内窥镜下房角切开治疗婴幼儿型青光眼1例

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内窥镜下房角切开治疗婴幼儿型青光眼1例

解彦茜1林 豪1王玉宏2梁远波1*

(1.温州医科大学附属眼视光医院青光眼专科, 浙江温州 325000; 2.厦门眼科中心青光眼专科, 福建厦门 361000)

先天性青光眼是最主要的儿童致盲性眼病之一，极少数患儿可自行缓解，但绝大部分患儿一旦患病，如不能得到及时有效的治疗，最终可致盲[1]。目前先天性青光眼的治疗方法仍然以手术为主。最早的手术方式是在20世纪40年代开展的房角切开术，此后，又分别发展了小梁切开术、小梁切除术及青光眼房水引流装置植入术等[2-3]，对先天性青光眼的治疗取得了一定的成效。目前，先天性青光眼的治疗主要采用外路小梁切开术或房角镜下房角切开术[1],然而外路小梁切开术有时不易或无法找到Schlemm管，且当病人角膜混浊时房角镜下房角结构模糊不清,此时,行房角镜下房角切开术或外路小粱切开术常难以操作。对婴幼儿行小梁切除术时，因滤过通道易于瘢痕化,使得手术成功率相对较低。 以上各种情况给临床治疗带来困扰。显微内窥镜作为一种直观的微创导视工具，能够在屈光介质混浊时通过导光纤维看清房角结构,由于去掉了角膜、房水等屈光介质，内窥镜下所见房角结构较房角镜下更加清晰。目前，国内关于内窥镜下房角切开术的相关报道较少，国外相关报道[4-6]显示该手术方式安全有效，但成功率不高，这可能与病人复杂的个体状况及术者手术技巧等有关。在此，本研究报道1例先天性青光眼病人，对其一只眼睛行内窥镜下房角切开术，对侧眼行小梁切开+小梁切除术，并对手术过程、效果等进行总结分析，以期能够促进内窥镜下先天性青光眼的治疗。

1 临床资料

男性，6个月，足月顺产，出生时有羊水呛入病史，因“发现双眼畏光流泪5个月”于温州医科大学附属眼视光医院青光眼专科就诊；专科检查：眼压：右眼34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼 41 mmHg；双眼视力检查不配合；结膜无充血，角膜轻度水肿，前房深，瞳孔圆，直径约3 mm，对光放射存，晶体透明，玻璃体及眼底检查不配合。

因患儿家属拒绝手术，故药物治疗。用药方法为苏为坦滴眼液双眼每晚1次，派利明滴眼液双眼每日2次；7天后复诊，眼压：右眼 34 mmHg,左眼 42 mmHg；眼压较治疗前无明显改善，故收住入院拟行手术治疗。辅助检查：眼科B超：双眼视盘回声异常，中央有低回声区；A超生物测量：晶体厚度右眼：3.60 mm，左眼:3.62 mm；眼轴：右眼：23.07 mm，左眼：22.71 mm。心脏彩超：卵圆孔未闭。

遂于2015年6月4日，在全身麻醉下，行“右眼小梁切开并小梁切除术，左眼内窥镜下房角切开术”；全麻成功后测量角膜直径，右眼：12.5 mm；左眼12.5 mm；眼底：双眼视盘界清，色红，C/D:右眼0.6；左眼0.5，视网膜平伏。

右眼行小梁切开联合小梁切除术，手术步骤如下：5-0丝线牵拉术眼上直肌,以角膜缘为基底行11∶00-12∶00-1∶00结膜瓣,做约1/2巩膜厚度3.0×4.0 mm巩膜瓣，剥离至透明角膜前约0.5～1.0 mm，0.25 g/L丝裂霉素结膜瓣下放置4 min，大量0.9%(质量分数)氯化钠注射液冲洗。在巩膜床角膜缘交接处做放射状切开，逐层深入，直至见到房水流出；前房穿刺并注入粘弹剂，分别从切口Schlemm管断端伸入小梁，平行虹膜面切开Schlemm管内壁和部分小梁组织。然后切除小梁组织约1.5mm×2.0 mm，行虹膜周边切除，切除约1.0 mm×1.5 mm。10-0线缝合巩膜瓣2针,8-0可吸收缝线缝合关闭结膜瓣，前房注水冲洗黏弹剂,成形可，眼压可。

左眼行内窥镜下房角切开术，于10：00点行角膜穿刺口，12:00点做角膜1.5 mm(长)×2.0 mm(隧道长度)的透明角膜隧道，卡巴胆碱缩瞳，2:00点侧切口注入黏弹剂维持前房，内窥镜自角膜缘隧道进入前房观察房角，房角切开刀分别从两侧穿刺口进入，确认小梁网，轻轻刺入，切开4点到8点房角，术中可见房角少量出血(图1)。

图1 内窥镜下房角结构

术后1 d双眼依然畏光流泪，但均较前好转，专科检查：右眼结膜充血，上方滤过泡微隆起，左眼结膜轻度充血，双眼角膜清，前房深，房水闪辉(+)，瞳孔圆直径约2.0 mm，晶体透明，玻璃体及眼底检查患儿不配合。患儿在随访过程中双眼无畏光、流泪等不适及合并症发生，术后眼压转归见表1。

2 讨论

本研究通过对1例先天性青光眼患儿双眼分别

表1 术后眼压(Tono-Pen眼压计)

△1 mmHg=0.133 kPa.

行内窥镜下房角切开与小梁切开联合小梁切除术，通过对比两者手术方式及术后效果可见，内窥镜下小梁切除术相较于小梁切开联合切除术，术中前房稳定，操作相对简便，术后反应轻，术后降压效果显著，表明内窥镜下房角切开是一种安全有效的治疗先天性青光眼的手术方式。青光眼手术治疗的目的在于，通过降低手术创伤、减少术中出血等合并症，来实现最大程度且长期有效控制术眼眼压，从而达到有效保护视功能的目的。房角切开术是最早应用于先天性青光眼治疗的手术方式，但是由于受限于屈光介质浑浊、术中创伤等因素，后期应用较少。

内镜技术的问世在医学史上具有划时代的意义。内镜可以通过狭小的孔隙，观察到组织内在结构，在直视下准确抵达病变位置进行精确操作，有效避免对周围组织不必要的损伤。眼部内镜技术可帮助术者在角膜水肿混浊的情况下进行房角切开术，即内窥镜下前房角切开术[4]。内窥镜也被应用于闭角型青光眼病人的白内障超声乳化吸除合并房角分离手术中[5]。内窥镜下房角切开的相关研究最早见于1968年，之后于1993年该方法应用于相关动物实验[4]，国外自1997年开始有病例报道[6]，在这个病例报道中，术者切开了约4个终点位的连续范围，术后能够良好的控制眼压及视神经损害的进展；Joos等[7]在2001年病例报道中报道了19个月大的女性幼儿，术中切开了约130°的房角结构，术后眼压控制不佳，但角膜较前浑浊减轻，能够在房角镜下看清房角结构。2001年 Bayraktar等[8]报道了7例12只眼行内窥镜下房角切开的病人，结果表明该术式不受角膜透明度的影响，手术成功率较非内窥镜下成功率稍有提高，但术后合并症相对增多。2010年Kulkarni等[9]对8个有晶状体眼先天性青光眼患儿的14只眼进行内镜下房角切开手术，手术在强力缩瞳下进行以防止对于晶状体的损伤，术后成功率为42.9%(6/14)，14只眼中3只合并先天性无虹膜的术眼发生晶状体混浊，本研究认为这项新技术对于先天性青光眼的眼压控制具有潜在的发展可能，但其安全性及疗效仍待进一步的研究。Jacobi等[10]进行了眼内窥镜引导下的前房角刮除术，8例开角型青光眼伴有角膜混浊的病人(8眼)接受了眼内窥镜下前房角刮除术，术后结果显示：平均眼压由(34.5±6.1)mmHg降至(18.5±3.0)mmHg，差异有统计学意义，且无严重的合并症发生。Jacobi等[11]在另一篇文章中提到：术中轻度前房积血是上巩膜静脉血液返流入前房所致，也是刮匙准确切至Schlemm管的特征，积血在2～3d内即可吸收。本例中，左眼经内窥镜下小梁切除术中亦可见少量前房积血，表明经内窥镜下手术能够准确切至Schlemm管。经内窥镜下小梁切除术术中严重的合并症包括前房严重积血，角膜后弹力层的撕脱和角膜内皮的损伤等。在本例报道中，术中应用黏弹剂维持前房，此外也能起到减少前房积血的作用，术中卡巴胆碱缩瞳，避免操作过程中损害晶体。术后内窥镜下房角切开眼较对侧眼术后反应轻，效果相似。综合以上结果可见，内窥镜下房角切开术治疗开角型青光眼疗效明显，不受结膜瘢痕化的影响，合并症较少，虽然部分病人术后眼压控制不理想，这可能与手术病人的选择与术中的操作技巧等有关，但该手术仍可作为一种可选择性抗青光眼手术。

综合既往的相关报道[12-14]及本研究，笔者认为内窥镜下的手术方式的优点有：①无须透过角膜、房水等屈光介质，对于角膜混浊的病人可行该手术方式，扩大可房角切开的适应证；②术后不依赖滤过泡。这对术后的维护，随访和成功具有重要的意义；③放大倍数更大，相对来说更精准，相对微创。缺点是：①操作时需通过显示器观察房角，无立体感，需要一定的经验；②如瞳孔较大，损伤晶状体的可能性也较大，需要术前缩小瞳孔；③术中可能会出现前房积血，影响进一步的操作及术后早期眼压。

本病例是国内首次报道内窥镜下房角切开术的病例报告，本例病人术后18个月眼压控制良好，无并发症，但还需要更多的病例观察和更长时间的随访追踪，了解其远期疗效。

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编辑 慕 萌

浙江省医药卫生优秀青年科技人才专项基金计划(2007A143)。 This study was supported by the Specialized Fund for Outstanding Young Scientific Talents in Medicine and Health of Zhejiang Province. (2007A143)

时间：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.036.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.007]

2016-11-28)

*Corresponding author， E-mail：yuanboliang@126.com