白内障超声乳化术中角膜内皮细胞损伤因素及保护措施分析

乔淑琴 李辰(通讯作者)

730050甘肃省兰州市第一人民医院眼科

白内障超声乳化术中角膜内皮细胞损伤因素及保护措施分析

乔淑琴 李辰(通讯作者)

730050甘肃省兰州市第一人民医院眼科

白内障超声乳化手术的出现大大降低了老年性白内障的致盲率，因其切口小、反应轻、术后恢复快等优点在临床广泛应用，且逐渐从复明手术发展为以改善视功能为目的的屈光性手术，但同时伴随的角膜内皮细胞损伤，引起角膜水肿、角膜混浊，严重者甚至出现角膜内皮失代偿等并发症，对该手术方式的进一步发展提出巨大挑战。故如何减少术中及术后角膜内皮细胞的损伤，成为广大临床工作者研究重点。本文针对各种可引起角膜内皮细胞损伤的因素进行综述，并讨论相应解决方法。

白内障；角膜内皮细胞；超声乳化手术

白内障在我国是首要致盲原因。目前随着社会人群老龄化，我国白内障患病率逐渐上升。迄今为止，手术治疗仍是各种类型白内障的主要治疗方法。随着眼科显微技术的发展，白内障超声乳化手术以其切口小、反应轻、术后恢复快等优点成为世界公认最先进、临床应用最广泛的手术方式。但伴随该手术方式的推广以及手术量的增加，随之而来的并发症逐渐被临床医师所重视，其中最受关注的一类并发症为角膜内皮细胞的损伤。在白内障超声乳化手术中，引起角膜内皮细胞损伤的因素较为复杂，现就所涉及因素综述如下。同时将笔者在长期行白内障超声乳化手术中最大限度降低角膜内皮细胞损伤程度的经验同大家分享。

术中角膜内皮细胞损伤因素

表面麻醉剂：奥布卡因是一种作用迅速、扩散面广且组织穿透力较强的新型表面麻醉剂，被广泛应用于各种临床眼科手术。樊廷俊等用不同浓度奥布卡因处理体外培养的人角膜内皮细胞发现[1]：随奥布卡因浓度逐渐增大可不同程度地引起角膜内皮细胞出现细胞皱缩、胞内空泡化、质膜通透性增大、染色质凝缩、凋亡小体和DNA片断化等典型的细胞凋亡特征，具有浓度和时间依赖性。临床使用浓度4 g/L时对角膜内皮细胞的诱导凋亡作用最大，处理1 h后角膜内皮细胞的凋亡率高达100%。该研究间接提示奥布卡因对白内障超声乳化手术后角膜内皮细胞损伤程度有一定影响。

手术切口：目前超声乳化白内障手术切口分为巩膜隧道切口和透明角膜切口两种。有报道称巩膜隧道切口术后角膜内皮细胞的丢失率大于透明角膜切口[2]。但Beltrame等发现在同样长度下角膜切口的内皮细胞丢失率大于巩膜隧道切口[3]。当然也不排除与术者手术熟练程度相关。随着屈光性人工晶状体手术时代的到来，最大限度地缩小手术切口、尽可能地获得术后最佳视功能，成为超声乳化手术的目标。微切口白内障超声乳化手术(可分为同轴和双轴微切口)成为当今的研究热点。2007年Kahraman等通过3.2 mm同轴与1.4 mm双轴白内障超声乳化手术切口比较[4]，认为双轴组的角膜内皮细胞丢失多于同轴组。Lee等通过1.8 mm和2.2 mm微切口的同轴白内障超声乳化的对比[5]，认为1.8 mm组角膜内皮细胞的丢失更多。不同切口比较，切口越小，角膜内皮细胞的丢失会增多，这也可能与切口过小，不利于手术操作，相应手术时间延长等因素有关。

超声能量控制：超声波对角膜内皮的损伤和角膜水肿的程度，与手术中所用的累加能量复合参数(AECP)的大小成正比[6-8]。AECP的使用量与晶状体核硬度成正相关，晶状体核越硬，则术中需使用的AECP量越大。因此，尽量避免过硬晶状体核进行超乳，是减少术中AECP使用量的根本。

手术操作：术中操作对于角膜内皮细胞的损伤程度也有影响。术中保持前房稳定，可尽量减少超声波对角膜内皮的损伤。同时，超乳头与角膜之间的距离以及能量发出的角度均与角膜内皮细胞损伤程度有正相关性[9-11]。

灌注液：目前临床常用的灌注液包括平衡盐液(BSS)及乳酸林格氏液(LR)。两者对角膜内皮细胞均有一定程度的损伤，BSS损伤小于LR[12]。但国外也有研究报道，远期观察两者对于角膜内皮细胞损伤差异并无统计学意义[13]。另一方面，临床有报道称[14]，当灌注液流量过大、灌注时间过长或灌注冲洗时眼内压过高等均可引起角膜内皮细胞损伤。

白内障超声乳化术中减少角膜内皮细胞的损伤

术前综合评估：术前从各个方面综合评估患者病情尤为重要。术前需详细询问病史，如全身疾病史(糖尿病、慢性肾衰等)、眼部病史(青光眼、高度近视、葡萄膜炎等)、眼部手术史(抗青光眼手术、玻璃体切割术等)，存在上述病史白内障患者与同类无上述病史的白内障患者相比较术前角膜内皮细胞的数量及质量均较差，故术前需详细检查，术中根据情况随时调整各项参数。晶状体核硬度是决定超声乳化能量大小与手术时间长短的主要因素。马烈等对核硬度、超声乳化时间和累积释放能量进行统计学分析[15]，得出对角膜内皮细胞损伤最危险因素是核硬度和超声乳化时间，即核分级越高、超声乳化时间越长，对角膜内皮损伤越严重。此外，术前常规行角膜内皮计检查角膜中央部分的内皮细胞，对内皮细胞密度进行分析，针对核硬度Ⅳ、Ⅴ级且角膜内皮细胞计数偏低的白内障患者需慎重考虑手术方式。若选用超声乳化手术则手术者要具有丰富的手术经验和高超的技巧，在术中及术后采取相应措施避免引起角膜内皮细胞的损伤，尽可能减少角膜内皮细胞丢失。

术中手术切口不可过小，需与自身操作水平相适应。若一味追求小切口，而自身操作水平有限，反而延长了手术时间，加重了角膜内皮细胞损伤程度。手术操作尽量远离角膜，超乳头斜面向下使溢出的能量尽量远离角膜内皮。对于低角膜内皮细胞密度的患者，术中应降低灌注瓶高度和灌注速度，尽量减少高灌注及核碎片与核微粒对角膜内皮的损伤。针对不同的晶状体核硬度适当调整超声能量，对于过硬晶状体核尽量避免行超声乳化。采用周边放射状劈核、快速挤压劈核等机械碎核方法和使用微脉冲、扭转摆动碎核技术等能量输出模式可大大减少AECP的使用量，进而减少角膜内皮损伤。术中使用软壳技术保护眼内组织，可有效保护角膜内皮，拓宽了超声乳化手术适应证，提高手术安全性。

局部用药：目前奥布卡因是否存在角膜内皮损伤，临床虽然无相关报道，但体外实验间接反映两者关系。故手术过程中应注意奥布卡因使用频次。重组人表皮生长因子对角膜表皮细胞、内皮细胞和上皮细胞的分裂、增生以及移行具有较强的促进作用。研究表明，应用重组人表皮生长因子滴眼液可有效提高术后角膜内皮细胞计数的恢复速度[16]，且术后并发症发生率也相对较低。术后炎性反应可释放炎性介质及化学毒素，对角膜内皮有损伤作用，同时术后反应所致后弹力层皱褶，使内皮细胞在后弹力层附着力下降，内皮细胞更易丢失。故术后适当使用滴眼液控制眼内炎性反应对减少术后角膜内皮损伤同样重要。

综上所述，白内障超声乳化手术对角膜内皮细胞的损伤是多种因素同时作用的效果，如何减少手术对角膜内皮细胞损伤，需要从多方面加以注意。手术医师不仅要熟练掌握手术操作技巧，而且在术前必须综合分析患者病情，了解其角膜内皮细胞的功能，针对不同患者选择正确的手术方式。在此基础上，如何更进一步加强白内障超声乳化手术中对角膜内皮细胞的保护措施，还需要广大临床眼科医师及基础研究人员共同努力。

[1]樊廷俊,温茜,于苗苗,等.盐酸奥布卡因对人角膜内皮细胞影响作用的实验研究[J].国际眼科杂志,2012,12(8):1442-1446.

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[12]姜宏钧,罗清礼,谢培英.BSS与LR对角膜内皮影响的评价[J].眼外伤职业杂志,2003,25(8):533-535.

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Analysis of corneal endothelial cell damage factor and protective measures in phacoemulsification

Qiao Shuqin,Li Chen(Corresponding author)
Department of Ophthalmology,the First People's Hospital of Lanzhou City,Gansu Province 730050

The emergence of phacoemulsification greatly reduces the senile cataract blindness rate.Because of the small incision,light response,quick recovery after surgery,phacoemulsification is widely applied in clinical surgery,and gradually develop from choosing surgery to improve visual function for the purpose of refractive surgery,but at the same time,phacoemulsification accompanied by a series of complications,such as corneal endothelial injury and cause corneal edema,corneal opacity,or even corneal endothelial decompensation.These complications make huge challenge to the further development of the operation way,therefore,how to reduce intraoperative and postoperative corneal endothelial cell loss is a majority of clinicians research priorities.This paper summarized various factors which can cause corneal endothelial cell damage,and discuss the corresponding solution.

Cataract;Corneal endothelial cells;Phacoemulsification surgery

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.31.6