肺康复对慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者的疗效①

姚文飞，屠春林，付玉华，赵开顺，余艳芳，胡建荣

肺康复对慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者的疗效①

姚文飞1，屠春林2，付玉华2，赵开顺2，余艳芳2，胡建荣2

目的观察肺康复对慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者的安全性和临床疗效。方法2015年6月至2016年6月，72例住院COPD急性加重期患者随机分为实验组(n=36)和对照组(n=36)。两组均予抗感染、祛痰、平喘等治疗，并予健康宣教、排痰指导。实验组于入院第3天开始肺康复，直至出院。治疗前后，测量患者的握力、1分钟椅子坐立试验(STST)、住院时间、肺功能、COPD评估测试(CAT)、改良医学研究理事会(mMRC)呼吸困难评分。结果治疗后，实验组的握力(t=2.985,P＜0.01)、STST次数(t=2.024,P＜0.05)较对照组增加；CAT评分(t=3.222,P＜0.01)、mMRC评分(t=2.212,P＜0.05)较对照组下降；实验组的住院时间较对照组有缩短趋势，但无显著性差异(t=1.433,P＞0.05)；治疗前后，两组肺功能指标无显著性差异(Z＜1.031,P＞0.05)。结论COPD急性加重期给予康复锻炼，可提高患者肌力、运动能力，减轻症状。

慢性阻塞性肺疾病；肺功能；运动；呼吸困难；肺康复

[本文著录格式] 姚文飞，屠春林，付玉华，等.肺康复对慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者的疗效[J].中国康复理论与实践,2017,23(1):101-105.

CITED AS:Yao WF,Tu CL,Fu YH,et al.Effect of pulmonary rehabilitation on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):101-105.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗。COPD全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)提出将肺康复作为COPD的一线非药物治疗方法[1]。近年来，COPD稳定期的肺康复效果得到广泛认同，急性加重期能否进行肺康复，如何进行肺康复，引起国内外学者的广泛关注[2-4]。国内关于COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)住院期间肺康复鲜有报道[5-6]。本研究对急性加重期住院患者的肺康复进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月至2016年6月在嘉定区中心医院呼吸内科住院的患者76例，符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年修订版)中COPD的诊断标准[7]，病情处于急性加重期；改良医学研究理事会(modified Medical Research Council,mMRC)呼吸困难评分1～3分，平均(2.5±0.6)分。男性65例，女性11例；年龄53～80岁，平均(70.1±6.8)岁。电脑生成76个随机数字，写在纸条上，放入外观相同的密闭信封内；入组患者随机抽取信封，偶数为实验组，奇数为对照组。

排除标准：①严重的心、肝、肾功能不全，血液系统恶性疾病及其他系统恶性肿瘤；②有活动性肺结核；③智力障碍、聋哑、不合作或精神障碍等，不能正确描述自身疾病或完成相应呼吸问卷调查；④严重骨关节病变、肢体障碍、脑血管病；⑤肺性脑病。

对照组1例住院期间确诊肺结核，1例出现急性左心衰；实验组2例患者由于对康复治疗无兴趣中断康复。最终两组各36例患者完成实验。两组年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟患者占比、血氧饱和度(oxygen saturation,SPO2)均无显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

两组患者均根据指南给予抗感染、祛痰、平喘等对症治疗，并给予健康宣教和排痰指导。

在此基础上，实验组从入院第3天开始肺康复，直至出院，每天2次。肺康复包含康复操和弹力带操，均在医护人员督导下完成。每个动作均在呼气时用力，吸气时放松。若患者在康复前需要氧疗的，肺康复也在吸氧状态下实施。

1.2.1 康复操

根据日本长崎大学医学院肺康复项目改编而成，共8节，每节动作重复4次，共做2遍，约需10 min。①坐姿，深吸气；缓慢呼气，向左缓慢扭转颈部；向另一侧做相同动作。②坐姿，深吸气，双手放在肩膀上；边呼气边慢慢向前转动肩膀，使双肘向前画圆；吸气；边呼气边慢慢向后转动肩膀。③坐姿，双手交叉于头后方，吸气；呼气，旋转身体，使左肘尽量靠近右膝；向另一侧做相同动作。④坐姿，左手放于腹部，右手放于胸部，吸气；呼气，身体左倾；向另一侧做相同动作。⑤站立位，吸气；呼气，抬起脚跟，再慢慢放下。⑥站立位，伸展腰部，吸气；呼气，尽量屈膝。⑦站立位，双手握1 kg哑铃，吸气；边呼气边屈伸肘关节。⑧站立位，两手撑墙，距离为肩宽，吸气；边呼气边屈伸肘关节。

1.2.2 弹力带操

弹力带操共4节。采用美国赛乐牌弹力带，强度为黄色带，每节动作重复5次；当患者可轻松完成时，逐渐过渡到10次，共5 min。①坐位，深吸气，抓住固定在椅背上的弹力带；缓慢呼气，双臂平行外展然后内收，慢慢还原。②双脚分开站立与肩同宽，一只脚踩住弹力带，同侧手抓住弹力带的另一端；肘关节伸展，肩关节外展90°～100°。③弹力带套在双侧足上，一侧踝关节背屈，屈膝拉伸弹力带；双侧交替进行。④将弹力带捆在两腿膝关节以上部分，慢慢分开双腿，保持数秒，慢慢恢复原位。

1.2.3 终止锻炼的指标

患者在训练过程中均佩戴指夹血氧仪，如出现以下任一情况，终止训练，待患者症状改善后再进行：①心率大于靶心率，靶心率=(220-年龄-静息心率)× 50%+静息心率[8]；②SPO2＜85%。患者自感明显不适，则终止锻炼。

1.3 评价指标

治疗前后分别测量患者握力、1分钟椅子坐立试验(1-minute sit-to-stand test,STST)、肺功能、SPO2、生活质量和呼吸困难情况，记录住院时间。肺功能指标包括第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、 FEV1占 预 计 值 百 分 比(FEV1%)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、FVC占预计值百分比(FVC%)。生活质量采用COPD评估测试(COPD Assessment Test,CAT)进行评定，呼吸困难程度采用mMRC评分。其中握力和STST的测定方法如下。

1.3.1 握力

使用香山EH101电子握力计(广东香山衡器集团股份有限公司)。患者端坐位，双臂取舒适体位，优势手持握力计，快速达到握力峰值；握力计在测试过程中不接触衣物和身体其他部位。记录握力计显示的数据。共测3次，取平均值，每次测量间隔1 min。

1.3.2 STST

患者端坐于46 cm高的直背椅子上，双脚平放于地面，背部挺直，双臂交叉抱于胸前。听到“开始”指令后，患者从坐位完全站立，再坐下至臀部完全接触椅子时计作1个起坐动作。嘱患者尽可能快地重复上述动作。记录患者1 min内完成的次数。

1.4 统计学分析

使用SPSS 18.0统计软件进行处理。患者年龄、BMI、SPO2、握力、STST、CAT评分、mMRC评分、住院时间用(±s)表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。肺功能指标用中位数(四分位距)表示，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。性别、吸烟史等计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

康复过程中，3例患者出现SPO2下降，最低为82%；1例出现心动过速。经吸氧和休息后恢复至康复前状态。无严重不良事件发生。

2.1 握力和STST

两组治疗前，握力、STST均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组STST和实验组握力较治疗前显著增加(P＜0.001)；实验组握力、STST较对照组增加(P＜0.05)。见表2、表3。

表2 两组治疗前后握力比较(kg)

表3 两组治疗前后STST比较

2.2 CAT和mMRC评分

两组治疗前，CAT评分、mMRC评分均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组CAT评分、mMRC评分较治疗前明显降低(P＜0.01)；实验组CAT评分、mMRC评分低于对照组(P＜0.05)。见表4、表5。

表4 两组治疗前后CAT评分比较

表5 两组治疗前后mMRC评分比较

2.3 肺功能

两组治疗前，FEV1、FEV1%、FVC、FVC%均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组FEV1、FEV1%、FVC、FVC%与治疗前均无显著性差异(P＞0.05)；两组间也无显著性差异(P＞0.05)。见表6～表9。

表6 两组治疗前后FEV1比较(L)

表7 两组治疗前后FVC比较(L)

表8 两组治疗前后FEV1%比较

表9 两组治疗前后FVC%比较

2.4 住院时间

实验组住院时间(12.3±3.5)d，较对照组(13.4± 2.9)d略有缩短，但无显著性差异(t=1.433,P=0.156)。

3 讨论

AECOPD患者咳嗽、咯痰、气促症状加重，肺功能下降，活动能力减退，严重者需住院治疗。由于急性加重期的炎症反应、氧化应激、缺氧、糖皮质激素的应用等原因，导致COPD患者骨骼肌功能障碍。虽然医护人员鼓励患者住院期间活动，但由于气促症状加重，常使患者活动量下降，甚至不活动，这又进一步导致骨骼肌功能障碍。研究表明，住院3～8 d，COPD患者股四头肌力下降5%，出院3个月后才能部分恢复[9]。对AECOPD患者实施肺康复，有助于打破恶性循环，使患者早日恢复至稳定期状态。

本研究以床边康复操和弹力带操为主，属低强度运动，具有对周围环境要求低、可操作性强、易耐受等优点。康复锻炼均在医护人员督导下完成，未发生严重不良反应，仅3例患者出现SPO2下降，1例患者出现心律失常，经吸氧和休息后恢复至康复前状态。表明这一康复方案安全可行。康复操前4节为柔韧性训练，可提高关节灵活性，增加动作协调性，减少伤害事故发生；后4节与弹力带操为四肢抗阻训练，以提高肌力为主。四肢肌力的提高可改善患者气促症状，提高生活质量。近年来，有学者对GOLD 4级的AECOPD患者采用无创通气辅助下肺康复和神经肌肉电刺激等锻炼形式，均取得良好效果[10-11]。

肺康复效果多从患者的肌力、生活质量和运动能力等方面进行评价。肌力评估是肺康复效果评估的重要组成部分。常采用等速运动测定仪测量，但其价格昂贵，限制了临床应用。握力是个体在抓握物体时所用的力量，上肢的功能性动作均与握力有关，因此握力可用来评估上肢肌力[12]。STST主要反映基本的日常活动(坐-站-坐)情况，最初用来评估皮肌炎患者下肢肌力[13]，目前也用来评估老年人和COPD患者的下肢肌力[14-15]。STST根据限定测试时间和限定动作次数而分为两类，前者记录30 s或1 min内完成规定动作的次数，后者记录完成5次或10次规定动作所花费的时间[16-18]。与等速运动测定仪相比，握力和STST测量具有对设备要求低、操作简便等优点。

COPD患者生活质量评估多采用CAT评分和圣乔治呼吸调查问卷等。6分钟步行距离(6-minute walk distance,6MWD)是评估患者运动能力的重要指标，常用于测量中重度心脏或肺部疾病对医疗干预的反应。但由于COPD急性加重期患者咳嗽、咯痰、气促症状加重，骨骼肌功能障碍，常难以耐受步行6 min。Meriem等[19]的研究表明，STST与6MWD具有显著相关性(r=0.47)，因而也可用来评估患者的运动能力。与6MWT相比，STST具有对环境要求低、易耐受、耗时短等优点。与30 s-STST相比，1 min-STST可能更准确反映患者下肢肌力。目前国内关于握力和STST作为评估COPD患者肌力和运动能力的指标罕见报道。

本研究显示，实验组治疗后握力和STST均增加，且均优于对照组。肺康复中含有肌力训练，在医护人员监督下，患者依从性较高，通过规律的上下肢抗阻训练，肌力增加。抗阻训练减少肌肉抑制素的表达，从而提高肌肉质量，增加肌力[20]。患者气促症状的改善也可导致STST次数的增加。Gabriel等[21]的研究表明，肌力的提高还与神经适应性有关。

康复治疗后，实验组症状改善，生活质量提高。住院期间规范化药物治疗能改善患者症状。腹式呼吸与缩唇呼气可改善患者肺内气体交换，降低呼吸频率，增加潮气量，使患者的气促症状改善。每天督导训练，提高患者肌力和运动能力，使患者以更加积极的态度参与治疗和生活，提高生活质量。

本研究中，实验组的住院时间较对照组缩短，虽然无统计学意义，但仍有实际意义。无统计学意义的原因可能为样本量较小。

肺功能是诊断和评估COPD严重程度的重要指标。目前关于肺康复的多项随机对照研究均表明，康复前后患者肺功能均无显著性改变[20,22]。与本研究结果一致。可能与干预时间短、气道阻力不可逆等因素有关。

综上所述，对AECOPD住院患者实施以呼吸操和弹力带操为主的康复训练，安全有效，可显著提高患者肌力、运动能力和生活质量。由于本研究样本量较少，疗程较短，结论具有一定局限性。今后我们将扩大样本量，为患者设定院外康复方案，并与院内康复形成序贯，进一步探讨COPD急性加重期实施康复的安全性和有效性。

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Effect of Pulmonary Rehabilitation onAcute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YAO Wen-fei1,TU Chun-lin2,FU Yu-hua2,ZHAO Kai-shun2,YU Yan-fang2,HU Jian-rong2
1.Weifang Medical University,Weifang,Shandong 261000,China;2.Department of Respiratory,Shanghai Jiading District Central Hospital,Shanghai 201800,China

TU Chun-lin.E-mail:tuchunlin@outlook.com

ObjectiveTo investigate the availability and safety of pulmonary rehabilitation for hospitalized patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsSeventy-two hospitalized patients with acute exacerbation of COPD were randomly included into test group(n=36)and control group(n=36)from June,2015 to June,2016.All the patients accepted management of anti-infection,phlegm elimination,antiasthma,etc.,as well as the guidance of expectoration and health education;while the test group accepted pulmonary rehabilitation from the third day of admission to discharge.Their strength of hand grip,1-minute sit-to-stand test(STST), the days of hospitalization,lung function parameters,modified Medical Research Council(mMRC)scores and COPD Assessment Test (CAT)scores were measured before and after treatment.ResultsCompared with the control group,the strength of hand grip(t=2.985,P＜0.01)and number of STST(t=2.024,P＜0.05)increased,while the scores of CAT(t=3.222,P＜0.01)and mMRC(t=2.212,P＜0.05)decreased in the test group.The hospital stay seemed to be shorter in the test group than in the control group,but there was no significant difference(t=1.433,P＞0.05).There was no significant difference in lung function after treatment in both groups(Z＜1.031,P＞0.05).Conclusion Pulmonary rehabilitation is effective on hospitalized patients with acute exacerbation of COPD in muscle strength,capability of activities,and relieve the symptoms.

chronic obstructive pulmonary disease;lung function;activity;dyspnea;pulmonary rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.024

R562.2

A

1006-9771(2017)01-0101-05

2016-09-11

2016-10-18)

上海市嘉定区医学重点专科建设项目(No.JDYXZDZK-4)。

1.潍坊医学院，山东潍坊市261000；2.上海市嘉定区中心医院，上海市201800。作者简介：姚文飞(1990-)，男，汉族，河南汝阳县人，硕士研究生，主要研究方向：慢性阻塞性肺疾病的肺康复。通讯作者：屠春林，男，硕士，教授，主任医师。E-mail:tuchunlin@outlook. com。