高原地区行EMR的护理体会

●马晓红 马丹

高原地区行EMR的护理体会

●马晓红 马丹

总结了80例高原地区行内镜下粘膜切除术的胃肠粘膜病变患者的护理配合，主要包括术前准备、术中配合以及术后一般护理、饮食护理、并发症的护理、健康指导，有效的护理配合对提高内镜下粘膜切除术的治疗效果具有重要的意义。

胃肠镜检查；胃肠粘膜切除术；护理

内镜下粘膜切除术( endoscopic mucosal resection EM R)是指经内镜于病灶的粘膜下层内注射药物形成液体垫，使病变与其固有基层分离，对扁平隆起性病变(早期的胃肠癌、扁平腺瘤)和广基无蒂息肉造成一假蒂，然后再进行圈套电切的技术。根据病变大小、形状、部位可采用透明帽法(EMR-C)分片切除法(EPMR)、套扎法(EMR-L)EMR能实现完整切除病变组织，能提供完整的组织病理标本，达到检查和治疗的双重目的。虽然EM R具有微创、费用较低、患者易接受的优点，但术中即时或迟发性出血、穿孔的报道亦非少见。护士术前、术后有效护理与病员的沟通，以及术中的密切精准配合是手术成功的重要保证。我院2015年3月～ 2017年3月应用EM R技术对80例患者进行病变切除，现将护理配合总结如下：

我院80例EMR病员均符合以下适应症：

(1)获取组织标本，用于常规活检未能明确病理学诊断的消化道病变。

(2)扁平隆起病变：早期胃肠癌及平坦型病变和广基无蒂息肉。

(3)部分来源于粘膜基层的粘膜下肿瘤。

且80例EMR病员均无以下禁忌症：

(1)同常规胃肠镜检查的禁忌症。(2)凝血功能障碍，有出血倾向者。(3)肿物表面有溃疡或疤痕或吻合口边沿病变。(4)超声内镜示癌已浸润达粘膜下层2/3以上。(5)粘膜下注射不能抬举的病变。

1 临床资料

(1)一般资料：本组患者共80例，其中男37例、女43例，年龄10～74岁，平均42岁。

(2)物品准备:根据术前胃、肠镜报告显示病变的部位大小分类做准备：OLYMPUS公司GIF－H260Z电子胃镜、PCF－Q260AZI肠镜、内镜注水装置，粘膜注射针、内镜下止血钛夹数枚、钛夹释放器、胃肠镜圈套器、热活检钳、尼龙圈结扎装置、尼龙圈结扎环、透明帽、喷洒管、活检钳、异物钳、高频治疗仪氩气电极、高频止血钳、网篮、标本瓶等

药物准备：粘膜染色剂、去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、生理盐水、10%氯化钠溶液、甘油果糖、亚甲蓝注射液、配置好粘膜下注射用药：1:10000肾上腺素稀释液、甘油果糖原液、生理盐水9ML+肾上腺素1ML、10%氯化钠3ML+生理盐水6ML+肾上腺素1ML。

2 术前准备

(1)与病员沟通：我院80例病员因60%为草地县牧民，语言沟通困难，患者及家属担心检查及预后，患者均有紧张、焦虑、恐惧等不良心理。为此，术前请通师为患者用藏语做好引导安慰患者，让其了解EM R的相关知识，向患者及其家属介绍治疗过程、配合方法、治疗前后的注意事项。消除患者紧张，减少恐惧心理，使其在手术中积极配合，使EM R顺利进行，减少并发症发生。为使病员更加正确理解并执行术前、术中、术后的配合，我院请编译局藏语老师将EMR知情同意书，手术过程翻译为藏文形式供病员阅读。我院还将EMR操作视频配以藏语供病员了解。并在病员阅读和观看视频后请通师提问，其中有90%病员及家属表示理解了EMR手术的术前、术中、术后注意事项，并表示愿意积极配合手术，结果80例患者均成功行EM R治疗，无一例行外科开腹手术。

通过对病员用藏文进行沟通，术前、术中、术后护理也执行得很好。为了和病员交流，我科医护人员利用下班业余时间参加藏语培训班，学会和病员用藏语简单对话。

(2)查对患者一般资料，核实病情和术前检查资料及手术同意书的签署。

(3)患者有无心、肺、脑疾病及严重程度。详细询问病史，排除禁忌症。

(4)术前常规检测出凝血时间、血小板及做心电图检查，本组80例患者术前检查各项指标在正常范围内。

(5)取下患者贴身佩戴的金属饰品和活动义齿交家属保管。

(6)按常规进行胃镜或肠镜检查前的准备。询问患者消化道准备情况，上消化道治疗应禁食4—6小时。术前10min 含服盐酸利多卡因胃镜润滑剂10mL用于局麻和消泡。下消化道治疗检查前2天进食少渣、易消化食物，检查当天术前4-6小时开始进行肠道清洁、清洁肠道直至排出清水样便3-4次，禁用20%甘露醇导泄。患者取左侧卧位，双腿弯曲，松开衣领和腰带，摆好检查体位。

(7)高频电极贴于小腿内侧或大腿内侧肌肉丰富处，打开高频电工作站，调试适当的功率，确保连接无误，功能正常。

(8)手术前先行内镜检查，了解病变位置、大小、必要时进行超声内镜和染色内镜下观察。

(9)备齐气管插管物品、吸引器、急救药品等，并处于功能状态。

手术中配合：(1)护士必须了解EM R的具体步骤，根据手术过程准确传递器械;(2)内镜插至病灶处，将灭菌的粘膜注射针的管腔排除空气，注满生理盐水加美兰加肾上腺素混合液，沿活检孔插入注射针。因食管和肠壁较薄，可先出针。而胃壁较厚，可在注射针顶住穿刺部位后再迅速出针。注射一般先注射病变对侧端，再注射病变近侧端。对扁平病变于病变边缘或中央进针注射，注射量根据病变大小而定，直径1CM大小的病变一般注射2-5ML，大于1CM适当加大注射剂量，如注射量超过5ML病变无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，对病变较大部位，可进行多点注射，以将病变粘膜完全与固有肌层分离为准。明确病变抬举阳性后经钳道插入圈套器达治疗部位，圈套器将病变组织套入病变根部后，护士收拢圈套器时需双手协调，边收圈套边进外套管，收紧至有一定张力。切除前稍放松圈套器使可能受累及的固有肌层回复原位，选择电切模式，在术者踩下脚踏开关的同时护士慢慢收紧圈套进行电切，速度适宜。部分病变大于2cm 一次切除困难者可分片切除，采用高频电发生器的电凝电切混合电流将病变组织切除，切面基底或边缘见血管显露或渗血者用热活检钳钳夹或氩气热凝止血，切面较深者可钛夹封闭预防迟发性出血或穿孔。病变组织以异物钳或网篮取出装入10%甲醛标本瓶中送病理检查。

术后护理(1)注意休息:根据治疗病变的大小，嘱患者1-3天内卧床休息，如术中出血量较多患者适当延长卧床天数。2周内避免重体力活动和剧烈运动。(2)饮食护理：上消化道EMR术后根据病变大小嘱患者术后禁食24-48h，如无腹痛、呕血、便血等症状，24h后可进温凉流质饮食，逐渐过度到清淡宜消化普食。下消化道EMR术后无腹胀、腹痛即可进食流质饮食，一周之内维持少渣软食，避免产气食物。(3)病情观察：观察患者有无呕血、黑便、腹痛、腹胀等，观察患者生命体征。(4)保持大便通畅：避免大便干结和增加腹压因素，多饮水，便秘者可用缓泻剂，但应避免腹泻。

依据病情决定下一次复查时间。术后1个月、3个月、半年及一年复查，如有复发再行内镜处理，1年后每年复查一次。

小结高原地区EMR面向藏区病员，主要解决病员对手术的认知、沟通、配合，我院在沟通方面着力于让病员以藏语和藏文的方式理解并遵照执行，得到藏区病员的一致称赞，病员的理解和配合对EMR护理配合工作尤为重要。护理人员术前做好各项准备工作，术中熟悉手术步骤，与术者配合默契，术后严密观察病员生命体征及肠鸣音、腹痛、呕血、黑便等情况，及时发现，处理并发症，做好出院指导，对提高EM R的治疗效果具有重要的意义。

(作者单位：阿坝州人民医院内镜室)

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马晓红，女，本科，副主任护师。