只传费用大类，结算数据的准确性、合理性将不确定

只传费用大类，结算数据的准确性、合理性将不确定

Point

就医地经办机构通过国家异地就医结算系统，按照统一格式向参保地经办机构传输大类费用信息，这个方法简单，但对结算数据的准确性、合理性方面会带来很多的不确定性。比如浙江省早就实现历年个人账户支付范围扩大，医保起付线以下的费用全部列入“医保扩大支付范围”，自费药品只能是“治疗性”的才列入支付，自费医疗服务项目、材料也是部分列入。如果没有具体的药品名称、诊疗服务设施名称，就无法辨别是否属于“扩大支付范围”。此外，浙江医保设置最高支付限额的医用材料分为CQ、CG、CL三类，单项累计医保最高支付限额分别为3万元、2万元、4万元，且视情况定有不同自付比例。以浙江参保人员到北京就医用了起搏器为例，北京设置1.8万元的封顶线，而浙江省是按国产、合资、进口不同产地的起搏器分别设定不同的自付比例，自付后浙江设置的封顶线是3万元，如此在传送“超限额费用”时，浙江医保没有办法通过系统自动识别各种自付比例和支付封顶线。

故此，笔者想到的对策是：(1)扩大传送分类项目。按照医疗常规分类和医疗保险支付分类的要求，可将医保支付分类明细分为西药、中成药、中药饮片、挂号费、诊疗费、床位费、护理费、检查费、检验费、治疗费、手术费、材料费、输氧费、输血费及自费诊疗服务项目等。（2）区分自费、自理项目，所有传送分类项目分为甲类（直接列入医保报销范围的费用）、乙类（列入医保报销范围需先自理一定比例的费用，即自理项目）、丙类（不列入医保报销范围的费用，即自费项目）。

浙江省新昌县人力资源和社会保障局 朱荣峰