双肺多发性结节、肿块伴空洞影误诊为肺结核1例分析

李建东 郝淑玲 王斐



·误诊分析·

双肺多发性结节、肿块伴空洞影误诊为肺结核1例分析

李建东 郝淑玲 王斐

我们收治1例胸部CT表现为双肺多发性结节、肿块伴空洞影患者，在外院长期误诊为肺结核，我院经皮肺活检诊断为肺腺癌。现报道分析患者的胸部CT表现，提高对肺腺癌影像学特征的认识，减少误诊。

病例资料

患者男性，64岁，农民。因发现肺部多发性结节影11个月于2015-4-10住院。患者11个月前无明显诱因出现咳嗽、咳脓痰，痰中带血丝，无发热，在当地医院查胸部CT:双肺多发性结节影。当地疾控中心诊断为“肺结核病”，给予HRZE抗结核治疗6个月，复查胸部CT肺部病变无吸收，遂行支气管镜检查，气管镜刷片涂片、肺泡灌洗液集菌、病理检查未见抗酸杆菌及肿瘤细胞。CT引导下左下肺结节活检，病理为间质纤维组织增生(图1-4)。继续抗结核治疗共8个月，患者自行停药1月后复查胸部CT，肺部病变仍 无吸收，再次应用原方案抗结核治疗3月后住我院。患者15年前因胆囊结石行胆囊切除术，分别于2010年、2013年、2014年三次行胆总管取石术。否认家族遗传性疾病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压147/95mmHg。意识清楚，全身浅表淋巴结未触及，口唇无紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，左下肺可闻及湿啰音。心率79次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部可见三条长约12cm,8cm,2cm手术切口瘢痕，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿，无杵状指(趾)。入院诊断：双肺多发性结节、团块、空洞影性质待查。

患者住院后检查：血常规：白细胞5.13×109/L,中性粒细胞57.7%，淋巴细胞34.5%，血红蛋白157g/L，血小板计数198×109/L。尿、便常规正常，血糖3.69mmoL/L，肝功能、血肌酐、尿素氮、心肌酶，谷草转氨酶、血脂、离子正常。抗结核抗体三项(16KD,38KD,LAM)均阴性。T-SPOT-TB A抗原 4SFCs/109，B抗原0 FCs/109。凝血功能，D-二聚体正常。肿瘤标志物：CA19-9 91.8U/mL,非小细胞肺癌5.7ng/mL,,血清CA50 77.5IU/mL,血清CA-242 49.7IU/mL。痰涂片抗酸染色：未见抗酸杆菌。痰培养：未见细菌生长。痰涂片：未见细菌。心脏超声正常，腹部超声：胆囊未显示，肝胰脾、双肾正常。胸部CT(2015-4-10):双肺多发性结节，肿块伴空洞(图1-3)。胸片：左上肺团块影，双肺多发性结节影，主动脉硬化。腹部CT: 胆囊切除、胆总管取石术后”改变； 考虑右肾血管平滑肌脂肪瘤可能。电子支气管镜检查：气管、支气管黏膜光滑，轻度充血，各支气管开口通畅，未见新生物。经皮肺活检(左下肺团块)病理报告：少许肺组织，局部见腺癌(附壁状腺癌，黏液与非黏液混合型)，未见明确间质浸润(图5-6)。 免疫组化染色显示肿瘤细胞：Ki-67(局部+ 5%)，p53(散在少许+)，CEA(+)，TTF-1(弱+)，Her-2(1+)，Topo(+，低表达)，EGFR(局部+)，Ts(-)，p63(-)，CK5/6(-)，SPB(-)，Napsin(+)。头颅核磁：脑内多发白质病变 副鼻窦炎。骨扫描：未见骨转移。患者拒绝基因检测。患者诊断：左肺腺癌Ⅳ期，双肺转移。患者诊断明确，给予培美曲塞1.0，d1，卡铂700mg,d1,静点化疗两周期，患者咳嗽、咳痰消失，无痰中带血。复查胸部CT(2015-6-5)：两肺多发结节、肿块，伴空洞，对比2015-04-10左肺部分病灶略有减小，余变化不明显(图7-9)。后继续化疗共6周期，化疗结束后2月复查胸部CT:两肺多发结节、肿块，伴空洞。对比2015-06-05片肺内部分病灶略显增大。

讨 论

肺癌目前是发病率、死亡率最高的恶性肿瘤之一，尤其是肺腺癌近年来发病率逐渐增高。肺癌常表现为咳嗽，咳痰，痰中带血等非特异性呼吸系统症状，因此胸部影像学检查就成为临床医生初步诊断肺癌的重要手段，典型的周围型肺腺癌表现团块、结节影，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征，但部分肺癌影像学表现不典型，呈多种多样，缺乏特异性征象，常常给临床诊断带来困难，易被误诊。

图1-3 2015年4月10日胸部CT平扫：双肺结节影，部分结节内可见空洞，边缘模糊。左下肺肿块内可见壁厚空洞，边缘模糊。 图4 2014年3月12日经皮肺活检病理：肺泡上皮轻度增生，肺泡腔可见红染、渗出及少量炎性细胞，部分肺组织轻度肺不张。 图5-6 2015年4月14日可见肿瘤组织，呈腺样、乳头状生长，局部贴壁生长，细胞核大，密度高。 图7-9 2015年6月5日化疗2周期后胸部CT平扫:双肺结节影稍缩小，左上肺结节空洞消失。左下肺肿块空洞变薄。

本例患者临床表现为咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，当地医院胸部CT检查显示双肺多发性结节影、肿块影，部分伴有空洞，厚壁、薄壁均可见，空洞内壁光滑，抗结核治疗无效后，经支气管镜刷片，灌洗未发现抗酸杆菌及癌细胞，CT引导下经皮肺活检病理为间质纤维组织增生。因未发现肿瘤细胞，继续抗结核治疗，后因抗结核治疗仍无效，住我院CT引导下经皮肺活检诊断为肺腺癌。

本例患者长时间误诊为肺结核，给予抗结核治疗，究其原因是咳嗽、咳痰、痰中带血为呼吸系统疾病常见症状，缺乏特异性。患者胸部CT显示双肺结节影，边缘模糊，部分伴有空洞，左下肺肿块影，可见厚壁空洞，内壁规则。该患者病灶具有部分典型“肺结核”影像特点，病灶主要分布于双肺上叶，下叶背段等肺结核病好发部位，形态多样，呈结节、空洞，边缘模糊，空洞内壁规则。其影像表现符合肺结核多发性结节、空洞改变，空洞可为薄壁或厚壁，空洞内壁可有不规则表现，部分可见液平面。但患者胸部CT有不符合典型肺结核的表现，一是病灶周围无卫星病灶，缺乏渗出性病灶；二是肺部结节分布不符合结核病灶血行播散形成的双肺弥漫分布的粟粒状结节影，结节大小基本一致，多数在1-3mm的特征；三是肺结核支气管播散型形成的沿支气管血管纹理分布的肺内空洞病灶及多发性结节病灶，病灶呈渗出腺泡样结节，界限不清，大小2-10mm，部分融合，可见树芽征，与本例患者的结节分布、形态不同。因此，应关注胸部CT表现的细微差异，有利于鉴别诊断。

本例患者胸部CT左下肺团块影伴空洞，双肺多发性结节影，部分可见空洞，一般提示左下肺癌双肺转移转移灶特征。这种改变常见于细支气管肺泡癌，2011国际肺癌研究协会、ATS/ERS提出了新肺腺癌病理，取消了细支气管肺泡癌的概念，归类为原

位腺癌或为微浸润性腺癌[1]。近1/4病例呈多发性结节或肿块，亦可见多发性空洞，多数认为起源是单一的，而多发性是经支气管播散所致。也见于各型原发性肺癌血源性肺内播散。还可见于多原发性肺癌，研究认为有22%的腺癌患者可有多个原发病灶，其中33%同时发生[2]。但本例患者双肺结节影边缘模糊，与肺转移癌灶边缘清楚不一致，加之第一次经皮肺活检病理未见肿瘤细胞，仍误诊为结核。

陈文慧等[3]报告肺腺癌及其肺内转移病灶可表现为双肺多发性空洞影，空洞呈多样性，从薄壁的囊腔样空洞、环形空洞到不规则的厚壁空洞均可见到。大片实变影或磨玻璃影中出现的空洞性、环形或囊性病变(包括支气管气相)则仅见于肺腺癌。结合文献报道，本例患者胸部CT符合肺腺癌肺内转移表现，经再次经皮肺活检诊断为肺腺癌。

总之，多种疾病的影像学均可表现为多发性结节、空洞影，但不同疾病之间多发性结节、空洞影在形态、分布等方面有细微的差异，要抓住其影像学特征，结合患者年龄、生活史及基础疾病进行综合判断，并积极获取组织病理学诊断，避免误诊。

[1] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society /European respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma[J]. J Thorac oncol,2011,6(2):244-285.

[2] 周康荣主编. 胸部颈面部CT.第一版[M]. 上海：上海医科大学出版社，1996.45-46.

[3] 陈文慧，张雪丽，张镭,等.表现为双肺多发空洞影的原发或转移恶性肿瘤的临床特点[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39(2)：88-92.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.049

100700 北京，陆军总医院呼吸科

2016-06-13]