超声造影评估胰腺癌周围血管受侵程度及可切除性的应用价值

刘 站， 唐少珊

(中国医科大学附属盛京医院 超声科， 沈阳 110004 )

超声造影评估胰腺癌周围血管受侵程度及可切除性的应用价值

刘 站， 唐少珊

(中国医科大学附属盛京医院 超声科， 沈阳 110004 )

目的 应用超声造影(CEUS)观察胰腺癌侵犯周围血管情况，探讨术前CEUS评估胰腺癌可切除性的价值。方法 回顾性分析2012年12月-2014年10月在中国医科大学附属盛京医院就诊的经手术探查或术后病理证实为胰腺癌的患者25例，术前均行CEUS检查。观察病灶与胰周大血管的关系，评估受侵犯程度，同时进行评分，与术中探查及术后病理结果进行对比，分别计算胰周大血管受侵率、术前CEUS评估胰周血管受侵程度的敏感性、特异性，CEUS评估胰腺癌可切除性的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、总符合率及约登指数。结果 术前CEUS诊断血管受侵42条，术中所见血管受侵41条；术前CEUS评估可切除者17例，术中探查判定可切除15例，CEUS评估胰腺癌可切除的敏感性为93.3%，特异性为70.0%，总符合率为84.0%，假阳性率为30.0%，假阴性率为6.7%，阳性预测值为82.4%，阴性预测值为87.5%，约登指数为0.633。结论 CEUS评估胰腺癌周围大血管受侵程度与术中判断相比具有较高的敏感性和特异性，CEUS评估胰腺癌可切除性与术中判断对比，具有较高的敏感性、特异性及符合率，能较为准确的评估胰腺癌对胰周大血管的浸润程度，为术前评价胰腺癌的可切除性提供了一种新方法。

胰腺肿瘤； 胰腺切除术； 超声造影

胰腺癌患者病死率在恶性肿瘤中排第七位，且呈快速上升趋势[1]。目前手术切除为公认的治疗胰腺癌首选方法[2]，但其术后病死率及并发症发生率均很高，因此术前准确评估胰腺癌的可切除性显得尤为重要，从而减少盲目无效的手术探查对患者的伤害[3-4]。当胰腺癌未发生肝脏明显转移或淋巴结转移时，它的可切除性主要取决于其对胰周大血管的侵犯程度。近年来超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)技术在胰腺占位性病变的定性诊断方面得到了广泛应用。本研究应用CEUS对胰腺癌患者进行术前评估，评价胰腺癌对周围血管浸润情况，并与术中探查及术后病理结果进行比较，探讨术前CEUS评估胰腺癌可切除性的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年12月-2014年10月本院收治的经手术探查或术后病理证实为胰腺癌患者的临床资料。所有患者术前均行CEUS检查，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 应用Philips IU22和Toshiba Aplio500彩色多普勒超声诊断仪，使用宽频凸阵探头，中心频率为3.5 MHz，机械指数为0.06～0.15，内置实时造影匹配成像技术(real time gray-scale contrast tuned imaging technology,CnTI)，造影剂为SonoVue(意大利Bracco公司)。由同一医师对所有患者术前先行常规超声检查观察病灶的部位、大小、回声、边界及血流情况，重点观察并记录病灶与门静脉(portal vein,PV)、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)、脾静脉(splenic vein,SPV)、肝动脉(hepatic artery，HA)、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)、脾动脉(splenic artery,SPA)、腹腔动脉(celiac artery,CA)根部等胰周大血管的关系，同时进行评分。选择最佳切面，固定探头，启用CnTI模式，造影过程中仪器参数、增益、机械指数等不变，抽取造影剂2.4 ml，经患者肘前静脉快速团注，随后用5 ml生理盐水冲注，密切观察病灶的灌注情况及与上述胰周大血管的关系，包括是否接触、接触的长度、管腔有无狭窄，并进行评分。在造影延迟相进行肝脏的扫查，观察转移情况。操作完成后将图像刻录到光盘上保存，记录全部患者术前CEUS检查结果、手术探查情况及术后病理结果，并进行对比分析。在评估血管受侵与肿物可切除性时将PV与SMV联合进行评价。行CEUS检查前告知所有患者检查禁忌证及造影过程中可能出现的不良反应。

根据瘤体与周围血管的关系设定评分标准[5-7]：0分，肿瘤和周围血管之间有正常组织(包括正常胰腺组织或脂肪组织间隙)，血管壁回声连续、完整无浸润(图1a)；1分，肿瘤环绕浸润血管<1/2周或沿血管长轴测定肿瘤和血管的接触长度<2 cm(图1b)；2分，肿瘤浸润血管1/2～2/3周或肿瘤与血管的接触长度>2 cm，并使血管受压(图1c)；3分，肿瘤完全包绕血管>2/3周或血管壁连续中断、消失，管腔内可见栓塞形成(图1d)。

可切除性的评估标准：评分为0～2分者可行手术治疗；评分为3分者或多发肝转移者则不可切除(单独包裹SPV和SPA除外)。

图1 CEUS检查结果评分 a：0分，肿物与SMA有正常组织间隙；b：1分，肿物与SMA接触<2 cm；c：2分，肿物与门静脉接触>2 cm，并使血管局部受压变细；d：3分，门静脉内可见栓子形成(箭头所示)。Liver：肝脏；M：肿物

1.3 统计学方法 将术中探查及术后病理结果作为判断瘤体与胰周大血管的关系及判断胰腺癌可切除性的金标准，分别计算胰周大血管受侵率、术前CEUS评估胰周血管受侵程度的敏感性、特异性，CEUS评估胰腺癌可切除性的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、总符合率及约登指数。

2 结果

2.1 一般资料 共收集25例患者，其中男13例，女12例，年龄44～65岁，平均(55.8±6.16)岁。18例患者CA19-9升高，其中1例CEA升高；1例患者CEA、CA19-9和CA12-5略高；6例CA19-9正常。

2.2 CEUS评分结果 CEUS评分0分者5例，1分者2例，2分者10例，3分者8例。其中术前CEUS检查有2例患者于延迟相发现肝脏的转移灶。

2.3 术前CEUS显示胰周血管受侵情况 25例患者共42条胰周大血管受侵，其中动脉19条，静脉23条。CA根部、HA、SPA、SMA、PV、SMV、SPV的受侵率分别为7.1%(3/42)、11.9%(5/42)、16.7%(7/42)、9.5%(4/42)、31.0%(13/42)、11.9%(5/42)、11.9%(5/42)。

2.4 手术情况及病理结果 25例患者中有15 例患者根据手术探查情况实施根治性手术治疗，术后病理学结果：胰腺腺癌12例，胰腺导管腺癌1例，胰腺腺鳞癌1例，壶腹部腺癌1例。10例患者根据手术探查情况无法实施根治性手术切除，其中7例实施姑息性手术，3例仅手术探查穿刺活组织检查。

2.5 CEUS评估胰腺癌侵袭周围血管的敏感性、特异性 CEUS评估胰腺癌周围大血管受侵程度与术中判断相比具有较高的敏感性和特异性(表1)。

表1 CEUS与术中所见评估胰周各大血管受侵结果对比

2.6 CEUS评估胰腺癌可切除性与手术切除结果的一致性比较 术前CEUS评估可切除者17例，术中探查判定可切除15例。CEUS评估胰腺癌可切除性的敏感性为93.3%，特异性为70.0%，总符合率为84.0%，假阳性率为30.0%，假阴性率为6.7%，阳性预测值为82.4%，阴性预测值为87.5%，约登指数为0.633。说明CEUS评估胰腺癌可切除性与术中判断对比，具有较高的敏感性、特异性及符合率。

3 讨论

目前临床上常用的术前评估的手段主要有增强CT和超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)，两者的敏感性及特异性较高[8-9]，但均有其局限性。由于胰腺癌CT检查多表现为低密度，与周围正常胰腺组织密度相近，即使增强扫描，对胰腺癌肿瘤大小的估计也存在偏差；此外，增强CT无法进行实时动态观察。EUS是一种有创性检查，且无法判断有无远处转移。超声作为发现胰腺占位性病变的常规检查，对于评估胰腺癌可切除性方面有一定的准确性[3,5]。超声造影技术的应用弥补了增强CT和EUS的缺点，通过注射造影剂来增强血液的散射信号强度，提高图像的对比分辨率，清楚的显示肿瘤的边界与周围血管的关系，其最大优势在于可以实时动态观察胰腺肿瘤周围血管造影增强的全过程，更加直观地显示血流灌注状态以及血管走行、狭窄变形的情况[10-11]。

本研究以术中探查血管受侵情况为金标准， CEUS评估血管受侵的敏感性、特异性较高，与丁维宝[12]报道的相近。由于彩色多普勒易受胃肠道气体干扰，部分病灶效果不是很满意，CEUS判断血管受侵可以弥补彩色多普勒的不足，但CEUS评估SMA受侵的敏感性较低，这可能与SMA位于腹腔干的稍下方，并经胰头与胰体交界处的后方下行，位置较深，且受腹腔肠气干扰有关，超声显示不是很清晰。其次本研究中有4例胰腺癌患者瘤体位于胰腺钩突部，由于钩突与胰头和胰颈之间夹有SMA，当胰腺钩突部瘤体较大时可致SMA的显示率降低。此外本研究的病例数较少，这些都可能是导致CEUS评估SMA受侵的敏感性较低的原因，因此临床不能忽视CEUS评估SMA的阴性结果，应结合增强CT等其他检查提高准确性。

应用CEUS评估胰腺癌可切除性，评分为3分或有远处转移者为不可切除，因此术前CEUS评估25例患者中17例为可切除，8例为不可切除。术中进行手术探查，15例为可切除，10例为不可切除，其中术前CEUS评估的14例可切除与7例不可切除与术中探查一致，3例假阳性患者中1例为盆腔及大网膜多发转移而无法实施根治性手术；2例为肿物完全包绕肠系膜上动、静脉的主干及主要分支起始部而无法实施根治性手术，分析原因可能与肿物位置较深、造影剂在管腔内停留时间较短、观察受限等有关。此外，本研究中术前CEUS评估假阴性患者1例，术中探查发现虽然肿物侵犯肝动脉及门静脉，但十二指肠钳能通过胰颈与门静脉的间隙，故切除部分肝动脉且与门静脉分离从而成功切除肿物。分析原因可能是胰腺癌导致胰腺周围血管的炎症反应，使周围脂肪间隙有渗出，图像显示模糊，而并非是真正肿瘤侵犯。术前CEUS评估可实施胰腺癌根治性手术切除与术中探查结果相比，符合率较高，具有重要的临床参考价值。

另外，25例患者中有2例于造影延迟相发现肝脏的转移灶，但二维图像上未见明显异常回声灶，这2例患者均进行了肝穿刺活组织检查，病理均证实为肝转移性腺癌，说明CEUS在发现肝脏转移灶方面具有明显优势。当胰腺癌发生远处多发转移时，评估为不可切除，避免了盲目的手术探查。

本研究的局限性在于病例数偏少，选取的病例均为住院患者，尚需大样本进一步探讨和完善。而且由于CEUS仅可以显示血管腔内血流灌注情况，血管壁的情况显示欠佳，对结果可能造成一定的影响。另外由于外科手术技术的提高及动、静脉对于可切除性的标准可能不完全一致，本研究所采用的评估标准可能存在一定的误差，有待于进一步完善。

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引证本文：LIU Z, TANG SS. Value of contrast-enhanced ultrasound in evaluating peripancreatic vascular invasion and resectability of pancreatic cancer[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 126-129. (in Chinese) 刘站， 唐少珊. 超声造影评估胰腺癌周围血管受侵程度及可切除性的应用价值[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 126-129.

(本文编辑：朱 晶)

Value of contrast-enhanced ultrasound in evaluating peripancreatic vascular invasion and resectability of pancreatic cancer

LIUZhan,TANGShaoshan.

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To investigate the value of preoperative contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in evaluating peripancreatic vascular invasion and resectability of pancreatic cancer. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 25 patients with pancreatic cancer confirmed by surgical exploration or postoperative pathological examination, who visited Shengjing Hospital of China Medical University from December 2012 to October 2014, and all the patients underwent CEUS before surgery. The relationship between the lesion and the peripancreatic vessels was observed, the degree of invasion was evaluated, and related scores were measured. These results were compared with the results of intraoperative exploration and postoperative pathological results. The rate of peripancreatic vascular invasion, sensitivity and specificity of preoperative CEUS in evaluating the degree of peripancreatic vascular invasion, and sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, overall coincidence rate, and Youden index of CEUS in evaluating the resectability of pancreatic cancer were calculated. Results Preoperative CEUS showed that 42 vessels were invaded, while intraoperative exploration showed 41 vessels were invaded. A total of 17 patients were considered resectable by CEUS, while 15 patients were considered resectable by intraoperative exploration. In evaluating the resectability of pancreatic cancer, CEUS had a sensitivity of 93.3%, a specificity of 70.0%, an overall coincidence rate of 84.0%, a false positive rate of 30.0%, a false negative rate of 6.7%, a positive predictive value of 82.4%, a negative predictive value of 87.5%, and a Youden index of 0.633. Conclusion Compared with intraoperative exploration, CEUS has higher sensitivity and specificity in evaluating the degree of peripancreatic vascular invasion and higher sensitivity, specificity, and coincidence rate in evaluating the resectability of pancreatic cancer. CEUS can accurately evaluate the degree of peripancreatic vascular invasion and provides a new method for preoperative evaluation of the resectability of pancreatic cancer.

pancreatic neoplasms； pancreatectomy； contrast-enhanced ultrasound

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.027

2016-11-07；

2016-12-02。

刘站(1988-)，女，主要从事腹部超声诊断方面的研究。

唐少珊，电子信箱：tangss@sj-hospital.org。

R735.9

A

1001-5256(2017)01-0126-04