中年稳压胶囊对高血压胰岛素抵抗患者血压及心肌重构的干预

吕大沩+许滔+耿一皓+颜义君

【中图分类号】R44.02 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）01-0-01

我国2005年的流行病学调查中显示中年人（40—59周岁）高血压病患病率接近30%。据统计，约58%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗（IR）。近年来的研究普遍认为，IR是发生2型糖尿病（T2DM）和EH的共同生理病理基础，但是对于IR是如何导致血压升高的，医学界尚未得到公认的解释。大多数认为，IR是可引起继发性高胰岛素血症的，胰岛素可影响去甲肾上腺素（NE）合成，胰岛素水平的上升，可使血液中的NE水平相继升高，NE可直接作用于血管及心脏，并通过胰岛素样生长因子-1（IGF-1）刺激血管平滑肌细胞增殖，致使血管壁增厚，血管阻力增加，从而引起血压升高[1]。 长期高血压可导致心肌肥厚，而心肌肥厚是独立影响心血管疾病发生率及死亡率的重要因素之一。本课题通过高血压胰岛素抵抗患者服用6个月中年稳压胶囊协同卡托普利及非诺贝特与单纯服用西药做对比，做出科学地判断，评价中年稳压胶囊对血压、心肌重构所起到的干预作用，进一步去探索及证明中年稳压胶囊的有效性、合理性、可行性、安全性。

1.一般资料

1.1 研究对象的选择

该课题研究对象均来自贵阳中医学院第二附属医院门诊及住院部，选取20例健康中年人作为正常对照组，选取60例符合高血压胰岛素抵抗诊断标准的中年患者，随机分为卡托普利组、卡托普利+非诺贝特组、卡托普利+非诺贝特+中年稳压胶囊组，每组各20例，共治疗6月。

1.2 诊断标准

1.2.1 高血压病诊断标准

诊断标准参照《中国高血压病防治指南》（2010年修订版）[2]。

1.2.2 胰岛素抵抗指数（IRI）测定及诊断标准

受试者禁食12h后于次晨7～8时于肘前静脉一次采静脉血10 m L，测空腹血糖（FPG）、空腹血清胰岛素（FINS）。所有标本需迅速离心保存在-80℃冰箱。并根据HOMA公式计算：IRI=FPG×FINS/22.5，正常个体平均值为2.1～2.7，当IRI≥2.8时可诊断为胰岛素抵抗。

1.2.3 高血压左心室肥厚的诊断标准

采用美国超声心动图学会推荐量方法。

1.2.4 中醫诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》中有关肝阳上亢、肝火亢盛、肝肾阴虚等EH中医证型诊断标准。

1.3 纳入标准

健康对照组20例，详细询问病史与实验室检查均正常，年龄规定在40—59周岁。符合EH1、2级的诊断（因其中一组治疗组只采用一种降压药，为防止研究对象血压过高单用一种降压药效果不佳，所以选择研究对象收缩压一般不超过170mmHg，舒张压不超过110mmHg），同时要求伴有胰岛素抵抗。年龄规定在40—59周岁，知晓知情同意书且自愿签字配合者纳入本试验。

1.4 排除标准

排除继发性高血压、糖尿病或空腹血糖受损或糖耐量减退、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、风心病及冠心病。

2.方法

中年稳压胶囊为贵阳中医学院第二附属医院药剂科加工完成自制药，0.5g/粒，每日3次，每次3粒。中年稳压胶囊的药物组成为（南沙参、麦冬、天冬、石斛、黄芩、茵陈、枳实、黄芪、熟地、生地、天麻、制首乌、钩藤、桑叶、菊花、生石决明、珍珠母等，共计43味药）。卡托普利片（由华中药业股份有限公司生产，规格为100片/盒，国药准字H42020384），每日2次，每次1粒；非洛贝特胶囊（由广东先强药业有限公司生产，规格为12粒/盒，国药准字H44021454），每日1次，每次1粒。晨起8：00时服用。每组患者均治疗6月。

3.观察指标

观察治疗前后患者血压、舒张末期室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室舒张末期内径（LVIDd）、左室质量（LVM）、左室质量质数（LVMI）、相对室壁厚（RWT）。同时嘱患者门诊定期复查血常规、肝肾功以评估中年稳压胶囊的安全性，如有异常需上报进行处理。

4.统计学处理

统计分析采用SPSS 16.0统计软件，计量资料用 表示，两两比较，若服从正态分布则采用t检验，若不服从正态分布则采用非参数检验；多组间均数采用方差分析，P为双侧检验，P<0.05表示具有统计学意义。

5.研究结果

健康对照组6个月前后及三个治疗组在治疗前，收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、IVST、PWT、LVIDd、LVM、LVMI、RWT结果进行统计学分析，无显著差异（P>0.05）。各个治疗组治疗前后所有指标与健康对照组前后6个月比较，均有统计学差异（P<0.05）。

备注：为方便接下来研究结果的书写简便，将三个治疗组“卡托普利组”用字母 “K组”替代，“卡托普利+非诺贝特组”用字母“K+F组”替代，“卡托普利+非诺贝特+中年稳压胶囊组”用字母“K+F+Z组”替代。

5.1 治疗前后收缩压、舒张压结果比较

组间比较：治疗后K组与K+F组的SBP比较则无明显差异（P>0.05）；K+F+Z组与K组、K+F组的SBP均有差异（P<0.05）；K组、K+F组、K+F+Z组DBP相比较则无明显差异（P>0.05）。根据统计表中的结果显示治疗组中各指标，K+F+Z组优于K+F组优于K组。

组内比较：与治疗前各治疗组SBP相比较，治疗后各治疗组各指标下降，差异有统计学意义（P<0.05）。DBP相比较则无明显差异（P>0.05）。

各治疗组组间比较，P>0.05；各治疗组组内比较，P<0.05。

5.2 治疗前后舒张末期室间隔厚度、左室后壁厚度、左室舒张末期内径结果比较

组间比较：治疗后K组、K+F组、K+F+Z组中的IVST、PWT、LVIDd相比较无明显差异（P>0.05），但统计表中结果亦显示治疗组中各指标下降。

组内比较：与治疗前各治疗组各指标相比较，无明显差异（P>0.05），但治疗后各治疗组各指标下降。

各治疗组组间比较，P>0.05；各治疗组组内比较，P>0.05。

5.3 治疗前后左室质量、左室质量质数、相对室壁厚度结果比较

组间比较：治疗后K组、K+F组、K+F+Z组中的RWT无明显差异（P>0.05），K+F组与K+F+Z组LVW、LVMI相比较无明显差异（P>0.05），K+F组和K+F+Z组分别与K组比较均有差异（P<0.05）。统计结果亦显示治疗组中各指标，K+F+Z组优于K+F组，K+F组优于K组。

组内比较：与治疗前各治疗组各指标相比较，K组、K+F组、K+F+Z组中的LVW、LVMI均有差异（P<0.05），治疗后各治疗组各指标下降。

各治疗组组间比较，P>0.05；与K组治疗组组间比较， P<0.05；各治疗组组内比较，P<0.05。

5.4 治疗后降压疗效

经卡方检验，P<0.05，有统计学差异，卡托普利+非诺贝特+中年稳压胶囊有效率100%，优于卡托普利+非诺贝特，卡托普利+非诺贝特优于卡托普利。

6.讨论

6.1 现代医学对高血压胰岛素抵抗患者相关理论探讨

Welborn[3]最早发现高血压患者存在对IR。据统计，约58%的原发性高血压患者存在不同程度的IR。当同时患有糖尿病、血脂异常等代谢综合征时，IR发生率上升至95.2%。因此，IR作为EH的重要特征，是心血管疾病的独立危险因素[4]。IR可引起继发性高胰岛素血症。胰岛素可影响去甲肾上腺素（NE）合成，胰岛素水平的上升，可使血液中的NE水平相继升高，NE可直接作用于血管及心脏，并通过胰岛素样生长因子-1（IGF-1）刺激血管平滑肌细胞增殖，致使血管壁增厚，血管阻力增加，从而引起血压升高。长期高血压可导致心肌肥厚，而心肌肥厚是独立影响心血管疾病发生率及死亡率的重要因素之一 [5]。近年来的研究认为，在左室肥厚的发生发展过程中，除血液动力学负荷过重起重要作用外，还受神经内分泌因素影响，因此IR与LVH有关[6-7]。心肌肥厚往往伴随能量代谢的改变，导致脂肪酸氧化能力下降，并使葡萄糖代谢发生转移，与胚胎期的能量代谢形式相似[8]。

6.2 中医学对高血压病胰岛素抵抗的认识

胰岛素抵抗在中医学中无此病证，它是现代医学的病理概念。因为胰岛素抵抗是高血压、冠心病、糖尿病等多种疾病的发病基础，其临床表现也多与这类病证相关，因此多归属于中医学中的“消渴”“肥满”“眩晕”“头痛”等范畴。一些前期研究已证实高血压胰岛素抵抗病机特点之一是在肝肾阴虚基础上所表现出的肝阳（火）亢盛[9-10]。叶天士在《临证指南医案》中有说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。意思就是长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，火热耗伤津液，以致燥热内生[11]。现代医家李道本[12]等认为，IR发生发展的始动因素是肝郁，而后导致肝郁化火，气伤津亏、瘀血内生产生的消渴各症。周则为认为肝气郁结、肝经实热、热血瘀滞也有可能是IR的另一因素。王智明认为“如肝失疏泄，脏气失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡，消渴由生”。故王智明提倡清热泻肝治法，根据他的研究发现清热泻肝法对IR有改善。现代研究证实肝火亢盛证、阴虚阳亢证与外周交感功能亢进，代谢旺盛有关，高血压病胰岛素抵亢患者多有交感神经活性增高，这些观点与中医病因病机理论相吻合。因此高血压IR患者以清肝泻火为原则治疗在一定程度上反映了高血压病胰岛素抵亢的病理本质与发展规律。中医治疗在多阶段、多环节、多靶点发挥综合作用。

6.3 西药降压机制作用特点的探讨及中年稳压胶囊的比较

高血压的发病机制概括有五方面：神经机制、肾脏机制、激素机制、血管机制、胰岛素抵抗。针对高血压主要有五种降压药：利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。利尿剂通过排钠，减轻细胞外容量，降低外周血管阻力，起到降压作用；β受体拮抗剂通过抑制中枢和周围和周围肾素—血管紧张素—醛固酮系统，抑制心肌收缩力和减慢心率，起到降压作用；钙通道阻滞剂通过阻滞电压依赖L型钙通道减少细胞外Ca2+进入血管平滑肌细胞内，减轻兴奋—收縮偶联，降低血管的收缩反应，从而起到降压的效果；血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制微循环和组织血管紧张素，使血管紧张素Ⅱ生成减少，抑制激肽酶，减少缓激肽降解，降低血压；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，通过阻滞组织ATⅡ受体亚型AT1，进一步阻断ATⅡ的血管收缩和水钠潴留，起到降压作用。

由此可见，每种西药降压是有靶点的针对性治疗，而中年稳压胶囊是在治肝的基础上综合用药，药物组成中车前子就有利尿，抑制血管紧张素转换酶活性的作用，钩藤中的钩藤碱通过阻滞钙离子通道而引起血管扩张，达到降压效果，川芎降低血管阻力，改善微循环，达到降压。说明中年稳压胶囊是多靶点治疗，发挥综合作用，但其实在西药降压方案中也有联合治疗法，如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂等，其中ACEI类药物有抑制心室肌重塑的作用，对于血压高合并心室肥厚的患者，可以使用ACEI/ARB+CCB这种联合治疗，既控制血压又抑制心室肌重构，与中年稳压胶囊治疗多靶点治疗又有着相似之处。

参考文献

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