咪达唑仑与右美托咪定在腰硬联合麻醉下经皮肾镜碎石术中的麻醉效果比较

许晶+刘广涛+李海泉

【中图分类号】615 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）01-0-01

随着微创技术的不断发展，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）在肾结石患者治疗中的应用范围越来越广泛，但对于复杂的泌尿系上段结石来说，手术时间延长，病人的烦躁不安等各种不利因素，阻碍手术的顺利进行，特别是经皮肾镜碎石术，麻醉方式多采用椎管内麻醉，手术体位又常常是俯卧位，这就更加降低患者的舒适性和耐受性。而右美托咪定（dexme-detomidine，Dex）是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等效应及对患者自主呼吸影响轻且易被唤醒等优点。本研究用咪达唑仑联合右美托咪定作为腰硬联合麻醉下经皮肾镜碎石取石术的辅助镇静用药，取得了良好的临床效果，保证了手术的顺利进行。

1.资料与方法

1.1 一般资料。选择择期行经皮肾镜碎石取石术的患者132例，年龄18～60岁，体重45～75kg，性别不限，ASAⅠ～Ⅲ级，无精神病史，无心脑血管疾病，无重要脏器功能障碍，随机分为4组， 每组 33例，N组患者麻醉成功，俯卧位后静脉给予咪达唑仑0.04mg∕kg，之后给予生理盐水持续泵注；D组患者俯卧位后给予右美托咪定负荷剂量0.5μg/kg（给药时间为15min），之后给予0.5μg/（kg·h）持续泵注；M+D组患者俯卧位后给予咪达唑仑0.04mg/kg，之后给予右美托咪定0.5μg/（kg·h）持续泵注。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

四组患者术前均常规禁食水，未用术前药，入室后常规建立静脉通路，迈瑞无创血流动力学监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和呼吸频率，四组患者均采用两点穿刺法，侧卧位后于T10/11间隙行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管3cm，然后在L3/4间隙行腰椎穿刺，见脑脊液流出后，注入0.6%盐酸罗哌卡因1.8～2.0ml，调节平面为T6。先于截石位下尿道逆行输尿管外支架插管，改患者体位为俯卧位，继续手术。 如果麻醉平面低于T8，则硬膜外给于2%利多卡因和0.75%罗哌卡因的1：1合剂；如果血压低于基础血压的25%，则给予麻黄素10mg；若HR低于50次∕min，则给予阿托品0.25mg；若患者术中出现轻度的体位不能耐受，言语给予安慰和鼓励，若出现重度的体位不能耐受则改为全麻插管。

1.3 观察指标

观察麻醉前（T0），麻醉后15min（T1），俯卧位后（T2），俯卧位后1h（T3），俯卧位后2h（T4）的MAP、HR、SpO2和Ramsay，插管例数，不良事件发生率。Ramsay评分：1分，烦躁不安；2分，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷，但声音含糊；4分，睡眠状态可唤醒；5分，对呼叫反应迟饨；6分，深睡或麻醉状态，呼唤无反应；有插管者Ramsay评分为1分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料组内比较用重复测量资料的方差分析，组间比较采用单因素方差分析。

2.结果

2.1 一般情况

四组患者的性别、年龄、体重、手术时间、术中输液量差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 各个监测值的变化

4组患者术中的MAP均较术前明显降低（P<0.05），但4组间差异无统计学意义（P>0.05）。N组和M组术中的HR与术前无明显变化（P>0.05），D组和M+D组的HR在T3、T4时较术前明显下降（P<0.05），但D组下降更加明显（P<0.05）。4组组患者术中的 SpO2较术前均无明显下降，4间差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

2.3 术毕时患者情况比较

术毕时N组和M组的Ramsay评分及对体位的耐受性明显较D组和M+D组差（P<0.05，P<0.01），气管插管率也明显高于D组和M+D组（P<0.05，P<0.01），D组和M+D组阿托品的使用率明显高于其他两组，但D组阿托品的使用率更高（P<0.05，P<0.01）。4组间呼吸抑制及术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

3.讨论

经皮肾镜碎石取石术是一种新的、有效的腔镜手术，具有创伤小、出血少、取石速度快、结石取净率高、手术时间短、术后恢复快等优点，越来越多地被用于输尿管结石、肾结石的患者。国内该手术主要采用椎管内麻醉[2]，麻醉多采用椎管内麻醉两点穿刺法。手术时先在截石位下经膀胱镜插入输尿管导管，而后在俯卧位下经皮肾镜穿刺后使用灌洗液不断冲洗以维持术野的清晰，冲洗出击碎的结石。术中两次改变体位，且长时间清醒状态下保持特殊体位患者难以坚持，出现烦躁不安、体动而影响操作等缺点。因此经皮肾镜碎石术需要完善的镇 痛镇静效果。

Dex是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，同时具有一定的镇痛、利尿作用，对呼吸无明显抑制[3]。由于Dex可产生稳定的镇静和觉醒作用，对呼吸几乎没有影响，因此常用于非气管插管患者和高风险患者的镇静、镇痛和催眠[4]。但由于Dex大剂量快速使用负荷剂可导致严重的心动过缓[5]，故本研究中一组患者采用咪达唑仑静脉注射结合Dex维持量持续泵注的方法。

本研究表明在长达3h的PCNL俯卧位于术中，在4组患者一般情况无明显差异的情况下，N组和M组患者在术毕时的镇静评分、体位的耐受性上均明显比D组和M+D组差，术毕时的插管比例也明显高于D组和M+D组，说明单独应用Dex或咪达唑仑结合Dex均可明显增加患者对俯卧位的耐受性。4组患者间MAP及SpO2差异无统计学意义，说明单独应用Dex或咪达唑仑结合Dex对患者生命体征干扰小，应用于此类俯卧位手术时均较安全。在俯卧位的PCNL中，单独应用Dex镇静，国内学者李春艳[6]等也做过相应的研究，结果也与本研究的D组结果类，安全地用于俯卧位时PCNL的镇静，但确实也有明显的HR减慢作用，应该引起重视。在本研究中，我们也观察到M+D组（咪达唑仑代替Dex的负荷量）与D组（Dex先用负荷量，再用维持量）相比，M+D组的HR较D组下降得较轻，需要应用阿托品的患者比例也明显减少，显然这对俯卧位时本已受压的心肺功能是有利的，说明咪达唑仑结合Dex的镇静方式优于单独应用Dex的镇静方式。

综上所述，咪达唑仑结合Dex持续泵注的镇静方式能够明显增加患者在PCNL时俯卧位的耐受性，同时对生命体征干扰最小，是此类于术时安全有效的镇静方式。

参考文献

[1] CAROLLO D S，NOSSAMAN B D，RAMADHYANI U.Dexmedetomidine： a review of c1inica1 app1ications[J].Curr Opin Anaesthesio1，2008，21（4）：457-461.

[2] 庄心良，曾因明，陈伯奎.现代麻醉学[M].3 版.北京： 人民卫生出版社，2008.

[3] 廖明锋，王鹏.右旋美托咪定在围于术期的应用进展[J] .医药导报，2011，30（10）：1324-1327.

[4] SHUKRY M，MILLER J A.Update on dexmedetomidine： use in nonintubated patients requiring sedation for surgica1 procedures[J].Ther C1in Risk Manag，2010，6：111-121.

[5] 中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见（2013）[J].中华麻醉学杂志，2013，33（10）：1165-1167.

[6] 李春艳，梅英杰，黄坚，等.右美托咪定辅助腰硬联合麻醉在经 皮肾镜碎石术中的应用[J].中国现代藥物应用，2014，8（6）：109-110.