的单位职工参与医保的热情也不高。

2.2 医院医保基金使用中的监管不到位

随着国内医疗保障机制改革的深化，对于医保基金监管工作也提出了更高的要求，概括来讲就是初步实现全民医保。然而，现阶段国内医院的医保基金在使用的过程中仍然存在诸多问题，具体表现在三个方面。①部分定点医院在医保管理工作开展方面严重缺失管理意识，所以，医保具体规定也难以落实，无法发挥自身的重要作用。②参与医保人员在维护自身医保基金安全方面的意识严重缺失，很少有人会主动维护个人医保权益，因此对于医保基金监管工作的开展产生了不利的影响。③有很多不法分子与医生串通，违反医保监管工作规定，随意使用药品，而且检查问题出现的几率也很高[3]。

2.3 多数医院的医保基金出现严重透支现象

在为患者提供医疗服务的过程中，医疗机构与单位不仅要承担救治的社会责任，与此同时，还具有明显的营利性质，将经济效益作为追求的目标。在这种情况下，医院内部的大部分医务工作人员就会对双方信息不对称性利用，以期能够诱导患者过度地消费。而患者通过医保统筹的形式完成费用支付，因此，只需支付部分费用即可，这样一来，患者医疗费用支出的意识难以形成。另外，患者更重视个人身体健康，希望能够接受高质量与高水平的医疗服务，在这种思想的影响之下，很容易出现无病乱投医或者是小病大治的现象。在这种情况下，医院与患者都将各自效用最大化作为目标，进而产生默契并形成共同利益，增加了不必要的医疗费用支出，而医疗资源浪费的现象也十分明显。基于此，因为参与医保的人数不多，所以，医保基金数额是有限的[4]。最典型的情况就是过度使用高档药物与辅助性药物，不管病情如何，都会大量使用贵重的药物，而且一次性医用材料使用的范围也迅速扩大，档次随之提升。

3 应对医院医保基金使用问题的有效对策

针对上述医保基金使用中的多种问题，通过深入研究与分析提出了具有可行性的应对对策，以期进一步增强医保基金管理工作的水平。

3.1 进一步扩大医保基金涵盖领域

我国已经呈现出人口老龄化的发展趋势，所以，城镇职工涵盖量也开始面临参与医保资源枯竭的问题。现阶段，城镇职工的医保基金收入增长速度主要是根据参保人员增速的减缓而随之下降。其中，筹资渠道只能够通过用人单位与职工这两种方式来缴费，而政府仅提供小部分的补助。由此可见，筹资渠道具有明显的单一性，对于新参保者的数量产生了不利的影响，出现下降的情况，最终导致医保基金整体收入不断下降，增加了医保基金发展与运行的风险系数。针对以上状况需要进行以下几方面改进：①需要积极鼓励并引导民营资本或者是其他的社会资本加大投入力度，不断拓展城镇职工医保筹资的渠道，最终构建多个层次与多个方位的筹资机制。②政府也同样需要加大投入的力度，对于经济困难的职工或者是生活困难的退休者给予更多的医保费用补助。③还应当扩展医保基金涵盖的领域，使得医保基金保障性作用得以充分发挥。④要构建医保基金模式，确保其涵盖范围广泛且保障低。因为我国正处于社会主义初级阶段，所以，经济水平并不高，且人口基数极大，增加了医保负担，且医保资源匮乏[5]。

3.2 构建医保基金监管体系

要想全面提升医保基金使用的安全程度，需要确保其透明性。①需要进一步强化医院监督工作，积极设立专业医疗保险机构，进而对医疗费用进行全面控制，确保医院、参保人与医保管理机构之间的关系更加协调，实现医保基金监管工作与协调工作的统筹兼顾[6]。②需要构建完善的舆论监督体系，而新闻媒体同样需要承担重要责任，不断鼓励新闻媒体发挥作用，使得人民群众能够参与到医保基金监督工作过当中。③应当对医院内部治理工作予以积极的引导，健全监管评价系统，进一步增强内部工作人员自律性，对医疗服务行为予以严格地规范。基于此，需要加强定点医疗机构与单位服务协议的管理力度。细化并完善定点资格条件，确定双方的权利与责任，合理地制定出考核奖惩的方式，全面优化并规范医疗服务机构的服务行为。而定点医疗机构还应当建立诚信等级评价体系，以保证全面提升医疗服务的意识与水平，为患者提供高质量的服务[7]。

3.3 医疗保险基金管理体系的构建

现阶段，在医保基金领域中始终存在管理途径不合理的问题，所以影响了医疗保险参保人数的增加。与此同时，医保基金也出现了长期的无序状态，经常存在被挪用或者是腐败等多种违反法律法规的状况。在这种情况下，一定要建立并健全常态化的管理体系，重视医保基金日常管理，从根本上抑制这一现象的出现。另外，应积极贯彻并落实院长负责制度，不断完善医保基金的问责制度，进一步增加责任追究的力度[8]。

3.4 强化医保经办机构对定点医疗机构的监管

①针对定点医疗机构应加大监督管理与惩处力度。应定期组织稽核工作人员对定点医疗机构门诊和住院展开严格检查,特别是对病人付费单据及病历、处方等进行核对，以免医疗机构过度使用医疗资源，亦或是出现作假、造假等违规行为。另外，应始终遵循定点医疗机构《服务协议》内容要求，对违反协议规定的医疗机构一经查实，一定要严格惩处。②建立并健全各项规章制度，对定点医疗机构和定点药店等医疗服务行为予以严格规范，确保定点医疗机构和定点药店操作的规范性。与此同时，还应当积极调动参保患者对定点医疗机构进行监督举报。③鼓励参保患者对定点医疗机构违规行为及时举报，在奖惩制度的作用下，对举报的参保患者给予奖励,而对与定点医疗机构合伙采取卑劣手段套用国家医保基金的参保患者予以严惩。

4 结语

综上所述，因为我国医疗保险基金在使用的过程中存在问题，所以，要想进一步推动医保基金发展，最关键的就是要促进医保制度的全面变革。与此同时，应当充分考虑医保基金使用中的问题，进而建立并健全医保基金监管体系，实现医保基金管理工作的现代化发展。该阐述了医院医保基金规范使用的意义，同样也阐述了当前医保基金使用中所面临的问题，并针对问题提出了具有可行性的应对对策，希望有效地提升医保基金管理工作的水平。

[1]苏伟.医院医保基金使用存在的问题及其对策[J].时代金融, 2013(21下旬):158.

[2]罗健,郭文.我国医疗保险基金面临的问题及对策[J].湖南师范大学社会科学学报,2014,43(4):84-88.

[3]王兴.医院医保基金超支面临的问题与对策[J].医疗装备, 2015,28(3):66-67.

[4]朱艳,冉崇福,刘亚红,等.军队医院医保基金运行风险及对策[J].西南国防医药,2014(5):560-561.

[5]朱丽星.如何提高医院医保基金内部控制的有效性[J].进出口经理人,2016(2):79.

[6]吴雅娟.新"医改"背景下我国医疗保险基金内部控制对策研究[J].才智,2015(35):247.

[7]宋海洋,董新宇.定点医疗机构医保基金的使用与管理[J].中国卫生经济,2010,29(11):36-37.

[8]方鹏骞,闵锐,邹晓旭,等.我国县级公立医院改革关键问题与路径选择[J].中国医院管理,2014,34(1):4-8.

R197.322

A

1672-5654（2017）03（b）-0195-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.195

2016-12-15）

吴诺（1982-），男，云南昆明人，本科，中级经济师，主要从事职工医疗费用审核与监管。